E – 20-758-A-10

Intubación: técnicas, indicaciones,

equipo, complicaciones
M. Daniel, B. Fohlen, M. Lebrun, S. Ferrier, B. Cholley

Resumen: La intubación traqueal es una parte inseparable de la práctica diaria en la

anestesia-reanimación, en la medicina de urgencias y en ciertas especialidades médicas
y quirúrgicas como la otorrinolaringología. El recurso frecuente a esta técnica desde su
aparición puede llevar a veces a considerar su realización si no fácil, al menos accesible
al profano. Sin embargo, la intubación orotraqueal sigue siendo un procedimiento que
provoca una importante morbilidad y mortalidad y que requiere un cierto dominio, espe-
cialmente en las situaciones de «intubación difícil». Por lo tanto, la especial gravedad de
las complicaciones que pueden producirse en condiciones de intubación difícil requiere
una preparación y una detección temprana de la probabilidad de encontrarse con una
situación de este tipo. Por lo tanto, la elección del equipo debe tener en cuenta los algo-
ritmos disponibles en la literatura y debe permitir hacer frente a todas las situaciones. El
desarrollo de los distintos algoritmos forma parte de un enfoque de gestión de riesgos. La
elaboración de una estrategia de tratamiento permite anticiparse a una situación crítica
y se centra en el mantenimiento de la oxigenación del paciente. Desde hace varios años,
nuevas técnicas y conocimientos han enriquecido la paleta técnica disponible para el
profesional de la intubación con la aparición, en particular, de los dispositivos de video-
laringoscopia. Estas nuevas técnicas han cambiado los algoritmos y la ergonomía del
abordaje de la vía aérea superior en el paciente, tanto en la práctica de rutina como en
contexto de urgencia.
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Palabras clave: Tubo de intubación; Laringoscopio; Mac Grath; Airtraq; Fastrach;

Fibroendoscopio; Mandril de Eschmann; Mascarilla laríngea; Intubación difícil;
Ventilación a chorro

Plan Técnicas de intubación difícil 10

Estrategias y algoritmos para la intubación difícil 13
■ Introducción 1 ■ Lugar de la fibroendoscopia bronquial en la
■ Historia 2 intubación difícil 13
Indicaciones y contraindicaciones 13
■ Indicaciones y contraindicaciones 2 Técnica y realización 14
Indicaciones para la intubación 2
■ Particularidades y técnicas de intubación en ORL 14
Contraindicaciones 3
Lugar del otorrinolaringólogo en la intubación difícil 14
■ Equipo de intubación 3 Particularidades de la cirugía laríngea endoscópica 15
Tubos de intubación 4 Endoscopia del sueño 16
Laringoscopios 4 Elección de la técnica de intubación según el tipo de
Equipamiento adicional 5 cirugía 16
■ Técnica de intubación, preparación del paciente ■ Complicaciones de la intubación 16
y vigilancia 6 Complicaciones generales 16
Preparación del paciente 6 Complicaciones locorregionales a corto plazo 17
Componentes de la bandeja de intubación 7 Complicaciones de la intubación a largo plazo 17
Monitorización 8
■ Conclusión 17
Preoxigenación 8
Inducción anestésica 8
Técnica de intubación 9
Vigilancia 9
■ Intubación difícil 9  Introducción
Definición 9
Epidemiología 9 El procedimiento definido por el término «intubación»
Etiologías 9 consiste en introducir un tubo a través del orificio gló-
Cómo predecir las dificultades de intubación 10 tico para cateterizar la tráquea del paciente. Esta técnica
Equipo de intubación difícil 10 garantiza una ventilación eficaz, ya sea mecánica o de otro

EMC - Otorrinolaringología 1
Volume 50 > n◦ 3 > agosto 2021
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Figura 1. Representación de la intubación traqueal por James
Curry (1760-1822).
tipo, al tiempo que evita el riesgo de inhalación masiva y
mantiene las vías respiratorias despejadas. La intubación
puede adoptar dos formas, dependiendo de la ubicación
del extremo superior del tubo, que se encuentra en la
boca (intubación orotraqueal [IOT]) o en las fosas nasa-
les (intubación nasotraqueal [INT]). La intubación es un
procedimiento técnico que permite mantener la función
hematológica en situaciones de urgencia en pacientes
inestables desde el punto de vista respiratorio o hemo-
dinámico, o que presentan trastornos de la consciencia
que pueden alterar la permeabilidad del tracto aerodi-
gestivo. También permite la ventilación de pacientes
que requieren anestesia general para realizar un procedi-
miento quirúrgico reprogramado o de urgencia.
Si la intubación es un acto terapéutico bien dominado
por los equipos formados que recurren a ella a diario,
como los anestesistas o el personal de enfermería anes-
tesista, sigue siendo sin embargo un procedimiento de
riesgo. La potencial morbilidad y mortalidad de esta téc-
nica justifica que su secuencia esté bien definida y que su
aplicación práctica esté bien codificada. La previsión de
los riesgos potenciales, previstos o no, durante una intu-
bación, requiere establecer una detección de los factores
de riesgo de intubación «difícil». Así, una anamnesis y una
exploración física específicas permiten adaptar el proce-
dimiento y el material necesario a un paciente y a una
situación determinada. Aunque la hoja de laringoscopia
«estándar» de Macintosh sigue siendo la más utilizada, la
llegada de los videolaringoscopios (VL) tiende a generali-
zarse en los quirófanos y se integra ahora en los árboles
de decisión para planificar la intubación en función de la
situación.
 Historia
Ya en la antigüedad, Hipócrates (460-375 a.C.) descri-
bió el uso de una «flauta» de pastor recta a través de un
orificio hecho en la garganta en casos de «esquinancia
sofocante» (inflamación de las vías respiratorias superio-
res en relación con la angina de pecho, por ejemplo) o
estenosis.
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Figura 2. Representación de una cánula llamada «de
Chaussier», 1807.
Pierre Joseph Desault (1738-1795) descubrió la IOT
mucho más tarde y de forma fortuita tras haber intro-
ducido por error un tubo nasogástrico en la tráquea de
uno de sus pacientes. Se entrenó en cadáveres antes de
proponer su técnica en casos de laringitis [1] .
James Curry describió entonces la técnica de intubación
traqueal en el siglo XVIII [2] y presentó por primera vez una
ilustración (Fig. 1).
Al mismo tiempo, Charles Kite (1768-1811) publicó una
obra sobre reanimación en la que proponía un «kit» dedi-
cado a la reanimación que incluía un tubo que permitía
abordar la tráquea [3] .
François Chaussier (1746-1826), obstetra de Dijon, per-
feccionó la técnica al inventar una cánula orotraqueal
destinada a la reanimación de los recién nacidos y dotada
de una protuberancia distal de esponja (Fig. 2) para garan-
tizar su estanqueidad [1] .
La IOT se desarrolló entonces con la publicación de
«Intubation of the larynx» [4] por el Dr. O’Dwyer y el uso
de la intubación en casos de «crup laríngeo» en niños
(Fig. 3A, B).
En 1911, Chevalier-Jackson presenta un laringoscopio
que es el antecesor del Macintosh que hoy se conoce.
No fue hasta la década de 1950 cuando la intubación se
convirtió en una práctica hospitalaria corriente.
 Indicaciones
y contraindicaciones
Indicaciones para la intubación
Mantener la limpieza de las vías
respiratorias superiores
La intubación es necesaria cuando el paciente ya no es
capaz de mantener el tono muscular de las vías respira-
torias por sí mismo, lo que permite el paso del aire a los
pulmones y asegura la hematosis. Esta situación puede
darse en muchos casos, desde el paciente que ha convul-
sionado y presenta un estado neurológico poscrítico hasta
el paciente alcohólico sin reflejos de protección.
Aseguramiento de las vías respiratorias
inferiores/protección y prevención
de la inhalación
Además de su papel en el mantenimiento de la per-
meabilidad incluso con una disminución del tono de
las vías respiratorias superiores, la intubación puede ser
útil para evitar el paso del contenido gástrico y las
secreciones salivales, orofaríngeas y nasales al árbol tra-
queobronquial. El aseguramiento de la vía aérea puede
ser necesario en particular en pacientes con trastornos
de la consciencia/vigilancia, como ocurre, por ejemplo,
durante la inducción anestésica. Esta función de protec-
ción está garantizada por la estanqueidad inducida por el
inflado del balón del tubo. Sin embargo, este sellado no
es total y pueden producirse casos de infecciones bron-
quiales o neumopatías en relación con el paso pasivo de
 Intubación: técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones  E – 20-758-A-10

A B
Figura 3.
A. Ilustración de la posición del profesional y del paciente durante la intubación.
B. Dibujo que muestra el uso del dedo índice de la mano izquierda para rechazar la epiglotis y guiar la cánula hacia la tráquea durante el
procedimiento.

