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7.4 SIG-FO-076 Registro de Accidentes de Trabajo
7.4 SIG-FO-076 Registro de Accidentes de Trabajo
Versión: 01
Registro de accidentes de trabajo
Fecha: 01.09.2023
Página: 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Tipo de Actividad N° de Trabajadores en el Centro
Razón Social RUC Domicilio
Económica Laboral
Completar solo si las actividades del empleador son consideradas de Alto Riesgo:
N° Trabajadores afiliados al
N° Trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora
SCTR
Tiempo de
Puesto de Antigüedad en el SEXO TURNO Tipo de N° horas trabajadas en la jornada
Área Experiencia en
Trabajo puesto F/M D/T/N Contrato laboral antes del accidente
el puesto
Marcar con (X) la gravedad de Marcar con (X) el grado de Accidente Incapacitante (de ser
N° Días descanso medico
Accidente de Trabajo el caso)
Parcial Parcial
Leve Incapacitante Mortal Total /Temporal Total Permanente
Temporal Permanente
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas que mejor se adapte a sus características y debe
adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
Fecha de Estado de implementación de la
Descripción de las Medidas Correctivas Responsable
Ejecución medida correctiva
1.-
2.-