BAT. LOG.

I “HEROICAS RABONAS”
COMPAÑIA “C” MEJILLONES
BOLIVIA

HOJA DE FILIACIÓN PERSONAL

GRADO: Premilitar

ARMA: Logística

NOMBRE(S): Andres Osvaldo

APELLIDOS: Zubieta Ortiz

FECHA DE NACIMIENTO: 05 Febrero de 2006

LUGAR DE NACIMIENTO

DPTO.: Oruro PROV.: Cercado LOC.: Oruro

OFICIO: Estudiante GRADO: 5to Sec. COLEGIO: La Salle (Mañana)

Nº CÉDULA IDENTIDAD: 7453064 Or. GRUPO SANGUÍNEO: “O” RH (+)

ALERGIAS: Ninguna ESTADO CIVIL: Soltero

NOMBRE DEL PADRE: Osvaldo Richard Zubieta Ortiz

NOMBRE DE LA MADRE: Ana María Ortiz Villanueva

DOMICILIO ACTUAL: Corneta Mamami entre 6 de Octubre y Potosi N.º 50

NUMERO TELEFÓNICO PARA ESTABLECER CONTACTO

CELULAR: 68307385 ALTERNO O FIJO: No tiene

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: 72455569 (mamá)

SEÑALES PARTICULARES: Ninguna

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FIRMA

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BAT. LOG. I “HEROICAS RABONAS”
COMPAÑIA “C” MEJILLONES
BOLIVIA

DIRECCIÓN Y CROQUIS DE DOMICILIO ACTUAL

NOMBRES Y APELLIDOS: Andres Osvaldo Zubieta Ortiz

DOMICILIO ACTUAL: Corneta Mamani entre 6 de Octubre y Potosi Nº 50

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