las secreciones alrededor del balón (microinhalaciones),
sobre todo si la intubación se prolonga en el tiempo.
Asistir al paciente en el plano ventilatorio
en casos de dificultad respiratoria aguda
o necesidad de ventilación mecánica
En general, cualquier paciente que presente criterios
de dificultad respiratoria aguda que ya no permita el
mantenimiento de una función hematológica suficiente
y que provoque una hipoxemia grave (PaO2 <45 mmHg)
y/o una hipercapnia amenazante (PaCO2 >65 mmHg) a
pesar de las medidas sintomáticas «no invasivas» (oxi-
genoterapia, ventilaciones no invasivas [VNI]) debe ser
considerado para la intubación. Un caso especial es la
parada cardiorrespiratoria (PCR) que puede requerir intu-
bación, en particular en el ámbito hospitalario. En el
ámbito extrahospitalario, la intubación no ha mostrado
ningún beneficio en términos de morbilidad y mortalidad
en el tratamiento de la PCR [5] .
La semiología de la dificultad respiratoria aguda está
muy a menudo en primer plano en este tipo de pacientes
y asocia inconstantemente signos de tiraje, cianosis cuta-
neomucosa, palidez, sudoración, aleteo de las alas de la
nariz y perturbaciones de la consciencia, incluso un coma.
En este contexto particular, la intubación está cargada
de una mayor morbimortalidad debido a las potencia-
les complicaciones locales, respiratorias y hemodinámicas
que pueden acompañar a su realización. Por lo tanto, esta
situación impone su realización en un entorno controlado
en presencia de un operador experimentado, entrenado
en este tipo de práctica.
defectos de aclaramiento mucociliar de cualquier causa
(hipersecreción, drenaje anormal o reflejo de la tos inefi-
caz) pueden requerir la intubación para el acceso a la vía
aérea inferior.
Realización de una anestesia general
La necesidad de efectuar un procedimiento médico o
quirúrgico bajo anestesia general representa una de las
indicaciones «programadas» para la intubación. En este
contexto, la intubación permite ventilar mecánicamente
al paciente bajo sedación, para proteger las vías respirato-
rias inferiores y realizar aspiraciones traqueobronquiales
si es necesario.
Contraindicaciones
En sentido estricto, no existe ninguna contraindicación
para la intubación, sobre todo en los casos en que su
realización está directamente relacionada con el pronós-
tico vital del paciente. Sin embargo, este procedimiento
técnico debe efectuarse siempre en casos de absoluta
necesidad, planteando el balance beneficio-riesgo que lo
acompaña respecto a las posibles complicaciones asocia-
das. Así, en caso de dificultades previsibles de intubación
(cf parágrafo «Intubación difícil»), en particular fuera del
contexto de la urgencia, el profesional deberá considerar
sistemáticamente la aplicación de soluciones alternativas
(aplazamiento de la intervención o del acto técnico, uti-
lización de dispositivos supraglóticos o ventilación por
mascarilla facial).

Realizar una fibroendoscopia o tomar

una muestra de secreción bronquial distal
 Equipo de intubación
La realización de aspiraciones traqueobronquiales o la La intubación requiere un equipo «básico» que incluya
toma de muestras distales protegidas en pacientes con al menos un tubo de intubación con un balón y una

EMC - Otorrinolaringología 3
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Figura 4. Equipo básico de intubación.
Figura 5. Tubos de intubación estándar de cloruro de polivi-
nilo (PVC) con diferentes diámetros internos.
jeringa para inflarlo, un laringoscopio, una cánula de Gue-
del y un rollo de cinta adhesiva adaptado para fijar el tubo
(Fig. 4).
Tubos de intubación
Existen varios tipos de tubos de intubación en el mer-
cado, algunos de los cuales están adaptados para su uso
en determinadas situaciones, como los tubos reforzados,
preformados o de doble luz.
Los tubos de intubación denominados «estándar» son
tubos de cloruro de polivinilo (PVC) de un solo uso, enva-
sados de forma estéril y con un balón inflable de baja
presión (Fig. 5). Son adecuados tanto para la IOT como
para el uso nasotraqueal. Estos tubos son sensibles al calor
y más maleables entre 20 ◦ C y 40 ◦ C, lo que permite adap-
tar la curvatura a la vía aérea del paciente. Sin embargo,
son susceptibles de endurecerse en pacientes con grandes
secreciones, llegando a ser a veces traumáticos.
La elección del tubo se guía por el diámetro interior.
Este parámetro determina el caudal máximo aplicable en
la ventilación mecánica. El diámetro exterior del tubo
depende tanto del diámetro de la luz como del grosor
de la pared, que varía según el distribuidor. Dependiendo
del fabricante, existen diámetros de tubo de hasta 9 mm
(Fig. 5).
El profesional elegirá el tubo con la mejor relación
entre el riesgo de traumatismo, la dificultad de atravesar
el plano glótico (diámetro demasiado grande) y el riesgo
de aumentar la resistencia y las fugas (diámetro demasiado
pequeño). Las recomendaciones de los expertos recomien-
dan el uso de tubos de 7,5 mm de diámetro para las
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Figura 6. Dos tipos de tubos de intubación con un tubo
armado (A) y un tubo preformado (B).
Figura 7. Tubo de doble luz Carlens Gauche de 35 French para
la intubación bronquial selectiva.
mujeres y de 8,5 mm para los varones. Sin embargo, los
diámetros de tubo más comunes utilizados en la práctica
diaria son de 7-7,5 mm para las mujeres y de 7,5-8 mm
para los varones para la IOT. Para la intubación con intro-
ducción nasal deben utilizarse tubos más pequeños (de
0,5-1 mm).
Los diferentes tipos de tubos disponibles son los
siguientes:
• tubos armados (Fig. 6A);
• tubos preformados (Fig. 6B);
• tubos de doble luz Carlens (con gancho) o Robertshaw
(sin gancho) (Fig. 7).
Laringoscopios
Laringoscopios estándar
El laringoscopio estándar consta de un mango que con-
tiene las pilas y la fuente de luz (bombilla de filamento
o fibra óptica) y una hoja extraíble provista de una fibra
que permite dirigir el haz de luz en el eje de la hoja para
iluminar las vías respiratorias cuando el dispositivo se
introduce hasta la epiglotis (Fig. 8). Todas las hojas tienen
una «ranura» que les permite seguir el relieve lingual y ser
empujadas hacia la pared izquierda de la cavidad orofa-
ríngea de la manera menos traumática posible. Las hojas
pueden ser de un solo uso o reutilizables. Las hojas de un
solo uso son más comunes y pueden ser recicladas. Las
hojas están numeradas según su tamaño, en orden ascen-
dente. Las palas de tamaño 3 y 4 son las más utilizadas en
adultos y permiten realizar la mayoría de las intubacio-
nes en esta categoría de la población. Existen diferentes
curvaturas de las hojas: hojas Macintosh estándar y hojas
Miller rectas con una ligera inclinación en la punta. Aun-
que las palas Macintosh son eficaces en la mayoría de los
 Intubación: técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones  E – 20-758-A-10

Figura 8. Laringoscopio Macintosh estándar con haz de luz

tipo bombilla integrado en el mango y hoja Mac 3.

casos, las palas rectas siguen siendo interesantes en los

pacientes con una abertura bucal pequeña, una distancia
Figura 9. Videolaringoscopio tipo Mac Grath desnudo sin su
tiroidea corta o cuando la glotis es grande y se carga mal
hoja.
con una pala curva (como segunda opción). Sin embargo,
tienen menos luz, lo que limita el espacio para el uso de
herramientas (Magill, fórceps, instrumentos quirúrgicos).

