ANAMNESIS PSICÓLOGICA

(niños y adolescentes)

DNI: _____________

I. DATOS DE FILIACIÓN.

Nombres y Apellidos : _____________________________

Sexo :♀ ♂
Edad : 17 años
Fecha de Nacimiento : 07/07/1983
Lugar de Nacimiento : _________PERU___________
Lugar de Procedencia : ____________________
Grado de Instrucción : ______________SECUNDARIA______
Número de Hermanos : _3_ hermanos.
Lugar que ocupa entre Hnos. : __2______
Estado Civil : ___SOLTERO___________
Número de Hijos : __ hijos: _______________
Ocupación : ____________ESTUDIANTE__
Religión : ______________
Lateralidad : ______________
Domicilio : _____________________

Examinado por : _______________________________________

Fechas de Evaluación : _______________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA.

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VI. PROBLEMA ACTUAL (fecha, duración, antecedentes).

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IV. OBSERVACIONES.
 DESCRIPCIÓN FÍSICA.
Mide aprox. ____ m, raza ________, tez _____, cabello ______, cara __________, frente ______,
cejas ______, ojos __________, párpados _____, nariz ____, boca ______, dentadura __________,
orejas __________. Contextura ______, extremidades superiores e inferiores en __________
proporción con el cuerpo. Viste: edad ___, sexo ___ y estación ___, aseo personal ___, aparente edad
que refiere ___.

OBSERVACIÓN DE CONDUCTA.
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V. ANTECEDENTES PERSONALES.

Etapa pre, peri y post natal.

Enfermedades: SI __ NO __ Especificar: ____________________________________________
Accidentes: SI __ NO __ Especificar: __________________________________________________
Parto: Eutócico _X Distócico (cesárea) __
Nació a las __ semanas.
A qué edad dijo sus primeras palabras: _10 MESES______
A qué edad caminó: _____1 AÑO__

Historia Educacional y/o Laboral.

Jardín: ______MEDALLITA MILAGORSA
HUAURA____________________________________________________________________
Primaria: SAN MARTIN
HUAURA________________________________________________________________________
Secundaria: SAN MARTIN
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Superior: ________________________________________________________________________
Ocupación Actual: _________________________________________________________________

Enfermedades y Accidentes.
________________________________CUANDO PEQUEÑO SUFRIA DE LOS
BRONQUIOS__________________________________________________

Sueño.
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Alimentación.
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Hábitos.
Alcohol: NO ( ) SI ( ):______________________________________________________________
Tabaco: NO ( ) SI ( ):______________________________________________________________
Drogas: NO ( ) SI ( ):______________________________________________________________

Intereses:
________________________________________________________________________________
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Dinámica familiar.
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