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Correspondiente al Expediente N° 5802-1701421/17

ANEXO V
PLANILLA DE ALUMNOS Y ACOMPAÑANTES
( LAPRESENTE DEBERÁ INCORPORARSE AL LIBRO DE R EGISTRO DE A CTAS I NSTITUCIONALES , ANTES DE
PRODUCIRSE LA SALIDA )

I NSTITUCIÓN EDUCATIVA : __ N° _________


DISTRITO : _________________________
L UGAR A VISITAR : FECHA :

Docente
Nº Apellido y Nombre Documento Alumno Edad Respon
sables

La presente planilla tendrá validez para toda tramitación oficial que se realice.

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector


(Ambas gestiones estatal y privada)
Firma del RL y/o Propietario de Gestión Privada

IF -2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE
1) El presente formulario deberá ser completo por duplicado (Uno para la Institución y otro para
la instancia de Supervisión)

IF -2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE

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