Videolaringoscopios/glotiscopios
Los VL aparecieron en el mercado a principios de la
década de 2000. Los primeros VL disponibles eran en rea-
lidad hojas estándar tipo Macintosh con una fibra óptica
integrada. Estos VL tienen un rendimiento comparable al
de los laringoscopios convencionales. La última genera-
ción de VL representada por el Mac Grath, el Glidescope,
el Airtraq y el AirwayScope proporcionan un beneficio real
en términos de exposición a la vía aérea superior (VAS).
Los VL o glotiscopios permiten visualizar la glotis sin
necesidad de «tracción» hacia arriba de la vía. El hecho de
que la alineación de los espacios oral y faringolaríngeo no
sea necesaria se debe a la forma y a la curvatura adaptada
del VL y permite limitar las restricciones impuestas a la Figura 10. Kit de mascarilla laríngea para la intubación LMA
columna cervical. Fastrach.
Los VL se dividen clásicamente en tres categorías:
• grupo 1: VL tipo Mac Grath (Fig. 9) y Glidescope utiliza- de las puntuaciones Cormack y Lehane 3 y 4 y la tasa
dos como hoja tipo Macintosh con pantalla integrada de éxito [10, 11] .
para el primero o a distancia para el segundo; Sin embargo, los expertos coinciden en tres situaciones
• grupo 2: Airtraq y AirwayScope; en las que no se debe utilizar el VL:
• grupo 3: LMA CTrach (Fig. 10) sin hoja, pero con un • abertura de la boca del paciente inferior a 2,5 cm;
balón faríngeo que permite la exposición glótica. • columna cervical fijada en flexión;
La literatura sobre estos dispositivos ha crecido consi- • presencia de un tumor del tracto aerodigestivo superior
derablemente en los últimos años, al igual que su uso en con estridor asociado.
la práctica actual, destacando sus numerosas ventajas, a Debido al mayor tamaño de algunos de estos disposi-
saber, una curva de aprendizaje muy rápida, reducción del tivos en comparación con el laringoscopio estándar, es
tiempo de intubación, disminución de la movilización de importante asegurarse de que el equipo puede introdu-
la columna cervical y del riesgo de inhalación, y una mejor cirse en la boca antes de comenzar a sedar al paciente.
ergonomía.
Desde 2006, los VL se han incorporado a los algoritmos
de intubación difícil en dos situaciones:
Equipamiento adicional
• en los pacientes con dos o más criterios de IOT difícil, Monitorización/material de vigilancia
en los que la ventilación con mascarilla se considera
de parámetros vitales
posible y están programados para una cirugía electiva,
los VL mejoran la visión glótica, la puntuación de IOT La monitorización básica indispensable para la vigilan-
difícil y la tasa de éxito de IOT en el primer intento [6–9] ; cia de un paciente susceptible de ser intubado (Fig. 11)
• como segunda línea en caso de IOT difícil no planifi- incluye, además de la vigilancia clínica:
cada en el paciente con un grado de Cormack y Lehane • vigilancia de la frecuencia cardíaca con electrocardio-
de 3 o superior cuando la ventilación con mascarilla es grama;
posible. En esta situación, los VL reducen la incidencia • monitorización de la presión arterial;

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Figura 11. Diversos elementos necesarios para monitorizar las

constantes fisiológicas de un paciente antes de una intubación
traqueal visualizados en una única pantalla.

• medición de la saturación con pulsioxímetro;

• un capnógrafo para evaluar la posición correcta del
tubo;
• un sensor de temperatura.

Equipo de oxigenación
El equipo de oxigenación es un elemento indispensa-
ble de la preoxigenación y para el soporte ventilatorio
del paciente en una urgencia. Debe incluir los siguientes
elementos:
• un ambú (Fig. 12);
• una mascarilla con un tamaño y una interfase adapta-
dos a la morfología facial del paciente;
• una fuente de oxígeno (O2 ) en forma de botella o sumi-
nistrada por una toma de corriente conectada a la red
de gases medicinales del hospital;
• un filtro antibacteriano;
• un conector anular, acodado o no, que interconecta el
tubo de IOT con el ambú o el ventilador;
• un ventilador activado, revisado diariamente según las
instrucciones del fabricante y con los parámetros pre-
establecidos para el paciente en cuestión.
Aspiración (Fig. 13)
El operador principal debe asegurarse, antes de iniciar
el procedimiento de intubación, de que tiene a mano
un tubo de aspiración potente conectado a una fuente
de vacío y que garantice un vacío eficaz. Existen varios
tamaños de tubos, que se adaptan a las características del
paciente (cantidad y tipo de secreciones previstas). El otro
tipo de aspiración está representado por un segundo tipo
de cánula de aspiración con un cuerpo más rígido, que
puede ser más eficaz en situaciones de intubación difícil,
especialmente imprevistas o en una situación de urgencia
(Fig. 14).
Otros
• Kit de fijación del tubo (rollo de yeso o cordón de fija-
ción).
Figura 12. Ambú.
• Pinza de Magill (Fig. 13) para facilitar la colocación del
tubo delante del orificio glótico, en particular en caso
de INT.
• Guía larga angulada de Eschmann (Fig. 14) y mandril
semirrígido con memoria de forma que permite modi-
ficar la curvatura del tubo.
• Cánula de Guedel (Fig. 15A, B) de tamaño adecuado (la
elección del tamaño debe corresponder a la longitud
entre la comisura labial y el ángulo de la mandíbula).
• Solución anestésica tópica en spray de lidocaína al 5%.
• Jeringa de 10 ml y manómetro (Fig. 16) para inflar y
controlar la presión del balón de intubación, respecti-
vamente.
 Técnica de intubación,
preparación del paciente
y vigilancia
Preparación del paciente
La preparación de la intubación permite anticipar los
posibles problemas y complicaciones que pueden surgir
durante el procedimiento y situarse en condiciones que
permitan evitarlos. Esta fase, realizada en sentido ascen-
dente, implica la realización de varios actos, en particular
en el contexto de una intubación «programada» para un
acto reglado:
• un examen oral durante la exploración física preliminar
para identificar los riesgos de ruptura dental (dientes

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luxables o inestables) y para planificar la retirada de una
prótesis dental removible si es necesario;
• una consulta de anestesia, elemento médico-legal fuera
de una situación de urgencia, que debe realizarse en
las 48 horas anteriores al procedimiento en cuestión y
que tiene por objetivo detectar los factores de riesgo de
ventilación con mascarilla y/o de intubación difícil (cf
criterios más adelante);
• el suministro de información clara, fidedigna y ade-
cuada sobre el desarrollo de los procedimientos
anestésicos y los riesgos y complicaciones que se espe-
ran de dichos procedimientos;
• preparación del paciente (cf más adelante) y preoxige-
nación (mínimo 3 minutos), que son esenciales para la
intubación.
En el entorno de los cuidados intensivos, los exper-
tos coinciden en que la incidencia de las complicaciones
hemodinámicas y respiratorias de la intubación debe
anticiparse mediante una cuidadosa preparación del
procedimiento. Esto incluye el mantenimiento de los
objetivos de oxigenación y presión arterial sistémica
durante todo el procedimiento. En las unidades de cui-
dados intensivos (UCI), probablemente haya que tener
en cuenta a los pacientes con riesgo de intubación com-
plicada (fuerte acuerdo de los expertos) y planificar en
consecuencia el equipo de intubación difícil [12] .
Antes de la intubación, el profesional debe asegurarse
de que están presentes los dispositivos de vigilancia nece-
sarios para detectar las complicaciones que puedan surgir
durante el procedimiento (endoscopio, tensiómetro y
pulsioxímetro) y de que se dispone de una vía venosa
funcional (periférica o central).
Componentes de la bandeja
de intubación
Una bandeja de intubación completa debe incluir al
menos los siguientes elementos:
• un tubo de aspiración potente (de –80 a –200 cmH2 O)
que sea funcional y rápidamente accesible en caso de
necesidad (colocada al alcance directo de la mano del
operador y que no se utilice para sujetar el mango del
laringoscopio);
• equipo de ventilación manual (mascarilla y bolsa tipo
ambú conectada a una fuente de oxígeno de alto flujo);
• un laringoscopio tipo Macintosh equipado con una
hoja metálica, funcional;
• un tubo de intubación del tamaño adecuado para el
paciente;
• una jeringa de 10 ml para inflar el balón;
• una cánula de Guedel de tamaño adecuado;
• un rollo de esparadrapo o un cordón de fijación del
tubo;
• un manómetro para comprobar la presión del balón del
tubo;

Figura 13. Pinza de Magill.

Figura 14. Guía larga angulada y flexible tipo Eschmann uti- Figura 16. Manómetro utilizado para el inflado manual y el
lizada como guía para la asistencia a la intubación traqueal. control de la presión del balón del tubo de intubación.

Figura 15.
A. Diagrama con leyenda de las diferentes
partes de una cánula de Guedel.
B. Cánulas de Guedel de tamaños adap-
tados a los adultos de tamaño 3 (color
verde) a 5 (color rojo).

