MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE NO CONVIVIR CON OTRO/A

CONYUGE

D./Dª………………………………………………………………………………………
……con DNI/NIE/Pasaporte Nº…………………………….., con residencia
en…………………………………………………………………………………………
…de la Provincia de……………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No convivir con otra persona con la que mantenga una relación análoga
a la conyugal.

Y para que así conste con los efectos oportunos, firmo la presente declaración en
…………………………………………………., a ………. de …………………… del
año 20…..

…………………………… (Nombre y Apellidos)

……………………………………(Firma)