916123, 10:42 AltA Datos de Ficha RUC- CIR(Constancia de lnformación Registrada)

RUC

Wsil.rñfl,e,Y
FICHA RUC : 10802488688
MEDINA ROSALES ISELA IRIS
.: : I -*:"n- i"

r-ote: 52643
Pagina: 2
Información General del Contribuyente
Apellidos y Nombres ó Razón Social MEDINA ROSALES ISELA IRIS
Tipo de Contribuyente 02 -PERSONA NATURAL CON NEGOCIO
Fecha de Inscripción L7/08/2O0s
Fecha de Inicio de Actividades t7/o8/200s
Estado del Contribuyente BAJA DEFINITIVA
Dependencia SUNAT 0143 - O.Z.CHIMBOTE-MEPECO
Condición del Domicílio Fiscal HABIDO
Emisor electrónico desde
Comprobantes electrónicos
Fecha de Baja 37 / L2/ 20L3 CIERRE/CESE
Operador Autorizado de Comercío Exterior

Datos del Contr¡buyente

Nombre Comerc¡al
Tipo de Representación
Actividad Económica principal 52322 . VTA. MIN. PRODUCTOS TEXTILES, CALZADO
Actividad Económica Secundaria 1 93098 - OTRAS ACTIVID.DE TIPO SERVICIO NCP
Actív¡dad Económ¡ca Secundaria 2
Sistema Emisión Comprobantes de pago MANUAL
Sistema de Contab¡l¡dad MANUAL
Código de Profesión I Oficio 99- PROFESION U OCUPACION NO ESPECIFICADA
Act¡vidad de Comercio Exter¡or SIN ACTIVIDAD
Número Fax
Teléfono Fijo 1 L - 7930443
Teléfono Fijo 2
Teléfono Móvil 1 L - 97782L3tL
Teléfono Móvil 2
Correo Electrónico 1 isemedina r@hotmail.com
Correo Electrónico 2

Domicilio Fiscal
Actividad Económica Principal i 52322 - WA. MIN. PRODUCTOS TEXTILES, CALZADO.
Departamento : ANCASH
Provincia : HUARMEY
Distrito HUARMEY
Tipo y Nombre Zona ---- CASCO GRAU
Tipo y Nombre Vía JR. GRAU
Nro 498
Km
Mz
Lote
Dpto
Interior
Otras Referenc¡as POR EL COLEGIO GARCILAZO
Condición del inmueble dectarado como Domicil¡o F¡sca! PROPIO

Datos de la Persona Natural

oFlclNA z0NAL CliltulSÜ r É
Documento de ldentidad SECCi0l'J nE SERVlCl0S Ár- CiliililitiUYENI:
: DNI 80248868
Cond. Domiciliado ¡ DOMICILIADO
Fecha de Nacim¡ento o Inicio Sucesíón :
Sexo
09/O9/t978 0 6 $EP 2023
: Femenino
Nacionalidad :
País de procedencia
PERUANA
ffie.ffi&;*mtuffi)#
Registro de Tributos Afectos
?-:L..r-
916123,10:42 AM Datos de Ficha RUC- CIR(Constancia de lnformación Reg¡strada)

IGV - OPER. INT. - CTA. PROPIA oL/0s/20L3

RENTA-4TA. CATEGOR.-fiA. PROPIA L7/08/2O0s
RENTA - REGIMEN MYPE TRIBUTARIO 0t/0t/20t7

Importánte
puede obtener mayor información en SUNAT Virtual www.sunat.gob.pe o llamando a nuestra Central de Consultas desde teléfonos fijos al 0-
801-12-100 (al costo de llamada local) o desde celulares al (01) 315-0730.
Acceda a SUNAT Operac¡ones en Línea (SOL) con su código de usuario y clave de acceso para actual¡zar y/o modificar los datos del RUC así
como para realizar sus operaciones. También podrá realizar algunas operaciones a través del canal telefónico.
La SUNAT se reserva el derecho de verificar el domic¡lio fiscal declarado por el contribuyente en cualquier momento.
Recuerde que es obligator¡o consultar per¡ódicamente su Buzón Electrónico SOL para conocer de forma oportuna las
notificaciones e informac¡ón de interés que fac¡l¡ten el cumpl¡miento de sus obligaciones tributarias y aduaneras.

