PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA

Fecha de evaluación: / /
Apellido y Nombre:
DNI: Fecha de Nacimiento:
Edad:
Derivado por:
Diagnóstico médico:

1
Medicación actual:

Estudios diagnósticos previos:

Tratamiento fonoaudiológico previo: SI / NO

2
 EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA
STATUS MENTAL- LENGUAJE
Vigil Sí No
Atento Sí No
Órdenes simples Sí No
Órdenes complejas Sí No
Producción oral Presente Normal
Ausente Alterada
Afasia Sí No

3
Disartria Sí No

POSTURA
Control de tronco Sí No
Control cabeza-cuello Sí No
Adaptaciones Sí No
Observaciones

RESPIRACIÓN
4
Modo Nasal Bucal Mixto
Tipo Costoabdominal Toráxico sup. Clavicular asc.
Apnea voluntaria Sí No
Flujo espiratorio Valor 1: Valor 2: Valor 3:
máximo
Traqueostomía Sí No Previa
Tipo TQT Balón Sí No Catéter subglótico V. Fonatoria
ARM Sí No

ALIMENTACIÓN ACTUAL

5
Parenteral Total Parcial
Enteral Total SNG Parcial
Enteral Total Gastrostomía Parcial
Oral Total Parcial

DENTICIÓN
Total Parcial Edéntulo Prótesis

GLÁNDULAS SALIVALES
6
Normal Babeo Sialorrea Xerostomía

MANDÍBULA
En reposo Cerrada Abierta Lateraliza a:

Movimiento Normal Alterado Ausente

Elevación
Descenso
Protrusión
7
Lateralización

MÚSCULOS FACIALES – Movimientos orolinguofaciales (praxias OLF).

Movimiento Normal Alterado Ausente
Elevar cejas
Descender cejas
Cerrar ojos
Arrugar nariz
Estrechar nariz

8
Dilatar nariz
Inflar mejillas
Contraer mejillas
Elevar y retraer ángulo boca
Elevar labio superior
Protruir labios
Lateralizar labios D/I
Depresión ángulo boca
Depresión labio inferior

9
LENGUA EN REPOSO
Simetría Sí No Desviada a: Fasciculaciones

MOVILIDAD LINGUAL
Movimiento Normal Alterado Ausente
Protrusión
Elevación
Descenso
Lateralización D
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Lateralización I
Chasquido

SENSIBILIDAD LINGUAL
Mecanorrecepción Normal Alterada
Termorrecepción Normal Alterada

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GUSTO
Normal Hipogeusia Disgeusia

VELO DEL PALADAR

En reposo Simetría Desviación D Desviación I
Elevación Normal Alterado Ausente

REFLEJO NAUSEOSO

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Presente Ausente
Observaciones:

REFLEJO TUSÍGENO
Presente Ausente
Observaciones:

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DISPARO DEGLUTORIO
Presente Ausente
Observaciones:

ASCENSO LARÍNGEO
Normal Alterado Ausente

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VOZ
Intensidad Normal Disfonía
Resonancia Normal Hipernasalidad Hiponasalidad
Báscula Normal Alterada
Tiempo max fonac. 1°: 2°: 3°:
Coordinac.fono- Normal Alterada
resp
TMF: hombres (25 a 35 seg), mujeres (15 a 25 seg)

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