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Fístula Traqueoesofágica
Fístula Traqueoesofágica
TRAQUEOESOFÁGICA/
COMUNICACIÓN DE
TRÁQUEA A ESÓFAGO
Última actualización 10 de octubre 2016
DEFINICIÓN
La Fístula traqueoesofágica (FTE) es una conexión anormal entre el esófago (el tubo que
va de la garganta al estómago) y la tráquea (el tubo que va de la garganta a los pulmones).
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Esto provoca que el bebé se ahogue y puede ser causa de pulmonía y asfixia. El
movimiento del alimento o del contenido estomacal hacia los pulmones se
denomina “aspiración” y la pulmonía resultante se denomina “pulmonía por aspiración”.
Cerca del 90% de los niños afectados con FTE tienen también atresia de esófago o
atresia esofágica y es frecuente la asociación de otras anomalías congénitas de la línea
media del cuerpo, predominan las cardíacas.
¿QUÉ ES LA ATRESIA DE ESÓFAGO?
Atresia esofágica significa que la porción media del esófago no se ha formado y entonces
la parte alta del esófago (la que inicia en la garganta) no se conecta con la parte baja (la
que se une con el estómago). Como resultado, los niños con atresia esofágica NO pueden
pasar el alimento de la boca al estómago.
Debido a que el esófago está dividido en dos segmentos, el líquido que traga el bebé no
puede atravesar normalmente el esófago y llegar al estómago. La leche y demás líquidos
no pueden digerirse si el esófago no se conecta con el estómago.
Si también hay una fístula TE, el líquido que el bebé ingiere puede atravesar la conexión
entre el esófago y la tráquea e ingresar en los pulmones. Esto puede causar neumonía y
otros problemas.
UN POCO DE ANATOMÍA
El esófago
El esófago es un tubo que contiene músculos en sus paredes y está diseñado para mover
la comida (y la saliva) desde la boca al estómago.
Estos músculos están hechos para contraerse en una forma coordinada forzando la
comida desde debajo de la boca hasta que llega al estómago. A esta acción se le
denomina “peristalsis”. Existe también una red de nervios dentro de estos músculos que se
aseguran de que estas olas coordinadas de contracción se suceden en el orden correcto
exprimiendo constantemente el contenido del esófago hacia el estómago.
En la parte alta del esófago existe una banda apretada de músculos que frecuentemente
permanece cerrada para evitar que el contenido del esófago sea excesivo. Actúa un poco
como una trampa que se abre cuando quieres tragar; se le llama “el esfínter superior del
esófago”.
En forma similar, existe otra banda de músculos en la parte baja del esófago, justo arriba
del estómago, denominado el “esfínter inferior del esófago” y está diseñado para prevenir
que el ácido estomacal se suba al esófago (y potencialmente hasta la boca).
Ambos esfínteres se abren en el momento apropiado cuando tienes que tragar. Cuando el
esfínter inferior trabaja cuando no debe de hacerlo, el ácido estomacal puede subir por el
esófago. A esto se le denomina “acidez estomacal” y el nombre médico es “reflujo
gastroesofágico”.
La tráquea
El árbol respiratorio inicia en la boca y nariz que conduce el aire hacia la “caja de la voz”
(la laringe). La laringe está situada justo arriba de la tráquea la cual es un tubo hueco que
se divide, en la parte de abajo en dos tubos llamados bronquios los cuales se encargan de
llevar el aire a los pulmones.
Es importante tomar en cuenta que cuando el médico habla de “proximal”, se refiere a una
parte del organismo que está más cerca de la cabeza (o hacia la mitad del cuerpo en el
caso de un miembro) y “distal”cuando se refiere a una parte del cuerpo que está más lejos
de la cabeza (o más hacia la periferia del cuerpo en el caso de un miembro).
Existen 5 tipos de AE/ FTE
No todos los tipos incluyen la atresia esofágica y la FTE, pero la mayoría sí lo hacen:
Fístula traqueoesofágica aislada.
No existe atresia de esófago porque el esófago se continúa hasta el estómago. Sin
embargo, existe una fístula o comunicación entre el esófago y la tráquea.
También conocida como Fístula tipo H , no presenta atresia del esófago. Este tipo de
fístula se asocia con menor frecuencia a otras anormalidades.
