SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO FOR-SST-10

REVISIÓN REV. 01
PETAR TRABAJOS ELECTRICOS FECHA VIG. AGOSTO 2023
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
1. SOLICITANTE
2. TRABAJO A REALIZAR
3. AREA ZONA DE TRABAJO

5. NOMBRE DE LA EMPRESA DEL SERVICIO Y/O CONTRATISTAS COMPAÑÍA CONSTRUCTORA ATLAS SAC RUC 20101095747
FECHA DE
FECHA INICIO TERMINO ¿Cuanto Personal se
VALIDO POR UN DIA encuentra afectado a la
HORA INICIO HORA FINAL tarea según ATS?

CONDICIONES DE SEGURIDA: Detallar SI - NO

CHECK LIST SI NO NA CHECK LIST SI NO NA
1.¿Ha sido desenergizado el Equipo? 9.¿Hay cables de Instrumentación?

2.¿Ha sido puesto a tierra el Equipo? 10.¿Hay cables de telefonos?

3.¿Se ha colocado Tarjetas de Bloqueo? 11.¿Hay cables Electricos Aereos?

4.¿Han sido inmovilizado con candados los
12.¿Hay Cables de Computación?
interruptores?
5.¿Se ha cercado la zona y colocado señales de 13.¿Es necesrio usar perfigas para verificar
peligro? tensión?
6.¿Cuenta con personas capacitadas para realizar
14.¿Se verificó qu no hay conexiones desnudas?
la tarea?

7.¿Involucra esta tarea a otros sectores y en 15.¿Las herramientas se encuentran en buen

esnte caso han sido notificados? estado y cuentan con aislamiento electrico ?

8.¿permiten los factores climaticos realizar las

labores sin riesgos? 16.Otros

RESPONSABLES DE LA AUTORIZACIÓN DEL PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

Yo he verificado personalmente que en el lugar de trabajo se han aplicado las medidas señaladas en el formato y por lo tanto autorizo el permiso de
trabajo

Capataz/Maestro de obra Residente de Obra Especialista SSOMA Supervisor SSOMA

Responsable Encargado del Servicio Constructora ATLAS A&C

OBSERVACIONES AL DESEMPEÑO EN SEGURIDAD ESTABLECIDAS DURANTE EL TRABAJO

Nombre del Supervisor: Requiere suspensión del trabajo Si No

ESTE PERMISO DEBE PERMANECER VISIBLE EN EL AREA DE TRABAJO Y PERDERA SU VALIDEZ SI CAMBIAN LAS CONDICIONES INDICADAS AL
FIRMARSE EL PERMISO