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A B
• un estetoscopio para comprobar la ventilación bipul-
monar (o unipulmonar en caso de intubación selec-
tiva);
• un módulo de capnografía;
• una conexión en anillo;
• un ventilador funcional cuyos parámetros estén prees-
tablecidos y adaptados al paciente en cuestión;
• una bandeja de medicamentos para la inducción y el
mantenimiento de la anestesia;
• una guía larga angulada y semirrígida de tipo Eschmann
al alcance del operador;
• una pinza de Magill;
• un carro de intubación difícil inmediatamente disponi-
ble en caso de necesidad;
• una mascarilla y gafas o una mascarilla con visor inte-
grado para el operador y una mascarilla y un par de
guantes para cada ayudante.
Monitorización
El otro elemento esencial, además de la monitorización
de las constantes vitales (frecuencia cardíaca, presión arte-
rial, frecuencia respiratoria, SpO2 y temperatura en grados
centígrados) durante la intubación, es el control de la cap-
nia o concentración de CO2 (dióxido de carbono) medida
en una determinada mezcla de gases (capnómetro o cap-
nógrafo). Se utiliza para asegurar la posición correcta del
tubo de intubación o del abordaje traqueal directo. Exis-
ten varios tipos de capnógrafos comerciales con análisis
por mecanismo de aspiración (toma de muestra de gas de
la línea espiratoria) o por absorción de infrarrojos. Estos
últimos son los más comunes y están disponibles como
un módulo integrado en el endoscopio con una célula
de análisis conectada al ventilador (Fig. 17A) o como un
módulo portátil con una pantalla integrada (Fig. 17B).
Preoxigenación
Todo paciente que deba ser intubado, salvo en casos de
parada cardiocirculatoria, debe someterse a preoxigena-
ción. Esto permitirá incrementar las reservas de oxígeno,
en particular en pacientes hipoxémicos, y aumentar el
período de apnea y, por tanto, el tiempo disponible para
el operador durante el procedimiento. La preoxigenación
se realiza clásicamente con ventilación espontánea en
FiO2 al 100% durante 3 minutos a volumen corriente o
pidiendo al paciente que realice varios ciclos de capacidad
vital permitiendo un tiempo de apnea de hasta 10 minu-
tos. En el paciente hipoxémico con dificultad respiratoria
y en el paciente con obesidad mórbida, se puede proponer
la ventilación con presión positiva al final de la espiración
(PEEP) en posición proclive y semisentada [13, 14] .
En el entorno de la reanimación, es preferible utilizar
la preoxigenación con una interfaz de tipo VNI (Fig. 18)
8 EMC - Otorrinolaringología
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Figura 17. Dos tipos de capnógrafos
de análisis del espectro de absorción de
infrarrojos con (A) una célula de análisis
del capnógrafo que se instala en el ven-
tilador y (B) un capnógrafo portátil con
análisis de la mezcla de gases integrado y
pantalla de lectura.
Figura 18. Paciente ventilado con una interfase VNI, aquí uti-
lizada en el marco de una preoxigenación con FiO2 al 100%.
en el paciente hipoxémico, que parece dar mejores resul-
tados que las otras técnicas. Permite reducir la frecuencia
y la profundidad de los episodios de desaturación [15] . La
oxigenoterapia nasal de alto flujo (ONAF) (Fig. 19) parece
interesante para la preoxigenación de pacientes hipoxé-
micos sin criterios de gravedad. En los últimos años, otros
autores también han mencionado el interés potencial de
la combinación de las técnicas de ONAF y VNI, denomi-
nada «optiNIV» [16] . Esta combinación parece reducir la
incidencia de desaturación grave en este tipo de pacientes
al permitir el mantenimiento de la oxigenación preser-
vada durante el abordaje del plano glótico.
Inducción anestésica
Si se requiere una intubación de urgencia, en particular
en un entorno de cuidados intensivos o de reanimación,
se debe considerar que el paciente tiene el «estómago
lleno», lo que lleva a una inducción «en secuencia rápida».
Este término significa que se deben utilizar agentes farma-
cológicos con un plazo de acción corto. Este rápido inicio
de acción permite que el tiempo entre el comienzo de
la inducción y el inflado del balón sea mínimo, minimi-
zando así el período de riesgo de inhalación e hipoxemia.
Los agentes hipnóticos de elección en este caso son el eto-
midato (0,3-0,4 mg/kg) y la ketamina (1-3 mg/kg) por
sus efectos en la preservación de la hemodinámica del
paciente. La elección del curare se orientará preferen-
temente hacia la succinilcolina (1 mg/kg), el curare de
referencia en este contexto. Permite una mejor exposición
de la glotis y reduce el tiempo del procedimiento y, por
tanto, el riesgo de inhalación [17] . Si existe una contraindi-
cación para su uso, se puede optar por utilizar otro curare
no despolarizante de acción rápida como el rocuronio (1
mg/kg).
 Intubación: técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones  E – 20-758-A-10
Figura 19. Interfase de ventilación de oxigenoterapia nasal de
alto flujo (ONAF) en uso en el marco de una preoxigenación.
Técnica de intubación
El paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza
hiperextendida en la posición de Jackson descrita por el
autor del mismo nombre, favoreciendo así la alineación
de la vía orofaríngea. La hoja del laringoscopio se intro-
duce suavemente con la mano izquierda, con cuidado de
separar los labios con la mano derecha. El protector bucal
puede utilizarse antes de esta maniobra en caso de mal
estado bucal o de luxación observada durante el examen
anestésico. El operador avanza su hoja lentamente mien-
tras rechaza la lengua con una ligera tracción ortogonal al
plano de progresión. Una vez visualizada la glotis, el ope-
rador carga la epiglotis en el extremo de la hoja (pliegue
glosoepiglótico), lo que tiene el efecto de elevar su punta
hacia arriba y optimizar la exposición del plano glótico.
A continuación, se ejerce una ligera tracción adicional en
el eje del mango del laringoscopio y sólo en este eje para
evitar la presión sobre la articulación dental. El tubo de
intubación se introduce en la cavidad oral desde el lado
derecho y se coloca en el eje de la hilera hasta el plano
glótico. La punta del tubo se introduce en la laringe hasta
que desaparece la línea negra, para evitar una intubación
traumática y/o selectiva. El balón se infla hasta 30 cmH2 O
en el manómetro y luego se retira cuidadosamente la hoja.
A continuación, el operador o su ayudante comprueban
la posición correcta del tubo controlando el aspecto de la
curva de capnografía y la simetría del murmullo vesicular
con un estetoscopio mientras sostiene el tubo en la comi-
sura labial con la mano libre. A continuación, el tubo se
fija con un esparadrapo o un cordón específico.
Vigilancia
La vigilancia del paciente intubado debe ser continua
y requiere habilidades tanto médicas como paramédicas
para conocer las constantes vitales y los parámetros ven-
tilatorios del paciente. Por lo tanto, todos los pacientes
intubados y ventilados deben ingresar en una unidad de
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cuidados intensivos o en una sala de reanimación. La vigi-
lancia es multimodal e incluye:
• las constantes, los parámetros vitales y los signos del
paciente;
• la eficacia de la ventilación y su tolerabilidad (control
de las presiones de insuflación y protección contra los
baro y volotraumatismos);
• control del riesgo infeccioso y tratamiento precoz de
las infecciones de las vías respiratorias superiores y/o
inferiores (neumonía asociada al ventilador);
• fisioterapia pasiva y activa (maniobras de tos, postura y
reeducación de los músculos respiratorios);
• control y evacuación de las secreciones mediante aspi-
raciones estériles regulares;
• mantenimiento de una humidificación adecuada de los
gases inhalados;
• control regular de la posición del tubo y seguimiento
de la presión del balón de sellado;
• mantenimiento de una posición proclive entre 30-45 ◦ C
para evitar el reflujo gastroesofágico y la atelectasia pos-
terobasal;
• cuidado bucal antiséptico a diario.
 Intubación difícil
Definición
La SFAR (Société Française d’Anesthésie et de Réani-
mation) está de acuerdo en definir la intubación difícil
como un fracaso de la intubación después de dos o tres
intentos de laringoscopia directa realizados de entrada por
un profesional experto utilizando todos los medios dis-
ponibles de optimización, es decir, la posición correcta
de la cabeza del paciente, el uso de la guía angulada de
Eschmann y el soporte laríngeo externo o manipulación
laríngea externa (BURP) [18] . Las recomendaciones actua-
les se basan en la conferencia de expertos de 2006 [18–23]
actualizada en 2017 [18] debido a la aparición de nuevas
técnicas de abordaje de la vía aérea.
Epidemiología
Se estima que la prevalencia de la intubación difícil
se sitúa entre el 0,5-2%, lo que representa el 20-35% de
las complicaciones respiratorias según las series en cirugía
general [24, 25] . Sin embargo, esta prevalencia es mayor en
el contexto de la cirugía carcinológica otorrinolaringoló-
gica (ORL) (entre el 7,3-10% de las intubaciones difíciles)
y en la medicina de urgencias, con una prevalencia a veces
de hasta el 20% de las intubaciones difíciles [22, 23] .
Etiologías
Pueden clasificarse en varias categorías según el lugar
anatómico:
• dificultad de acceso a las cuerdas vocales debido a
una mala exposición: malposición dental, macroglosia,
traumatismo balístico;
• dificultad para pasar el tubo de intubación entre las
cuerdas vocales (tumores, vía estrecha, epiglotitis, pará-
lisis recurrente);
• obstrucción traqueal a la progresión del tubo: edema,
tumor endolaríngeo o subglótico, ruptura laringotra-
queal o estenosis traqueal;
• la no visualización de las cuerdas vocales;
• limitación de la abertura de la boca;
• anomalía cervical como rigidez cervical, paciente obeso
con cuello corto;
• anomalía endobucal o laríngea, ya sea anatómica (pala-
dar ojival, macroglosia), tumoral (neoplasia del tracto
aerodigestivo superior o vías aerodigestivas superiores
[VADS]), infecciosa, etc.
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E – 20-758-A-10  Intubación: técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones
Figura 20. Ilustración de las diferentes clases de Mallampati clasificadas del I al IV (A-D) y de los grados asociados de Cormack y Lehane
del 1 al 4 (E-H).
Cómo predecir las dificultades
de intubación
Criterios de predicción de la intubación
difícil
La predicción de las dificultades de intubación se basa
esencialmente en una valoración clínica guiada. Los crite-
rios de intubación difícil reconocidos y validados por las
sociedades científicas [18, 26–28] son:
• un historial de intubación difícil;
• una clase de Mallampati superior a 2, cuya puntuación
se establece a partir del examen de la cavidad bucal
del paciente con la boca abierta y cuyas clases pueden
asociarse a los grados de Cormack y Lehane, con una
asociación, sin embargo, menos fiable para las clases 2
y 3 (Fig. 20);
• una distancia tiromentoniana inferior a 65 mm;
• una abertura de boca inferior a 35 mm.
La búsqueda de los criterios de la clasificación de
Mallampati debe realizarse con el paciente sentado, con
la mirada horizontal, sin fonación [29] .
La mayoría de estos elementos se resumen en la pun-
tuación clínica de Arné [30] , que no se utiliza ampliamente
en la práctica clínica, sino que está destinada a la inves-
tigación clínica. Una puntuación de Arné superior a 11
predice una intubación difícil con una sensibilidad del
93% y una especificidad del 93%.
Hay que añadir la evaluación de la prominencia de los
incisivos superiores, la movilidad mandibular y la movili-
dad cervical, y características del paciente favorables como
obesidad, diabetes, síndrome de apnea obstructiva del
sueño (SAOS), antecedentes ORL, antecedentes maxilofa-
ciales, traumatismos, radioterapia, enfermedad articular,
patología congénita. La detección del SAOS no reconocido
en los pacientes debe realizarse mediante el cuestionario
STOP BANG [31–33] .
Criterios de predicción de la ventilación
con mascarilla difícil
Además, hay que buscar sistemáticamente argumen-
tos para la ventilación con mascarilla difícil, que puede
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aumentar el riesgo de intubación difícil en un factor de
4 [20] . Los criterios predictivos más frecuentemente descri-
tos y validados en la literatura prospectiva [34, 35] son:
• un índice de masa corporal (IMC) superior a 26 kg/m2 ;
• una edad superior a los 55 años;
• una clase de Mallampati superior a 2;
• una distancia tiromentoniana inferior a 65 mm;
• macroglosia;
• edentulismo;
• presencia de barba;
• ronquidos.
Criterios de predicción del fracaso
de la intubación
Los factores predictivos de la imposibilidad de intu-
bación por vía orotraqueal son los recogidos por la
conferencia de expertos de 1996 [36] : una abertura bucal
inferior a 20 mm, una columna bloqueada en flexión,
una dismorfia facial grave del niño y/o una historia de
intubación fallida por vía orotraqueal.
Pruebas complementarias
Ningún examen adicional ha demostrado ser relevante
en la prevención o el diagnóstico de la intubación difí-
cil [18, 27, 36] .
Equipo de intubación difícil
El equipo necesario para la intubación difícil está
ampliamente descrito y se ha recordado en las distintas
conferencias de consenso.
Técnicas de intubación difícil
Técnicas sin visión directa de la glotis
Las técnicas que permiten exponer la glotis sin la visión
directa del operador tienen muchas ventajas, como la
de no requerir la alineación de las vías oral y faringo-
laríngea. Esto permite preservar el eje de la columna
EMC - Otorrinolaringología
 Intubación: técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones  E – 20-758-A-10

