ACCIÓN DE TUTELA

Fecha

Señor (a)
XXXXXXXXXXXXXXXX
(Oficina, sector…)
Asunto
Accionante
Accionado

Ref . ACCIÓN DE TUTELA de (Dayana) contra (nombre persona u

empresa)

Yo (nombre), identificad@ con cédula de ciudadanía No. XXXX, expedida

en XXXXX, con domicilio XXXX, promuevo ACCIÓN DE TUTELA contra
XXXXXX para que se ampare el DERECHO A XXXXXXXXX, los cuales
están siendo vulnerados por el incumplimiento en
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

I. HECHOS

(Explicar de manera corta como se vulneran los derechos, que ha

sucedido)

La presente solicitud de tutela se apoya en los siguientes hechos:

(Narre los hechos de manera clara, concisa y secuencial; ejemplo)

1. El día 17 de agosto de 2016

2. El día 26 de diciembre de 2016

3. El día 15 de marzo de 2017

4. En todas las semanas posteriores

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II. DERECHOS VULNERADOS

Estimo violados los derechos a la XXXXXXXXXXXXX, consagrados en los

artículos X, Y, y Z de la Derechos Humanos

Estimo violados los derechos a la XXXXXXXXXXXXX, consagrados en los

artículos X, Y, y Z de la Constitución Política de Colombia de 1991.

Estimo violados los derechos a la XXXXXXXXXXXXX, consagrados en los

artículos X, Y, y Z de la Ley, Decreto, Norma…

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO

El derecho XXXXX es un derecho constitucional y por lo cual se configura la

posibilidad de reclamar vía acción de tutela la protección de este derecho,
así:

(Escriba los artículos, leyes, normas, sentencia, etc, a que haga referencia el
derecho que esta siendo violado)

 Articulo X, de los Derechos Humanos

 Articulo Y, de la Constitución Política de Colombia
 Articulo Z, de la Ley, Decreto, Norma

En conclusión, la negación por parte de la XXXXXXXX que se niega a

realizar la (entrega, programación, cita) XXXXXX descritos
anteriormente es una violación evidente al derecho fundamental a la
salud, a la cual se llega por desamparar y poner en riesgo mi vida, la
dignidad humana, la integridad personal y la vida del paciente.

V. PETICIÓN DE TUTELA

Con la presente ACCIÓN DE TUTELA se pretende:

1º. Que se tutele el derecho a la Salud de la accionante (Dayana).

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2º. Que se ordene a la (Pepito Pereez o Eps XYZ) realizar las siguientes
acciones:

a. Hacer (entrega, programación, cita) ……………………..dentro de

las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la sentencia de tutela.

b. Garantizar la (entrega, programación, cita) de ……………….

V. PRUEBAS

1. Historia clínica.

2. Fórmulas médicas

VI. ANEXOS

1. Fotocopia de la cédula de ciudadanía.

2. Los documentos relacionados en el acápite de pruebas.
3. Copia de esta tutela para el archivo del juzgado.

VII. DECLARACION JURAMENTADA

Bajo juramento declaro que no se ha promovido otra acción de tutela con

base en los hechos aquí narrados.

VIII. NOTIFICACIONES

Recibiré notificaciones preferiblemente en la dirección Calle XXXXXXXX

(barrio XXXXXX) de la ciudad de XXXXX. O en el correo electrónico
XXXXXX@XXXX.com
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Atentamente,

_____________________________
(NOMBRE COMPLETO)
CC. xxxxxxxxxx del municipio de xxx
Dirección: xxxxxx
Correo: xxxxxxxx
Teléfono: xxxxxx