LA TOSFERINA O COQUELUCHE es una enfermedad infecciosa aguda,

contagiosa, de distribución universal, continúa siendo un problema de salud

pública mundial; que confiere inmunidad duradera, a pesar de la vacunación
universal en la infancia, se ha observado un aumento de casos en ciertos grupos
de edad, como adolescentes y adultos jóvenes (que actúan como reservorio y
transmisores), así como lactantes pequeños, presentando éstos las mayores tasas
de hospitalización, complicaciones graves y mortalidad.

Se debe diferenciar con el síndrome coqueluchoide (parecido clínicamente a la tos

ferina), los signos y síntomas indistinguibles de la tosferina cuando no se puede
demostrar la presencia de Bordetella pertussis, es un cuadro clínico con diferentes
etiologías: Infecciosas o no Infecciosas o la combinación de varias causas.

ETIOLOGÍA:

Causado por Bacterias del género Bordetella, que contiene 8 especies de similar
morfología y tamaño: B. pertussis, B.parapertussis, B Bronchiseptica (patógenos
respiratorios).

La Bordetella pertussis; cocobacilo gram negativo, inmóvil, aerobio, de 1-2micras

de longuitudl, encapsulado (permite demostrar por diversos métodos).

Componentes: Produce una serie de sustancias activas biológicamente, muchas

de las cuales juegan un papel importante en la enfermedad y la inmunidad frente a
ella:

1. Toxina pertussis ptx: proteína de acción local y sistémica que impide la

quiomiotaxis, fagocitosis y la actividad bactericida, es responsable de
encefalopatías, linfocitosis e hipoglucemia.
2. Adenilciclasa: proteína de acción local que actúa sobre los neutrófilos
3. Citotoxina traqueal: Inhibe la síntesis de ADN, ciliostasia.
4. Endotoxina: Lipopolisacarido de acción sistémica, responsable de la fiebre.
5. Aglutinógeno fimbrial: proteína de acción local que facilita la adherencia al
epitelio respiratorio.
6. Hemaglutina Filamentosa HAF: proteína de acción local, permite la
adheredencia a las cilias.
7. Toxina Dermonecrótica: Acción local y citotóxica para el epitelio respiratorio.
8. Pertactina prn: proteína de acción local.

Síndrome Coqueluchoide:

Puede tener varias causas y estas pueden ser infecciosas y no infecciosas:

- Dentro de las infecciosas están las producidas por: Bordetella parapertussis,
Bordetella bronchiseptica, micoplasma pneumoniae, chlamydófilas, rinovirus,
bocavirus, metaneumovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio (VSR), virus
parainfluenza 1, 3, 4; virus influenza, Bramanhella catarralis, Cándida albicans.
- Causas no infecciosas: el reflujo gastroesofágico, asma bronquial, aspiración
de cuerpos extraños, aspiración de sustancias tóxicas, fibrosis quística,
adenopatías, compresiones externas o internas, hiperreactividad bronquial.

EPIDEMIOLOGIA:

La tosferina enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque de hasta el 80% en

personas susceptibles, según la (OMS), esta patología ocupa el quinto lugar entre
las causas de muerte que son prevenibles por vacuna. La reemergencia de esta
en los últimos años ha ocurrido incluso en países desarrollados y
subdesarrollados, con buenas coberturas de vacunación. Dicho aumento en la
incidencia ha sido atribuido a factores tales como: el incremento en la circulación
de B. pertussis, disminución en la inmunidad inducida por la vacuna en
adolescentes y adultos, disminución de las coberturas vacunales en ciertos
países desarrollados, mayor número de notificaciones y el uso de pruebas
diagnósticas más precisas.

- Datos: OMS se registran a nivel mundial por año de 50-60 millones de casos,
de los cuales 400.00 a 500.000 resulta fatales. En Venezuela
- Reservorio: Único hombre, cualquier grupo de edad, sobre todo en RN ya que
la inmunidad no se adquiere por vía transplacentaría.
- Sexo: Ambos sexos, frecuente en mujeres.
- Transmisión: es por vía respiratoria, y es máxima antes de la aparición de los
primeros síntomas, y se extiende al menos 2 semanas después del inicio de la
tos.
- Patogenia: depende de cuatro etapas: fijación, evasión de defensas del
huésped, daño local y enfermedad sistémica. La aparición de la enfermedad,
implica la unión al epitelio respiratorio, la existencia de lesiones locales y la
absorción sistémica de toxinas depende de la alteración y desaparición de los
mecanismos de defensa del huésped (cilios y neutrófilos). En realidad, la
bacteria no atraviesa las capas epiteliales, por lo tanto no hay bacteriemia, es
la toxina la que ingresa al torrente sanguíneo y produce los efectos locales o
sistémicos, sería una infección mediada por toxina.