Figura 21. Diagrama que ilustra la técnica de introducción de un dispositivo tipo Airtraq
(A-F).

cervical y resulta muy interesante en muchas situaciones,
en particular durante el tratamiento de pacientes politrau-
matizados. Por supuesto, estas técnicas se han enriquecido
considerablemente gracias a la innovadora aportación téc-
nica y ergonómica de los laringoscopios de fibra óptica y
los VL.
Entre las diversas técnicas disponibles para la intuba-
ción sin visión directa de la glotis se encuentran:
• los VL y laringoscopios de fibra óptica, que inclu-
yen el Mac Grath y el Airtraq (Fig. 21), entre otros,
se han integrado recientemente en la estrategia para
el tratamiento de la intubación difícil y se han
dividido en tres categorías principales (cf sección
«Videolaringoscopios/glotiscopios»);
• la intubación nasal, que sigue siendo poco utilizada,
salvo en el caso de ciertas cirugías electivas que
requieren un abordaje de la cavidad bucal por parte
del cirujano (atención odontológica, algunas cirugías
ORL). Sigue suponiendo un riesgo de traumatismo y
requiere una práctica regular para dominarla;
• la intubación con mascarilla laríngea, que no se reco-
mienda porque es difícil de realizar y tiene una tasa de
éxito baja debido a la posición aleatoria del conducto
de aire de la mascarilla en relación con la glotis y al
diámetro limitado del tubo que se puede utilizar;
• la intubación por vía retrógrada, que conserva pocas
indicaciones desde la llegada de los laringoscopios de
fibra óptica y de vídeo por su carácter invasivo (nece-
sidad de punción traqueal por vía externa para pasar
una guía que servirá de mandril para la colocación del
tubo). Esta técnica tenía la ventaja de no movilizar la
columna vertebral y de ser rápida, con una excelente
tasa de éxito;
• intubación por endoscopio de Bonfils o retromolar,
que, con la ayuda de un laringoscopio estándar, per-
mite una mayor angulación de la parte distal del tubo y
su colocación bajo control visual. Es de interés teórico
en los casos de deformidades de la columna vertebral
o dismorfias craneofaciales con intubación difícil pre-
vista;
• intubación por laringoscopia estándar con la ayuda de
la pinza de Eschmann, interesante de entrada cuando
la glotis no es directamente visible (glotis alta situada
y/o dificultades de alineación de las estructuras). Este
equipo es una parte integral de las modalidades de opti-
mización de la laringoscopia estándar y debe formar

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E – 20-758-A-10  Intubación: técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones
parte del equipo de gestión de la vía aérea en todos los
quirófanos.
Técnicas con visión glótica directa
Las técnicas de intubación difícil con visión glótica
directa incluyen todas las siguientes:
• la mascarilla laríngea y la LMA Fastrach están indicadas
como dispositivos de primera línea para la intubación
difícil planificada en pacientes con criterios de ventila-
ción difícil. La técnica de inserción de la LMA Fastrach
se muestra en la Figura 22. Esta técnica no debe uti-
lizarse si la intubación se considera imposible o si el
paciente presenta anomalías congénitas o adquiridas
que puedan afectar a la conformación anatómica de la
vía aérea y provocar una mala colocación del disposi-
tivo. Su otra desventaja radica en la limitación de las
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Figura 22. LMA Fastrach y técnica de
inserción (A-G).
presiones de insuflación cuando se utiliza en ventila-
ción (como todas las mascarillas laríngeas);
• la intubación bajo fibroendoscopia, que sigue estando
indicada en los casos de intubación difícil planificada
con fracaso del procedimiento de intubación a través de
la mascarilla laríngea y en ciertos casos de intubación
difícil planificada con modificaciones anticipadas de la
vía anatómica aérea (carcinología ORL o antecedentes
de radioterapia cervical, por ejemplo). Su aplicación
y sus modalidades de realización, descritas a conti-
nuación (cf parágrafo dedicado), requieren un buen
conocimiento de los pasos necesarios y una práctica
regular;
• la intubación mediante kits de traqueotomía quirúr-
gica o cricotiroidotomía es rápida pero invasiva, y sigue
siendo una solución de reserva.
EMC - Otorrinolaringología
 Intubación: técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones  E – 20-758-A-10

Criterios de Orientación diagnóstica para la intubación difícil (ID)

predicción
de la Prioridad absoluta
ventilación Mantenimiento
con Intubación difícil de la oxigenación Intubación difícil
máscara planificada planificada
difícil

Elección de la técnica Llamada inmediata de ayuda y liderazgo

anestésica para el mantenimiento + llamada al carro de paradas + continuar
de la oxigenación con el mantenimiento de la anestesia

Ventilación
Espontánea
Posible
apnea Ventilación d
Éxito la máscara

Eficaz Ineficaz

Intento de laringoscopia 2 intentos *

Máscara laríngea para Dispositivo
1 criterio de ID = Laringoscopio estándar
la intubación Supraglótico
≥ 2 criterios de ID = Videolaringoscopio

Despertar Fallido Fallido Intubación exitosa Éxito Fallido o contraindicado

o
Despertar o

Despertar O2 transtraqueal

Intubación
Despertar Éxito Fallido
fibroendoscópica
o

Técnicas de intubación Cricotiroidotomía

Fallido Fallido
alternativas Traqueotomía

Intubación exitosa Intubación exitosa Despertar

Despertar * Se recomiendan 2 intentos de laringoscopia como máximo con:

± enfoque - optimización de la exposición (posición modificada de Jackson)
traqueal si - uso de mandril largo de Eschmann si es necesario
es imposible
Figura 23. Árbol de decisiones. Orientación estratégica que hay que adoptar ante una situación de intubación difícil planificada o no
planificada (según las recomendaciones de la SFAR para la intubación difícil actualizadas el 26 de octubre de 2017).