Cuando la fístula es larga y oblicua, es más difícil que el médico la diagnostique cuando
explora al niño; muchas veces, los síntomas son mínimos y la fístula puede pasar
inadvertida por muchos años.
Puede también presentarse como parte de un problema genético como, por ejemplo, el
sindrome de CHARGE y otros, o de problemas cromosómicos como la trisomía 18, 13 o
sindrome de Down.
La FTE / AE no aislada se refieres a los casos que ocurren junto con otros defectos
congénitos, los defectos cardiacos son los más comunes. Algunas personas con FTE/ AE
no aislada tienen la Asociación VACTERL
Conforme el feto continúa su desarrollo y va creciendo, la distancia entre las dos porciones
del esófago aumenta. Finalmente, esta separación puede variar de muy pequeña a una
gran distancia (que se denomina “espacio grande de AE). Esta última significa un reto para
que el cirujano pueda estirar y unir las dos puntas.
Es importante saber que no sólo están unidos la tráquea y el esófago entre sí, sino que
además el tejido alrededor de esta fístula no está bien formado y esto juega un importante
papel en el desarrollo de complicaciones a largo plazo.
ASOCIACIÓN ENTRE AE Y FTE Y OTRAS
ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y GENÉTICA.
Los niños con AE frecuentemente tienen otras anomalías congénitas y la mayoría de ellas
caen dentro de lo que se conoce como “Asociación VACTERL. “Asociación” significa que
los niños tienden a tener defectos al nacimiento que involucran ciertos sistemas del
organismo. El número de sistemas involucrados varía de persona a persona.
Los sistemas involucrados pueden ser:
L: Miembros (limb) Dedo gosrdo pequeño o que no está, radio pequeño o ausente (el radio
es el hueso cerca del dedo gordo)
vómitos;
La dificultad del médico para identificar en el ultrasonido la burbuja del estómago del bebé
en una madre con polihidramnios y la dilatación de la bolsa formada por la bolsa ciega
superior del esófago (se ha dilatado por el esfuerzo del bebé de tragar el líquido amniótico
durante el embarazo), aumenta la sospecha ante este padecimiento.
Diagnóstico postnatal:
Dado que las fístulas traqueoesofágicas están asociadas a complicaciones que ponen en
riesgo la vida, la mayoría de los bebés son diagnosticados inmediatamente al nacer o poco
después. Sin embargo se ha sabido de casos en los que se diagnosticó en la edad adulta
(fístula tipo H).
Estos son problemas potencialmente fatales que requieren intervención inmediata debido a
que la saliva y las secreciones gástricas se pueden aspirar hacia los pulmones a través de
la fístula.
Además, el proceso de deglución y digestión normal del alimento no se puede realizar con
el esófago anormal.
El médico hará un examen físico y la historia clínica en la que se incluirán datos del
embarazo y familiares, habitualmente el médico solicitará después algunos estudios de
diagnóstico por imágenes para confirmar el diagnóstico y planear la cirugía.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la AE y de la FTE es quirúrgico. Cuando se sospecha que el bebé tiene
este padecimiento se suspende toda alimentación por vía oral y se le empieza a alimentar
por la vena.
Se considera una emergencia quirúrgica, sin embargo, cuando este padecimiento viene
asociado a otro tipo de problemas: prematurez, defectos al nacimiento o complicaciones
que hayan surgido por la aspiración de líquidos por las vías respiratorias, la cirugía tiene
que detenerse hasta que se logre estabilizar al bebé y que los médicos evalúen su estado
de salud.
Es necesario recordar que este padecimiento generalmente viene asociado a otro tipo de
padecimientos por lo que el médico tendrá que hacer otros estudios para revisar el
corazón, los riñones y la columna vertebral.
Antes de la cirugía
El bebé ingresará a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en donde lo
pondrán en una incubadora para mantenerlo caliente y recibirá suero y alimentación a
través de la vena. También puede ser que lo conecten a un respirador y las enfermeras
cuidarán de succionar la saliva y líquidos que puedan entrar a los pulmones.