CLINICA:

El periodo de incubación es asintomático y oscila entre 7 y 10 días, Aunque el

curso es insidioso, suelen aparecer 3 fases bien definidas uno tras otro, sin límite
preciso:
- La 1ª fase o catarral o de invasión: Corresponde a manifestaciones clínicas
de fenómenos inflamatorios de las vías respiratorias superiores. Es la más
contagiosa, dura 1-2 semanas y es indistinguible de un catarro común
comienza con tos seca, acompañada de coriza, rinorrea, y fiebre leve (38,5°c).
- En la 2ª fase o paroxística, aparecen los síntomas clásicos de la tos ferina:
accesos o quintas de tos paroxística, congestiva, a veces emetizante, con
gallo inspiratorio. Entre 3-4 semanas.
 PRODROMO: Segundos antes de los accesos se presenta el aura (cosquilleo,
picor u opresión).
TOS: se inicia con una inspiración no ruidosa seguida de sacudidas rápidas
con el tórax fijo en inspiración, luego se produce la apnea, y finaliza con una
inspiración sibilante o ruidosa (estridor).
El número de accesos diarios oscila entre 5-7 en las formas leves a más de 20
en las graves (20-30 al día). Son de predominio nocturno, y pueden
desencadenarse por estímulos como el llanto, la risa, el estornudo, el ejercicio
físico o la alimentación.
EXPECTORACION: al finalizar el acceso se expulsa una secreción densa,
filante, vidriosa o mucopurulenta.
VOMITOS: al final del acceso las intensas contracciones de la prensa
abdominal comprimen el estómago.

Examen Físico: Fascies: edematosa, ruborizante y cianótica. Subcrepitantes

dispersos y sibilancias.

 Los accesos aumentan en intensidad durante 1-2 semanas, se estabilizan

durante 2-3 semanas y van disminuyendo progresivamente. Otros síntomas
relacionados con la tos son las hemorragias subconjuntivales, la epistaxis y
las petequias en cara y cuello. La fiebre y la dificultad respiratoria son muy
poco frecuentes, y su presencia nos obliga a descartar la presencia de
sobreinfecciones o coinfecciones.

- Durante la última fase de estado o convalecencia, los síntomas van

remitiendo de forma gradual y progresiva a lo largo de semanas o incluso
meses, aunque pueden exacerbarse con nuevas infecciones respiratorias.

El cuadro clínico más grave es la llamada “tos ferina maligna”. Se caracteriza por
tos paroxística, pausas de apnea y fallo respiratorio progresivo con
bronconeumonía e hiperleucocitosis extrema, que conduce a hipertensión
pulmonar e hipoxemia rápidamente progresivas, refractarias al tratamiento
convencional, y que ocasiona shock y muerte en un 70% de los casos.

DIAGNOSTICO:

Epidemiológico: Edad, genero, procedencia, estado inmunitario, antecedentes

de vacunación, contacto con enfermos.

Clínico: existencia de accesos de tos, convulsiva, quintosa, cianosante,

emetizante, taquicardizante y apnea.

Paraclínicos:
- Hematología: leucocitosis entre 20.000-30.000mm3, a predominio de linfocitos
60-80% (2-3sem).
- Especializados:
  Aislamiento del agente causal: Cultivos del aspirado nasofaríngeo,
hisopado nasofaríngeo, esputo (adultos).  fase catarral. Agar Bodert
Gengou.
 Deteccion de secuencias genómicas: PCR del aspirado nasofaríngeo.
 Estudios serológicos: con sueros pareados en fase paroxística y de
convalecencia ELISA para detectar IgG e IGA sérica (no son muy
reconmendables) Anticuerpos anti ptx, HAF, prn y fimbrias.
- Imagenológico: Rx de tórax: imágenes hiliofugales bilaterales, otras que se
presentan en el seno costodiafragmático e imágenes reticulares 
atelectasias.