Estrategias y algoritmos  Lugar de la fibroendoscopia

para la intubación difícil (Fig. 23)
Sea cual sea el contexto en el que el profesional se
encuentre con una intubación denominada «difícil», la
dificultad para controlar la vía aérea se asocia constan-
temente con un aumento de la morbimortalidad [31, 33] .
Este riesgo justifica el establecimiento de referencias de
buenas prácticas que incluyan árboles de decisión que
permitan un enfoque optimizado y adaptado al contexto
clínico. Una de las constantes en el tratamiento de este
tipo de situaciones es la prioridad dada a la oxigenación
del paciente [28, 37, 38] . Estos diferentes algoritmos de ayuda
a la decisión para la intubación difícil, establecidos por
las sociedades científicas, permiten ordenar las sucesivas
líneas de medios que se van a utilizar. En la Figura 18 se
propone un algoritmo global que sintetiza estos diferentes
árboles de decisión. La aceptación temprana de una IOT
fallida y la pronta solicitud de asistencia a otros profesio-
nales como «respaldo» es la clave para reducir el riesgo
asociado a las IOT difíciles no planificadas [27] .
bronquial en la intubación
difícil
La fibroendoscopia bronquial vigil es la técnica de
referencia para la intubación difícil «programada». La
intubación asistida por fibroendoscopia bronquial de
pacientes vigiles o bajo anestesia ha sido evaluada en
varias series de pacientes; la tasa de éxito de esta técnica
es superior al 90% [39, 40] .
Indicaciones y contraindicaciones
El uso de la fibroendoscopia para la intubación requiere
la presencia de al menos uno de los tres criterios siguientes
detectados durante la consulta de anestesia:
• abertura de la boca del paciente inferior a 2,5 cm;
• rigidez de la columna cervical (quemaduras, radiotera-
pia, columna inestable);