La cirugía
La cirugía generalmente involucra cortar la conexión entre el esófago y la tráquea, acercar
las dos partes del esófago y unirlas entre sí. Es cada vez más frecuente que esto se haga
por endoscopía, lo que quiere decir que, en vez de hacer un corte grande en el pecho para
poder llegar a los tejidos que se quiere reparar, el cirujano especialista hará unos cortes
pequeños por los que se introducen unas sondas con cámaras e instrumentos milimétricos
en la punta para localizarl el lugar exacto y realizar la cirugía.
Cuando se puede hacer endoscopía, las cicatrices son menores, hay menos dolor y hay
menos problemas en la pared del tórax. El cirujano podrá colocar otra cámara dentro de la
tráquea para verificar su condición, a este estudio se le denomina broncoscopía.
Los casos más difíciles son cuando existe una gran separación entre las dos partes del
esófago, en este caso, el especialista le colocará al bebé una sonda (sonda –G) de
gastrostomía directamente en el estómago para alimentación y se usará un aparato de
succión para extraer constantemente la saliva que se acumula en la porción superior del
esófago.
El cirujano se esperará algunas semanas (hasta 3 meses) para darle tiempo al esófago de
crecer un poco y de esta manera facilitar la reconexión.
Otras técnicas para tratar este tipo de atresia de esófago son la recolocación del estómago
y la interposición del yeyuno o del colon. En la primera, el estómago se “recoloca” hacia
arriba de tal manera que permite que la parte inferior del esófago se una directamente al
esófago en su parte superior. En la interposición, una sección del yeyuno o del colon se
quita con todos sus vasos sanguíneos y se usa de puente entre las dos puntas del esófago
creando así un “tubo esofágico” que corre desde la garganta hasta el estómago.
Esta corrección no tendrá el peristaltismo normal y los niños con este tipo de cirugía tienen
alto riesgo de reflujo gastresofágico
Después de la cirugía
Después de la cirugía, el bebé regresará a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN) del hospital en donde le darán la atención cuidadosa que necesita.
Los tratamientos adicionales después de la cirugía por lo general incluyen:
El médico indicará los medicamentos que se le pasarán por el suero que se le está
pasando por la vena.
Durante la cirugía le instalarán una sonda pleural (una sonda a través de la piel hasta
la pared torácica) para drenar líquidos del espacio entre el exterior del pulmón y la
parte interior de la cavidad torácica que se le quitará cuando deje de drenar.
Antes de empezarlo a alimentar, el médico le hará una radiografía para constatar que
se cerraron todas las comunicaciones y que todo está bien.
Si se ha reparado tanto la FT como la AE, en los primeros días se colocará una sonda
delgada y flexible a través de la nariz hasta el estómago (sonda nasogástrica) y, en unos
días, se iniciará –muy lentamente- la alimentación a través de esta sonda. Más adelante, el
bebé necesitará terapia de alimentación y mucho estímulo.
Si sólo se reparó la FTE y no la AE, el cirujano instalará una sonda de gastrostomía
(también llamada sonda G, es un tubo que se introduce por el abdomen para administrar
el alimento directamente al estómago) para alimentar al bebé hasta que se pueda hacer la
segunda cirugía para reparar la atresia.
Mientras el bebé está en el hospital, las enfermeras te enseñarán a utilizar la sonda, cómo
volver a ponerla y los cuidados que debes tener.
El tiempo que el bebé debe permanecer en el hospital dependerá del tipo de cirugía que se
hizo y si hay otros problemas además de la fístula traqueoesofágica y la atresia esofágica.
El médico esperará a darlo de alta cuando vea que el bebé se recupera, se está
alimentando y gana peso.
COMPLICACIONES INMEDIATAS
DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
Es importante tomar en cuenta que, aun cuando la cirugía restaura la continuidad del
esófago y de la tráquea, la estructura de los tejidos de ambos órganos permanece
anormal. Esto puede llevar a complicaciones a corto y largo plazo.
Atelectasia pulmonar (el pulmón se retrae y esa área no se expande, por lo tanto
entra menos aire al pulmón).
Escape de alimento del área reparada. Esto sucede en el 17% de las cirugías. La
saliva y otros líquidos pueden fugarse al tórax; esto se resuelve con un tubo torácico
que instala el cirujano durante la operación. 95% de las veces, esto se resuelve por sí
mismo.
