“AÑO DE LA UNIDAD LA PAZ Y EL DESARROLLO”

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Semana N 4

ALUMNO:

Sanchez Masías Gustavo

DOCENTE

Dr. Benites Curay Alfredo

Antonio CURSO: Semiología

Médica TURNO: 7:55 am-11:30

am

NRC: 10099

FECHA:

19/09/2023

PIURA - 2023
HISTORIA CLINICA:

F.I: 23/09/2023

Tipo de anamnesis: Directa

Confiabilidad: Si

1. Filiación:

 Nombre: P.M.I
 Edad: 46 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Religión: católica
 Procedencia: Sullana
 Ocupación: Ama de casa

1. Antecedentes:
A. Quirúrgicos
- Miomectomía abdominal hace 5 años
A. Familiares: Padres con HTA
B. Ginecobstetricios
- Cesárea hace 10 años
A. Inmunológicos: 3 dosis de Covid-19, Influencia, Neumococo, SPR.
B. Patológicos: Niega

1. Funciones biológicas:

- Peso disminuido (Perdida de 5 kg en un mes)

- Sed aumentada
- Apetito disminuido
- Estreñimiento
1. Motivo de consulta:

 Dolor en flanco derecho

 Emesis verdosa (Biliosa)

1. Relato

Hace 1 año el paciente refiere presentar dolor tipo cólico abdominal de corta duración
y leve intensidad en el cuadrante superior derecho que cedía con la toma de
analgésicos.
Hace 4 días refiere presenta dolor intenso de tipo cólico en hipocondrio derecho con
irradiación a mesogastrio de carácter progresivo que no cede con analgésicos y con
síntomas acompañantes de náuseas y emesis de color verdoso (<5 veces al día).
Por este motivo decide ir al HOSPITAL I ESSALUD I SULLANA ese mismo día, donde
recibe tratamiento para aliviar los síntomas.
Hace 3 días regresa al hospital por persistencia de los síntomas. Se le solicita ecografía
abdominal y sigue con tratamiento de los síntomas.
En el día de ingreso se realiza una ecografía abdominal en un instituto particular hace
aproximadamente 8 horas antes del ingreso a urgencias.
2. Examen físico:

Signos vitales: PA: 115/65 mmHg T: 36.2 ºC FR: 19 rpm FC: 80 lpm SAT O2: 97%

- Paciente despierto, lucidez, con orientación en tiempo, espacio y persona. Regular

estado general, buen estado de nutrición y buen estado de hidratación. Posición
decúbito dorsal, atento y colaborador. GLASGOW 15 (Respuesta ocular
espontanea, respuesta verbal coherente y buena respuesta motora)
- Al examen físico abdominal no se observa signos de distensión abdominal,
cicatrices o masas. A la palpación presenta dolor profundo en hipocondrio derecho
con irradiación a mesogastrio. Matidez en flanco derecho y mesogastrio. Tonalidad
de ruidos hidroaéreos disminuidos.
- Ruidos cardiacos regulares y rítmicos en los 4 focos cardiacos sin presencia de
soplos.
- Tórax simétrico, buen pasaje de murmullo vesicular sin ruidos agregados.

1. Problema de salud

Síndrome de dolor abdominal

2. Diagnostico

Colecistitis aguda calculosa

3. Comentario

Cuando un paciente viene a consulta por dolor en el hipocondrio derecho hay que
evaluar las características de este dolor ya que lo mas frecuente es que sea un dolor de
corta duración sin fiebre asociada o leucocitosis; lo cual nos haría pensar en un calculo
biliar en donde analgésicos suele ser suficiente para aliviar el dolor.
En cambio, cuando el dolor es prolongado, acompañado de fiebre y leucocitosis nos
orienta mas a una colecistitis aguda.
En el caso de la paciente refiere dolor leve y de corta duración desde hace 1 año, el
cual nos hace pensar que presenta calculo biliar que se complicó con una infección de
la vesícula(colecistitis).

Con respecto a datos sobre la enfermedad tenemos que para su diagnostico por
primero que tenemos que evaluar es la clínica en donde generalmente los pacientes
tienen a cólicos biliares de antecedente patológico. Presentan un dolor en el
hipocondrio derecho tipo colico progresivo acompañado de nauseas y vómitos.
Presenta signo de Murphy positivo, fiebre y leve ictericia.
Con respecto a exámenes de laboratorio se asocia a leucocitosis y puede existir leve
elevación de bilirrubina, GPT y TGO.
Para confirmar el diagnostico de colecistitis aguda calculosa se debe solicitar una
ecografía (prueba mas sensible para detectar colecistitis) en donde se debe observar
engrosamiento de la vesícula biliar y la presencia del cálculo. Si existe dudas respecto
al diagnostico mediante la ecografía podemos solicitar una Gammagrafía (Gold
Estándar por ser la prueba mas especifica).
Hay que tener en cuenta que las complicaciones de la colecistitis son criterios para una
cirugía de urgencia, entre los cuales tenemos:
 Piocolecisto
 Hidrops vesicular y mucocele vesicular
 Gangrena-Perforación vesicular
 Fistulas biliares
 Íleo biliar