TRATAMIENTO: En cuanto a la elección del antibiótico, existe consenso universal

en emplear macrólidos. La administración precoz (en fase catarral) de macrólidos
puede reducir la intensidad y duración de la sintomatología, así como la
contagiosidad.

En lactantes menores de 1 mes puede haber más problemas a la hora de elegir un

macrólido. El uso de eritromicina se ha relacionado con la aparición de esta
emplea a esa edad, sobre todo en los primeros 15 días de vida. El riesgo se ha
calculado en el 1-5%. Dada la escasa experiencia existente con claritromicina o
azitromicina, no se conoce su posible efecto sobre la estenosis de píloro. Sólo
existen algunos datos con azitromicina, y los CDC de Atlanta lo han considerado el
macrólido preferido en este grupo de edad; no obstante, la dosis de azitromicina
recomendada parece excesiva y no está validada ni por el Laboratorio
farmacéutico (que no incluye a los menores de 3 meses en las indicaciones del
producto por falta de estudios) ni por investigaciones fiables independientes, lo
cual pone en entredicho su empleo.

Fármacos de segunda elección: Trimetoprim-sulfametoxazol: Está indicado si

existe alergia o intolerancia a los macrólidos. La dosis recomendada es de 8
mg/kg/día, cada 12 h (máximo 160 mg/12h durante 7-14 días. Está contraindicado
en menores de 1-2 meses.

Tratamiento adyuvante: Se emplean gran diversidad de fármacos, con mayor o

menor efectividad, como antitusígenos (codeína), corticoides sistémicos o
inhalados, o broncodilatadores inhalados. Reposo, hidratación, Para las pausas de
apnea en el lactante puede emplearse cafeína, que está desplazando al clásico
salbutamol oral. Otras medidas pueden llegar a ser la oxigenoterapia-ventilación
mecánica y la antibioterapia empírica ante sospecha de sobreinfección bacteriana.

COMPLICACIONES: Pueden agruparse en:

1. Mecánicas: por intensas sacudidas abdominales por los accesos de tos:

- Vómitos
- Emisión involuntaria de orina y heces
- Producción o agravar hernias, prolapso rectal, eventraciones o invaginación
intestinal.
- Hemorragias: epistaxis, subconjuntivales, otorragias, petequias en cara y
cuello hasta purpura y equimosis, cerebrales.
- Convulsiones.
- Respiratorias: Enfisema, atelectasias, neumotórax, etc.
2. Infecciosas: Vías resp
- Alta: otitis media, laringitis, laringotraqueobronquitis.
- Baja: Neumonía (S pneumoniae y pyogenes, S aureus y H influenzae) DP,
bronquiectasias, Hidroalveolitis
3. Neurológicas: Encefalitis, Encefalopatía pertussis o coqueluchosa (poco fx
con convulsiones, perdida de la consciencia, parestesia y parálisis).

PREVENCION:

La más importante medida para prevenir la tos ferina, es la vacunación.

Existen dos tipos fundamentales de vacunas: vacunas de células enteras y
vacunas acelulares:
- La vacuna de células enteras. Esta la vacuna pentavalente (2M-4M-6M y
18M). La inmunogenicidad es superior al 80 % tras recibir 3 dosis de vacuna,
la duración de la inmunidad es variable: a los 2 años disminuyen los
anticuerpos y entre 7-12 años desaparece el 50 % de los anticuerpos, se trata
de una vacuna muy reactogénica.
La triple bacteriana: es una asociación de toxoide diftérico y tetánico
purificados y microorganismos de bordetella pertussis inactivada dosis
0.5ml.
- Las vacunas acelulares están compuestas por uno o varios componentes
antigénicos, no es reactogénica y la seroprotección alcanza valores del 85 al
95 %.
La quimiprofilaxis, es otra medida preventiva recomendada pero no aceptada por
todos, se centra en la administración precoz de macrólidos a los contactos de los
casos índice: convivientes asintomáticos en los que la tasa de ataque llega a ser
del 80-90 % y lactantes incorrectamente vacunados.