CONTRIBUYENTE, REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA AUTORIZADA DEPENDENCIA SUNAT

LoS DAToS SoN CoNSIGNADoS EN CALIDAD DE DECLARACIÓN JURADA Y EXPRESAN LA VERDAD Fecha:06/09/2023
Hora : 10 :42

sur,¡Af
. OFICIÑA ZONAL CHIMBOIE
SECCIOIi DE SERVICIOS AL CONTRIBUYENTE

0 § §EP 2023
ffiffia;
ttei¡ -
b#hb.}ffi
t'i. li {} r¿l r !¡fia
AEz&-
Apellidos y Nombres Firma Huella digital

Tipo y Nro. de Documento :

RUC
 FOLIO
COf\4U N I CAC ION PARA LA REVOCAC IO N, MODI FICACION, 10 USO SUNAT

STITU ON, CO PL EM ENTAC I ON o CONVALI DACION E

§UNAT SU C I IVI D

ACTOSADMINISTRATIVOS
lll ron¡uuranro 02 NUMERO 0.t
N" DE EXPEO¡ENTE
USO §UNAT
RUC
194 t r.
^""F?'üdT.ffio'^'
RUBRO I. INFORMACION
¡Q,¡35s¿(*...1 lse-{o
AL DOCUMENTO Y OBJETO DE LA COMUNICACION:
T,:
TIPO DE Señale en la casilla 100 el ripo de documento, obleto de
DOCUMENTO a coñu¡icació¡ de ¿clerdo a la n!meracióñ indicada t0l
Or\lr¡ dc Ir¡go
R.roluci(ü d( Mulr¡
ÑUMERO DEL OOCU[lENfO
/'l3or¡2oob) 718
R.iiluci¡n ¡i! I).l.rnir¡crór r00 .1 MES
FECHA DE NOTIFICACION 102
l{.rihci¡o de Inicnd.r.ia
Rr'solucirrl ilc Oli:i¡¡ 7-ornl
Zo
DE ACU:RDO A iA "TABLA A" SEÑA:E EL CoDIGo OUE CoRRESPoNDA CoMo FUNDAMENTo oE LA CoMUNICACIÓN 103
l./t ) I

0E AcuEHBo AL coprco srñEleoo EN LA cAs^103 coNsrcNE rNFoHMActoN EN uNo 0E tos RUBRos sTGUIENTES:
RUBRo n. oocult¡E¡rtrcúx susrENTAToRrA HEFERTDA A pAcos rmpurADos EeUtvocADAMENTE o No coNStoERAoos pon LA sUNAT
lnciss a) v b), &l numeral 1 del arlículo 1a de la B.S. 002'97/SUNAT (Presnle odginaly foimpia de bs documentos cürespond¡enles)

NUMERC DE FORfulULARIO NUtilERO DE ORDEN FECHA oE PRESENÍACIÓN DEPENDENCIA O BANCO

MONTO PAGADO
(Casilla 0S) (Casilla 04) (dÍalmes laño) RECEPTOR

200 206 2t3 219

I I

2lr r 208 214 22n 226

I I

t0.1 209 215

I I
22t 221

20.1 211 211 228

I I

717 2t8 223 229

I I

RUBHO lll. EXISTENCIA DE UN APLAZAMIENTO 0 FRACCIONAMIENT0 - (lrciso c) del numerat 1 det adi'.uto rq de h 8.5. 0ü2,97/§UNAT)

NUMERO DE LA RESOLUCION OUE CONCEDE EL

FECHADE NOfIFICACIOÑ
DATOS DE LA RESOLUCION QUE CONCEDE EL APLAA[4IENiO Y/O FMCCIONA&l]ENTO
APLAZAMIENTO YIO FRACCIONAMIENTO DIA MES AÑo
301 3{2

RUERO IV. DOCUMENTACION REFEHIDA A ERRORES DE OIGITACION ó TRANSCRIPCION DE CIFBAS POR SUNAT Y DE LAS MODIFICA,
CIONES DE DATOS APROBADA POH LA MISMA dei numeral 1 del anícub 1! de la R,S.