El Esófago
En el área donde se hizo la conexión, NO existirá una red normal de nervios para controlar
los músculos en la pared del esófago. Es por esto que no se presentan las ondas de
contracción que se supone deben de efectuarse en el momento de la deglusión y el niño
puede tener dificultad para tragar, el alimento se acumula en el esófago, se regresa a la
boca y puede aspirarse a los pulmones.
En segundo lugar, el esfínter inferior del esófago necesita las señales de la red de nervios
del esófago para que sepa cuándo abrirse y cuándo cerrarse. Sin estas señales, se abrirá
al azar permitiendo que el ácido estomacal y los contenidos del estómago se regresen al
esófago.
Esto puede ser causa de inflamación y ardor. Además, estos líquidos pueden subir hacia la
boca y ser aspirados en los pulmones.
La Tráquea
Normalmente, los cartílagos de la Tráquea tienen forma de “C” con una porción
membranosa en la parte de atrás. Especialmente alrededor de donde se encontraba la
fístula (FTE), los cartílagos tienen forma de “U” con una porción membranosa grande.
En las situaciones leves, en cualquier persona que tuvo una FTE, cada vez que tosen esta
porción membranosa vibrará como un clarinete produciendo una tos muy fuerte, vibrante y
sonora durante toda su vida.
En los casos más severos, esta porción membranosa, dado que es anormalmente suave,
se abulta hacia el centro de la tráquea, particularmente cuando se aumenta la presión
dentro del pecho.
Esto puede suceder cuando tosen, lloran, comen o defecan. A esto, medicamente se le
llama “traqueomalacia significativa”. Y debido a que la tráquea se colapsa durante la tos,
las secreciones de los pulmones no pueden ser expulsadas en forma adecuada cuando
hay infecciones respiratorias. Esto hace que se incremente el riesgo de tener bronquitis o
pulmonía.
En los casos más severos, la traqueomalasia puede provocar un silbido crónico y el bebé
se puede poner azul durante los accesos de tos.
Esófago y tráquea
Los tejidos alrededor de la AE / FTE no son tan fuertes como lo son normalmente y
algunas veces se rompen con el tiempo. Esto puede llevar a una FTE recurrente y la
persona puede reiniciar el problema de ahogamientos (cuando toma líquidos) y padecer y
pulmonías. Esto puede ser una indicación de que se debe verificar si existe esa conexión
recurrente.
Otro problema que puede presentarse es la formación de una cicatriz gruesa que estreche
el lumen del esófago justo en el lugar donde se hizo la reparación de la fístula. Esta cicatriz
puede dificultar o hacer doloroso que el bebé o el niño traguen porque los alimentos se
atoran en la cicatriz. Algunas veces es necesario volver a operar.
Sin embargo, el seguimiento a largo plazo nos muestra que el 90% de los niños a los que
se les hizo la reparación quirúrgica de la fístula cuando eran bebés, pueden llegar a comer
normalmente antes de entrar a preescolar.
Conforme más y más individuos con FTE corregida llegan a la edad adulta, aparecen
evidencias de que tienen una susceptibilidad aumentada de presentar cáncer esofágico,
pero es algo que a la fecha no se ha comprobado totalmente.
PRONÓSTICO
En los últimos 50 años, los adelantos en la cirugía neonatal, el apoyo preoperatorio, la
anestesia y el cuidado intensivo postoperatorio, han contribuido a mejorar el resultado. Se
estima que, actualmente, cuando el bebé no tiene alguna otra anomalía grave y es un
bebé a término, la tasa de sobrevivencia de estos infantes se acerca al 100%.
Durante la lactancia y las primeras etapas de la infancia, muchos de los niños afectados
tendrán problemas respiratorios, de crecimiento y de alimentación y deberán continuar con
sus visitas al médico y a especialistas.
Los bebés con fístula traqueoesofágica y atresia esofágica que también tienen defectos en
otros órganos, casi siempre en el corazón, pueden tener problemas de salud a largo plazo.
INCIDENCIA
Es una malformación relativamente frecuente, presentándose entre 1 x cada 2500 nacidos
vivos.
REFERENCIAS
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traqueoesofágica y atresia
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CareFirst, Biblioteca Pediátrica de la Salud, Fístula traqueoesofágiica y Atresia
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