CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE

REPRODUCCIÓN ASISTIDA SUPEDITADO A COVID 19

Nosotros, Doña María Paola García Gómez identificada

con Documento de identidad Nº 20202020 y
Don Carlos Eduardo Flores Benites identificado
con Documento de identidad Nº 10101010 Con domicilio
ubicado en Calle Los Algodones 180. Urb. Los Osos. Surco

Somos conscientes que los procedimientos de reproducción asistida en cualquiera de

sus modalidades requiere que se practiquen todos los análisis pertinentes y que los
resultados de estos no conlleven a un perjuicio para el procedimiento como tal ni
mucho menos los futuros bebes que puedan nacer como resultado del procedimiento.

En tal sentido, hemos sido plenamente informados y aceptamos que si iniciamos el

tratamiento de reproducción asistida y en dicho proceso se contrae el COVID 19, este
se suspenderá independientemente en qué etapa del tratamiento nos encontremos.

Finalmente, eximimos de responsabilidad al Centro Especializado de Reproducción

Asistida NIU VIDA y a los profesionales de salud, de cualquier perjuicio en relación al
procedimiento, costos y penalidades por la suspensión del procedimiento,
entendiendo que el contagio del COVID-19 se ha producido por realizar actividades
ajenas a la institución.

Firma de la señora y abajo sus datos

Firma : ___________________________________

Dirección actual : Calle Los Algodones 180. Urb. Los Osos. Surco

Teléfono actual : 999999555

Doc. de Identidad : 20202020

Firma del señor y abajo sus datos

Firma : ______________________________________

Dirección actual : Calle Los Algodones 180. Urb. Los Osos. Surco

Teléfono actual : 888888444

Doc. de Identidad : 10101010

Testigo : Carlos Eduardo Flores Benites

Doctor : Dr. Oscar Seminario Silva

Lugar y fecha : Lima, 01/08/2021 Ciudad y fecha en que están llenando