29/1/2021 DISPO Distanciamiento Social, Preventivo y Obligatorio

DISPO Distanciamiento Social, Preventivo y Obligatorio

Decreto Provincial 1426/2020

Declaracion Jurada de Circulación en Ruta

por Turismo Provincial
Los datos consignados en este Formulario revisten carácter de DECLARACION JURADA, por lo que deben ser correctos y completos. Cualquier, omisión, simulación,
ocultación o falsedad en los mismos, harán incurrir a los infractores en las penalidades y/o responsabilidades que emergen del Código Penal Argentino.

N° DE TRAMITE FECHA DE VIAJE DESTINO

010442 30 / 01 / 2021 CALETA OLIVIA

DATOS DEL HOTEL/ALOJAMIENTO con confirmación

N° Seguro de viajero COVID–19 y Empresa aseguradora * Cantidad Noches* Nombre del Alojamiento o lugar de estadio: *

5400100 ASSIST CARD 8 DOMICILIO PARTICULAR DE FAMILIARES

Direccion del Alojamiento o lugar de estadio: * Telefono/s del Alojamiento o lugar de estadio: *

PASO ROBALLOS 1087 2974227335

DATOS DEL CONDUCTOR (SIN EXCEPCIÓN)

Apellido y Nombre : Tipo N° de Documento Localidad de residencia:

Federico Silva D.N.I. 31771867 RNG -> Cinco Saltos

Domicilio de residencia: E-Mail de contacto (Verifique) * Teléfono particular de contacto (sin 0 y 15) *

Fernandez Oro 138 fedesilva1@yahoo.com.ar 2994835127

DATOS DEL VEHICULO

Marca del Vehículo: Modelo del Vehículo: Patente del Vehículo:

DODGE JOURNEY MUJ371

Hoja de ruta

RNG --> CINCO SALTOS a CALETA OLIVIA -- Fecha del Viaje: 30 / 01 / 2021 - Fecha de Regreso: 07 / 02 / 2021

ACOMPAÑANTES
Listado de Acompañantes

MANSILLA LAURA NOELIA --> D.N.I.: 31935712 - Tel: 2995125375

SILVA IGNACIO NAHUEL --> D.N.I.: 52317357 - Tel: 2994835127
SILVA JULIETA NOELIA --> D.N.I.: 56321032 - Tel: 2994835127
MANSILLA MARIA NANCY --> D.N.I.: 20212742 - Tel: 2974227335

IDENTIFICADOR PARA CONTROL

010442

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