EMC - Otorrinolaringología 13
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E – 20-758-A-10  Intubación: técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones
• presencia de un tumor endobucal o del tracto aerodi-
gestivo superior.
O al menos dos criterios de IOT difícil (cf parágrafo
«Criterios de predicción de intubación difícil»):
• un historial de intubación difícil;
• una clase de Mallampati superior a 2;
• una distancia tiromentoniana inferior a 65 mm;
• una abertura de boca inferior a 35 mm.
Sin embargo, la intubación bajo fibroendoscopia no
es sistemática en pacientes con criterios de intubación
difícil [41, 42] . Cuando existen criterios contradictorios, se
puede proponer un intento de intubación bajo anestesia
general utilizando otro dispositivo alternativo recomen-
dado para el tratamiento de la intubación difícil (Fastrach,
videolaringoscopio). Esta opción es tanto más factible
cuando se prevé que la ventilación con mascarilla no sea
difícil para el paciente en cuestión.
Dos estudios aleatorizados han comparado el fibroen-
doscopio y el Fastrach en pacientes con criterios
predictivos de intubación difícil [43, 44] , con un éxito de
intubación comparable para ambas técnicas.
La fibroendoscopia bronquial sólo tiene unas pocas
indicaciones aceptadas en casos de intubación difícil ines-
perada. Por lo tanto, puede realizarse en caso de fracaso
de los procedimientos propuestos en el algoritmo de IOT
difícil (videolaringoscopio y Fastrach) con las siguientes
condiciones: dominio de la técnica por parte del operador
y carácter «ventilable con mascarilla» del paciente.
Las contraindicaciones están representadas por:
• la presencia de un obstáculo traqueal para la progresión
del tubo (edema, tumor subglótico, estenosis traqueal)
que debe llevar a un abordaje traqueal en primera ins-
tancia. La obstrucción clínica de la VAS o el estridor
deben llevar a considerar una traqueotomía bajo anes-
tesia local sin sedación [45, 46] ;
• el rechazo previsible del paciente y/o la falta de coope-
ración con el procedimiento.
Los fracasos de la técnica se deben principalmente a la
obstrucción de la luz del fibroendoscopio (sangre, secre-
ciones) o están relacionados con la modificación de los
puntos de referencia anatómicos (tumor que remodela la
VAS, edema, traumatismo) [47] .
Técnica y realización
La nasofibroendoscopia debe realizarse de forma vigil
para evitar la obstrucción de la VAS en particular por la
caída de la lengua que se produce bajo anestesia gene-
ral. El fibroendoscopio se utilizará como guía para bajar
el tubo de intubación previamente colocada en él. La vía
nasal es la más fácil desde el punto de vista técnico y la más
utilizada. Su éxito requiere la cooperación indispensable
del paciente. Esto sólo puede obtenerse después de que
el paciente haya sido informado y se le haya explicado el
procedimiento durante la consulta de anestesia. También
requiere una preparación meticulosa con una analgesia
que permita al paciente soportar el paso del fibroendos-
copio y luego del tubo de intubación a través de las fosas
nasales, las coanas y luego el tracto orofaríngeo.
Diferentes pasos en la realización
de una fibroendoscopia bronquial
para la intubación
• Preparación y colocación del paciente: instalación
del paciente en posición semisentada con vigilancia
mediante cardioscopio, saturómetro y presión arterial
no invasiva. Establecimiento de una terapia de oxígeno
de bajo flujo adaptada.
• Analgesia: la lidocaína es el anestésico local utilizado
habitualmente [48, 49] . La analgesia incluye el tapona-
miento nasal con lidocaína de nafazolina 30 minutos
antes del procedimiento y luego varias pulverizaciones
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de aerosol buconasal o de lidocaína al 5% 15 minutos
antes del procedimiento. Hay que tener cuidado de no
superar la dosis máxima de lidocaína de 6 mg/kg. La
analgesia puede incluir la premedicación con hidroxi-
zina y una sedación suave siempre que se mantenga la
ventilación espontánea. En este marco, el remifentanilo
parece ser el producto de elección [50, 51] . Su administra-
ción controlada por objetivo (TCI) se utiliza cada vez
más en la práctica para este tipo de procedimientos.
• Preparación del material y del fibroendoscopio:
◦ el fibroendoscopio puede ser de un solo uso o reuti-
lizable con cámara integrada,
◦ debe estar conectado a una aspiración fuerte,
◦ se lubrica el interior del tubo de intubación, se retira
temporalmente el conector de Cobb y se desliza el
tubo de intubación en el fibroendoscopio que actúa
como mandril.
• Introducción y progresión del fibroendoscopio: des-
censo progresivo del fibroendoscopio desde una fosa
nasal con progresión del fibroendoscopio hasta visuali-
zar las cuerdas vocales. Instilación a través del canal de
trabajo del fibroendoscopio de solución de lidocaína en
el momento del paso de la tráquea, en particular cuando
no se han formado aerosoles durante la introducción
del tubo hasta la carina.
• Descenso del tubo de intubación: el descenso del tubo
del fibroendoscopio, utilizada como tutor, se inicia
cuando se ha identificado la carina. El tubo se gira en el
fibroendoscopio si los cartílagos aritenoides están blo-
queados.
• Control de la posición del extremo distal del tubo bajo
fibroendoscopia: visualización del extremo distal del
tubo aguas arriba de la carina.
• Retirada del fibroendoscopio.
• Conexión final:
◦ el conector de Cobb está conectado y el tubo está
acoplado,
◦ se infla el balón; se comprueba la ventilación con un
capnógrafo conectado,
◦ se inicia entonces la anestesia general.
Los factores clave para el éxito de una fibroendoscopia
vigil, después de la adhesión y la cooperación del paciente,
son la formación y la práctica del operador en la técnica.
En efecto, esta técnica requiere un aprendizaje y una prác-
tica regular [52] .
Advertencias y precauciones de uso
Atención, una sedación o analgesia mal realizadas pue-
den dificultar el tratamiento de la VAS con un riesgo
importante de obstrucción y apnea. En particular, las
modificaciones del tono de la orofaringe en caso de seda-
ción excesiva (pérdida del tono muscular de la lengua y
de los músculos faríngeos) y la reducción de la sensibili-
dad debida a la anestesia local de la VAS se acompañan de
un mayor riesgo de inhalación. Por el contrario, existe
un riesgo de laringoespasmo o tos durante el paso del
fibroendoscopio si la analgesia es demasiado débil o está
mal conducida.
 Particularidades y técnicas
de intubación en ORL
Lugar del otorrinolaringólogo
en la intubación difícil
Recurrir al ORL como «respaldo» cuando falla la intuba-
ción [27] permite a veces posponer la traqueotomía gracias
al uso de varios instrumentos.
Los laringoscopios dedicados a la panendoscopia del
VADS y a la cirugía endoscópica ORL, con los que se per-
mite al operador cargar la epiglotis (rechazo hacia arriba),
permiten una mejor exposición del plano glótico. Su uso
EMC - Otorrinolaringología
 Intubación: técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones  E – 20-758-A-10
A B
Figura 24. Dispositivos quirúrgicos para la exposición de la glotis y la hipofaringe.
A. Laringoscopio de Dedo.
B. Laringoscopio de Dedo modificado (muesca para tubo de intubación, punta curva).
C. Laringoscopio de Steinert.
D. Hipofaringoscopio.
A B
Figura 25.
A. Broncoscopio de 5 mm de diámetro.
B. Broncoscopio con un diámetro de 3,7 mm.
está limitado por la presencia de obstáculos que obstruyan
el plano glótico (tumor faringoepilaríngeo o de la base de
la lengua, edema glótico o supraglótico, hemorragias, etc.)
(Fig. 24A a C).
También se puede utilizar el hipofaringoscopio, que es
más largo y de diámetro más estrecho que el laringoscopio
estándar para adultos (Fig. 24D).
Cuando se utilicen estos laringoscopios y el hipofarin-
goscopio, el tubo de intubación debe ser sostenido por el
operador sin el adaptador al circuito del ventilador (cone-
xión de Cobb), para no impedir la retirada del endoscopio
una vez introducido el tubo en la tráquea. La configura-
ción de los tubos flexometálicos (utilizados para la cirugía
láser) no permite su disociación del adaptador; la intuba-
ción con laringoscopios quirúrgicos o hipofaringoscopios
no está indicada con este tipo de tubos.
Como último recurso antes de la traqueotomía, se
puede utilizar el broncoscopio [53] para forzar la obstruc-
ción y permitir la introducción del mandril de Eschmann
y luego el tubo de intubación. Esta técnica también ofrece
la posibilidad de ventilar al paciente mientras se espera la
inserción del tubo de intubación y así evitar el riesgo de
hipoxia (Fig. 25).
Particularidades de la cirugía laríngea
endoscópica
Laringoscopia de suspensión
La laringoscopia de suspensión, tanto para fines diag-
nósticos como terapéuticos, debe permitir la mejor
visualización posible del plano glótico. La intubación
puede ser realizada por el cirujano ORL o por el anestesista
en función de los hábitos de cada uno y de la localización
inicial del tumor.
Existen varios métodos de ventilación y no todos
requieren intubación. La elección del método depende del
tipo de lesión laríngea, de las características anatómicas y
de los antecedentes del paciente, así como de la duración
del procedimiento [54] .
Intubación y tubos de pequeño calibre
La IOT con un tubo de intubación pequeño protege
satisfactoriamente la vía aérea y el intercambio de gases.
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C D
Sin embargo, limita tanto la visibilidad como el acceso a
la laringe [54] . Por esta razón, no se fijará, para que perma-
nezca móvil cuando sea necesario.
Cirugía de la apnea
La ventilación espontánea o el uso de la oxigena-
ción a pesar de las apneas intermitentes pueden superar
estas limitaciones técnicas. La ventilación espontánea está
indicada en las intervenciones cortas; existe riesgo de
inhalación de humo para el paciente y de gases anestésicos
para el interviniente.
La apnea intermitente para los procedimientos de larga
duración implica reintubar al paciente tan a menudo
como sea necesario, con el objetivo de mantener una satu-
ración de oxígeno superior o igual al 90% y la PCO2 entre
40-60 mmHg. La duración de la apnea puede ser de hasta
5 minutos en función de las capacidades del paciente. El
principal riesgo de esta técnica es el laringoespasmo.
Lugar de la ventilación a chorro
La ventilación a chorro consiste en la inyección manual
o automática de gas a alta velocidad a través de un inyec-
tor de pequeño diámetro (2 mm en adultos) en las vías
respiratorias [56, 56] . Esta técnica está indicada para las
endoscopias laríngeas, con o sin el uso del láser de CO2 ,
pero también como ventilación «de emergencia» en caso
de dificultades de oxigenación, ya sean planificadas o ines-
peradas.
El catéter puede introducirse por vía transglótica (uti-
lizando el laringoscopio o el broncoscopio) o por vía
transtraqueal (mediante una punción intercricotiroidea).
Durante las endoscopias laríngeas no se utiliza la ven-
tilación a chorro preglótica, ya que existe el riesgo de
distensión esofágica e insuflación gástrica.
El riesgo de complicaciones con la ventilación a chorro
es mayor cuanto más manual es la ventilación (en compa-
ración con la ventilación automática). La vía transtraqueal
es más propensa a las complicaciones. La más frecuente
de estas complicaciones es el barotraumatismo pulmonar,
favorecido por un obstáculo a la espiración, más rara-
mente por una punta de catéter demasiado distal, que
genera una sobrepresión pulmonar, pero también a veces
por una lesión directa de la mucosa traqueal por la punta
del catéter. También pueden producirse otras complica-
ciones menores como la inestabilidad hemodinámica,
15
E – 20-758-A-10  Intubación: técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones
Figura 26. Tubo de intubación orotraqueal con doble balón.
la hipotermia durante los procedimientos largos (debido
al enfriamiento de los gases durante la descompresión
traqueal), el enfisema subcutáneo limitado al cuello (rela-
cionado con la malposición secundaria en caso de tos y/o
la mala fijación).
La ventilación transtraqueal es fácil de realizar (baja tasa
de fracasos: tres de cada 1.000). Es particularmente útil
en caso de dificultades de intubación y es una solución
alternativa al Fastrach [55] . En este contexto, aumenta el
riesgo de barotraumatismo, así como el riesgo de fracaso
del dispositivo (por fracaso de inserción o plicatura del
catéter) [54, 57] .
Las contraindicaciones relativas a la utilización de la
ventilación a chorro son la obesidad mórbida (respon-
sable de la mala calidad de la oxigenación), la falta de
formación del equipo anestésico y la ausencia de equipos
específicos [55] .
Láser
El principal riesgo de la cirugía endoscópica con láser
