SOLICITUD DE CHEQUERAS COMERCIALES

Datos generales
Nombre de la cuenta: Servicios Profesionales Omega, S.A. Número de la cuenta:03-89-01-044493-0
Datos de entrega
Si los Datos de entrega han cambiado desde su última solicitud, llene los campos nuevamente. De lo contrario, marque la
opción Igual a la solicitud anterior.
Igual a la solicitud anterior

Panamá y Panamá Oeste

Dirección detallada donde desea recibir la chequera:

Personas autorizadas a recibir las chequeras (solo se entregarán las chequeras a las personas descritas en esta sección)*
Autorizado 1: Marisin Hernandez N° de identificación personal: 8-308-976

Autorizado 2 : Libia Rios N° de identificación personal: 8-721-731

Autorizado 3: Diocelina Jimenez N° de identificación personal: 4-107-999

Autorizado 4 : N° de identificación personal:

Teléfonos: 264-2039 6282-6666

Interior del país y Colón, detalle sucursal de entrega:

*Coloque el nombre tal cual consta en su documento de identidad personal

Datos de la solicitud

Nueva Modificación de modelo Igual a la anterior

Secuencia: desde 994523 hasta 995022 Cantidad de cheques:

Mínimo 300 cheques. Máximo: remesa para 1 año.

Modelo de chequera Formato

Chequera Chequera diseño especial Chequera 3 en 1 Tipo de formato
Pre-elaborada Primera vez adjuntar logo en CD formato.JPG, Hoja tamaño 8 ½ x 11. Solo aplica para modelo de
Se personaliza nombre de la Ilustrador o TIFF. Preferible incluir muestra de Se personaliza nombre y chequera pre-elaborada y diseño
empresa y número de cheque. número de cuenta. especial.
cuenta.
Original y copias: Original y copias: En fajos de 50 cheques
Sin copias Sin copias Cantidad de libretas: individuales

1 copia: rosada Indique los colores de las copias: (cada libreta contiene 300
1 copia cheques)
Formas continuas
2 copias: amarilla y
celeste 2 copias: amarilla celeste
3 copias: amarilla, Separables
3 copias: (pad engomados)
celeste y verde

Indique si requiere modificaciones (aplican costos adicionales):

Cantidad de copias Formato Otro:
Agregar o eliminar datos Logo
Autorizo expresamente a la(s) persona(s) arriba detallada(s) para que pueda(n) retirar las chequeras solicitadas. Declaro que he sido informado y
acepto que la(s) chequera(s) solicitada(s) y recibida(s) será(n) activada(s) dentro de un plazo máximo de un (1) día hábil, contado a partir de la fecha
del acuse de recibo de la(s) misma(s). He sido informado y acepto que luego de dos (2) intentos fallidos de entrega debo ponerme en contacto con el
Banco para retirar las chequeras solicitadas. Exonero expresamente a Banco General de cualquier consecuencia que resulte del ejercicio de esta
autorización. Declaro que he sido informado de los costos que se pueden generar por este servicio, los cuales se encuentran descritos en la Tabla de
Tasas, Comisiones y Recargos de EL BANCO, publicada en www.bgeneral.com

Firma(s) autorizada(s) en la cuenta: __________________________________________________

PC5120