de CO2 está relacionado con la inflamación de las vías
respiratorias por perforación del tubo de intubación. Para
evitar este riesgo, se utiliza un tubo de pequeño diámetro
(5-6,5 mm de diámetro) del tipo ejército metálico. El balón
se inflará con agua o solución salina y se protegerá con
algodones húmedos colocados por el cirujano [56] .
Los tubos más utilizados actualmente son el Laser-flex
Tube (Mallinckrodt) y el Lasertubus (Rusch). Estos últimos
ofrecen una resistencia al láser combinada con una gran
flexibilidad, un balón pequeño, una superficie blanda y
una mayor conformidad del extremo distal, lo que los
hace también compatibles con un INT [58, 59] . Los tubos de
doble balón, como el Shiley (Fig. 26), proporcionan una
seguridad adicional en caso de ruptura del primer balón.
En caso de intubación difícil, el extremo proximal de
estos tubos no permite la intubación con el laringoscopio
de Dedo, como se ha mencionado anteriormente. Tam-
bién hay que tener en cuenta que el diámetro del mandril
de Eschmann no permite introducirlo en tubos flexo-
metálicos. Por lo tanto, es necesario proveerse de otros
mandriles, como las bujías Boussignac (Vygon), cuyos diá-
metros son compatibles con los tubos de un diámetro
comprendido entre 4,5-5,5 mm.
Para evitar la inflamación de las vías respiratorias, al
margen del uso de guías reforzadas, es imprescindible
una buena comunicación entre los equipos quirúrgicos y
anestésicos, ya que la concentración de oxígeno no debe
superar el 40% durante todo el período de utilización del
láser. La principal causa de inflamación de las vías respi-
ratorias en la cirugía ORL sigue siendo la traqueotomía
(36%), con la cirugía endoscópica con láser en segundo
lugar (25%) y la cirugía oral y orofaríngea en tercer lugar
(11%) [60] .
16
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Intubación y cirugía robótica
En el caso de la cirugía robótica por vía transoral, la intu-
bación se realiza con un tubo clásico por vía orotraqueal.
Se colocará un retractor (Boyles-Davis o FK-retractor de
Gyrus ENT LLC, Bartlett) y luego se suspenderá el larin-
goscopio (Hans).
Endoscopia del sueño
La endoscopia del sueño (DISE, drug-induced sleep endos-
copy) se introdujo por primera vez en 1991 en respuesta a
la necesidad de proporcionar tratamientos no ventilato-
rios para los síndromes de apnea del sueño no obstructiva.
El papel de la anestesia en este caso es imitar el sueño
natural (principalmente utilizando midazolam y/o propo-
fol o, más raramente, diazepam y dexmedetomidina). La
exploración consiste en la monitorización de las constan-
tes vitales del paciente, sin intubación, para determinar el
lugar y el nivel de la obstrucción y, posteriormente, orien-
tar la indicación terapéutica, con una duración total de
la exploración (incluidas las maniobras posicionales) no
superior a 20 minutos [61, 62] .
Elección de la técnica de intubación
según el tipo de cirugía
Tubo mediano preformado
Los tubos de intubación preformados con fijación
media se utilizan para las amigdalectomías; el retractor
Boyles-Davis tiene un espacio para el tubo en su hoja
lingual para evitar la compresión.
Estos tubos también se utilizan en todas las cirugías esté-
ticas de la cara (rinoplastias, cirugías palpebrales, entre
otras), una fijación media que facilita la apreciación de la
simetría por parte del cirujano.
Intubación nasotraqueal
En caso de cirugía de traumatismo maxilofacial (en caso
de fractura mandibular que contraindique la IOT o nece-
sidad de bloquear la articulación dental), se prefiere la
INT.
También en toda la cirugía carcinológica bucofarín-
gea, en ausencia de contraindicación, para no limitar el
campo operatorio del cirujano y evitar la compresión por
el retractor. Las principales contraindicaciones de la INT
en los casos anteriores son la velofaringoplastia previa u
otra cirugía reconstructiva orofaríngea, las fracturas de la
base del cráneo (riesgo de penetración traumática del crá-
neo a través de la lámina cribiforme) y los trastornos de
la coagulación que pueden inducir una epistaxis grave en
caso de lesión de la mucosa [63] .
Mascarilla laríngea
Algunos equipos informan de la utilización de la mas-
carilla laríngea para ciertas intervenciones cortas, en las
intervenciones rinológicas (reducción de la fractura de los
huesos limpios de la nariz, adenectomía en el niño) o para
la instalación de aireadores transtimpánicos (ventilación
espontánea que induce en este caso movimientos respira-
torios que pueden perturbar la precisión del cirujano).
 Complicaciones
de la intubación
Complicaciones generales
En cuidados intensivos, la intubación puede conside-
rarse invariablemente como un acto con un alto riesgo
de complicaciones que puede comprometer el pronóstico
EMC - Otorrinolaringología
 Intubación: técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones  E – 20-758-A-10
vital [64] . Por lo tanto, es necesario prevenir estas complica-
ciones siguiendo las buenas prácticas para su realización,
pero también sabiendo detectar precozmente las posibles
complicaciones ligadas al procedimiento.
La intubación traqueal, en particular cuando se expone
la glotis y se requiere presión sobre la vía aérea tirando
del laringoscopio, puede dar lugar a un reflejo atribuido,
al menos en parte, al estímulo doloroso. La consecuencia
potencial de tal estímulo puede ser un aumento de la fre-
cuencia cardíaca y de la presión arterial. Estos cambios
hemodinámicos, a veces graves, pueden tener conse-
cuencias importantes en pacientes con comorbilidades,
especialmente cardiovasculares (accidente vascular isqué-
mico, síndrome coronario agudo).
Otra complicación importante es el paso de parte
del contenido esofagogástrico a través del árbol tra-
queobronquial hacia las vías respiratorias distales. Esta
complicación, que se denomina síndrome de Mendelson,
se observa esencialmente en pacientes que no han respe-
tado la suspensión de la vía oral preoperatoria o que se
consideran «con el estómago lleno», y es consecuencia
de una pérdida de tono del esfínter esofágico inferior que
se produce durante la inducción anestésica. Se previene
respetando las instrucciones de suspensión de la vía oral
preoperatoria, la aspiración de secreciones si es necesario
o la inducción en secuencia rápida cuando hay criterios a
favor de un estómago lleno.
Complicaciones locorregionales a corto
plazo
La mayoría de las complicaciones locorregionales que se
producen durante la intubación son de origen traumático
y están representadas por:
• traumatismos dentales (ruptura dental, luxación o
incluso avulsión), cuya prevención requiere una cui-
dadosa introducción y tracción del laringoscopio y una
meticulosa evaluación preoperatoria del estado dental
del paciente, que puede llevar a la utilización de pro-
tectores de la arcada dental superior;
• traumatismos en las vías nasales y en los cornetes
cuando se introduce un tubo nasofaríngeo, lo que
puede provocar daños en los cornetes o incluso epis-
taxis. Su prevención requiere «probar» ambas fosas
nasales antes de la introducción del tubo debido a la
hipertrofia temporal de los cornetes, a veces relacionada
con episodios alérgicos o infecciosos. También requiere
el uso de un tubo adaptado y lubricado que se introduce
suavemente con ligeros movimientos de ida y vuelta;
• traumatismos de la laringe y del árbol traqueo-
bronquial, representados por heridas, hematomas y
contusiones de las cuerdas vocales, subluxaciones ari-
tenoides o luxaciones ligadas al paso directo del tubo
en contacto con estos elementos anatómicos. Las heri-
das traqueobronquiales son raras, en torno al 1% de
los casos, pero sus consecuencias (enfisema torácico
y neumomediastino) requieren a menudo una rein-
tervención quirúrgica (sutura). El paso del tubo en el
esófago (malposición del tubo) también puede dar lugar
a lesiones orgánicas que causen neumomediastino y/o
enfisema torácico;
• traumatismo de la mucosa del plano glótico en relación
con el inflado traumático del balón o la sobrepresión.
Complicaciones de la intubación a largo
plazo
Las intubaciones de larga duración (procedimientos
largos y/o ventilación mecánica continuada en el posto-
peratorio) pueden provocar daños isquémicos en la esfera
nasofaríngea o en la glotis, a veces con la aparición de un
edema del plano glótico. La detección de esta última com-
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plicación requiere la realización de una prueba de fugas a
la cabecera del paciente intubado durante mucho tiempo
(por regla general, más allá de 48 horas) cuando se pla-
nea la extubación. Su tratamiento requiere la aplicación
de una terapia con corticoides en forma de aerosoles o
sistémica.
También se pueden encontrar complicaciones de origen
isquémico. La mayoría de las veces se deben a la contusión
del aparato mucoso y submucoso en contacto con el balón
del tubo, lo que provoca una compresión que da lugar a
una hipoperfusión local. Son propias de las intubaciones
prolongadas y, por lo tanto, se ven con más frecuencia en
la unidad de cuidados intensivos. Su prevención se basa
en el control diario de la presión del balón mediante un
manómetro específico.
La intubación prolongada también puede provocar la
inflamación de las cuerdas vocales, responsable de la for-
mación de granulomas situados en la parte cartilaginosa
de las apófisis vocales o aritenoides y que suelen remi-
tir poco después de la extubación. Su persistencia en
forma de nódulos fibrosos cicatrizantes puede requerir el
seguimiento de un otorrinolaringólogo y, en ocasiones, la
intervención quirúrgica para su vaporización.
La inflamación creada por la presencia de material
extraño traumático también puede conducir al desarro-
llo de lesiones estenosantes de las vías respiratorias, en
particular del plano glótico, y requerir una cirugía de repa-
ración a distancia.
Por último, pueden encontrarse casos raros de parálisis
del nervio recurrente atribuidos a la elongación del nervio
laríngeo inferior por un traumatismo directo (laringosco-
pio) o indirecto (posición del paciente).
 Conclusión
La intubación traqueal sigue siendo un procedimiento
con riesgo de complicaciones inmediatas y remotas que
requiere un perfecto control técnico y anticipación. Esta
reflexión, adaptada al paciente y a los elementos reco-
gidos durante la evaluación preanestésica, requiere la
pericia de cada profesional para relacionar una situa-
ción clínica determinada con el algoritmo de decisión
correspondiente. Sean cuales sean las dificultades encon-
tradas durante el procedimiento, el único imperativo
sigue siendo el mantenimiento de la oxigenación del
paciente. La llegada, en los últimos años, de las técnicas
de videolaringoscopia, que han enriquecido la gama de
equipos de intubación, ha permitido mejorar aún más la
tasa de éxito de la intubación, en particular en las situa-
ciones de intubación difícil, planificada o no. Si, por el
momento, este tipo de dispositivos todavía no se propo-
nen sistemáticamente de entrada para la intubación, se
han convertido, sin embargo, en imprescindibles para los
pacientes con alto riesgo de intubación difícil en la cirugía
programada, lo que justifica su inclusión en los algoritmos
de referencia. Si el control de las técnicas y los riesgos de la
anestesia ha mejorado considerablemente en los últimos
10 años, la continuación de la investigación en el campo
del manejo de la vía aérea debería permitir una mayor
reducción de la morbilidad y la mortalidad atribuidas a
estos procedimientos.
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M. Daniel, Chef de clinique, assistant des Hôpitaux (matthieu.daniel2309@gmail.com).

B. Fohlen, Chef de clinique, assistant des Hôpitaux.
M. Lebrun, Assistant spécialiste.
Service d’anesthésie-réanimation, Hôpitaux universitaires Paris Ouest, Hôpital européen Georges-Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75015
Paris cedex, France.
S. Ferrier, Chef de clinique, assistant des Hôpitaux.
Département d’oto-rhino-laryngologie, Hôpitaux universitaires Paris Ouest, Hôpital européen Georges-Pompidou, 20-40, rue Leblanc,
75015 Paris cedex, France.
B. Cholley, Chef de service, praticien hospitalier, Professeur des Universités.
Service d’anesthésie-réanimation, Hôpitaux universitaires Paris Ouest, Hôpital européen Georges-Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75015
Paris cedex, France.
Université Paris-Descartes, Sorbonne Paris Cité, Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Daniel M, Fohlen B, Lebrun M, Ferrier S, Cholley B. Intubación:
técnicas, indicaciones, equipo, complicaciones. EMC - Otorrinolaringología 2021;50(3):1-19 [Artículo E – 20-758-A-10].

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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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