NUMERO DE FORMULARIO NUMERO DE ORDEN NUMERO DE SOLICITUD DE FECHA DE PRESENTACION DE

{Casilla 04) FECHA DE PRESENTACION SOLICIIUD DE MODIFICAC¡ON
(Casilla 09) MODIFICACION DE DAfOS DE DATOS

,t04
DIA MES AÑO
/" conlto/ DA MES AÑO
405 406 401
lz2rréf/" 408
L/O 0l '/:r
HUBRo V. DATOS DE LA DECLABACION SUSTITUToHIA, RECTIFICAToRIA o DEL FOHMULARIO DE MODIFICACION DE COEFICIENTE 0 SUS.
PENSION DE PAGOS A CUENTA DEL IMPUESTO A LA RENTA (tncisos f), h) e ¡) d€t numerat 1 det arricuto 1! de Ia R.S.002-97/SUNAT)

NUMERO DE FORMULARIO NUMERO DEORDEN (Cesilla 04) FECNA DE PRESENTAC¡ON

(Casilla 09) Del F. 125 considere el nuñero del
¡efreñdo o el del sel,o de re@pción DIA MES AÑo

502 504 506

HUBRO Vl. DUPLICIOAD EN LA EM|S|ON DE LA HESOLUCION DE MULTA U ORDEN DE PAGO lnciso e), det ñumeral lder añicutc 1? de h ñ.s. N, 002.e?rsuNAr)
DIA MES ANO MONTO
NUMERO¡F RESOI I]CiCN OE M!i TA FECHA DE
U DE IAGO ]l]PI- CADA 6t2, NOTIFICACION
'IIJHN 603 ó04

HUBRo Vll. CONVALIDACON DE LOS ACIOS ADMIN§ÍRATIVOS .ArtÍcu¡o 3, de ta R.s.

Ei DEUDCR TR]EUTARIO 700
tularque con u. aspa ('X J

los requisfos fo.males no IRIBUTO Y PERIODO AL OUE CORRESPONDE 701 NUMERO DEL
contemplados en la Res. tsASE IiIPONIBLE DOCUMENfO 7r0
102
de Determinaarón. Reso- TASA
lurión de Múlta u Crden 704
Ce Pago CUANI IA DE L TRI tsUTO O E INI ERESES 705 DIA MES AÑO
(.Atl. 77r 'lULTA
-TS
| último párrafo VOTIVÜS D:JEDIJI\¡N DÉL RI,PARO 706
del 4rt.73" del Código OISPCSI¿]ONES OUE A[¡PARAN EI REPARO
F§CHA DE NOTIF¡CACION
712
701
Tirbutario )
INFRACCION REU\CIONDA A LA MULrA 709

¡\PELLIDOS Y NOMBRES AEL CONTRIBUY=NTE O

t,t LEGAL 1I CON§TANCIA OE RECÉPCION

J5(:Lq €c{, {71 a/e.t

*'ffj DE IDETiTIDAD

L,Y &tr
LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD

SELLO Y FIRMA
SOLICITUD EFECTUADA POR
(Mtrquc !ólo ul aspa "X" cn la casilla co(cspondic¡tc) SUNAT
161 DEUDOR TRIBUTARIO ARil-suNAr 163
Ef]
l)ocumento de Identidrd o N" dc registro si es tirnctona¡io de St.rNA'I 772

Código Jc la Unidad Organizrcional si la modificación L¡ solicita SUNAT 785

lt-ttr¡ ? ]F [¡A
Apellidos l, No$bres del cnntribuyente o del luncionarir¡ de SIJNAT

EVALUACION DEL AREA. DE VERIFICACION:

810 FECHA uncio[ario STINAT
REVOCACION COMPLEMENTACIO\ 4l F

MODIFICACION CONVAIIDACION 5l
SUSTITUCION DENEGACION 6l
(iódigo de la Ilnidad Orguizocional responsable 81ó
ll-ttrr
Núr¡cro clc Regisrro dcl funciirnario rcspo¡sablc 828 FIRN1A Y SELLO
I I f

f)tlservaciones :

TABLA A
(Referida a la Resolución de Superinténdencia No 002-97-SUNAT)

BASE LEGAL "NUMERAL" A Consignar

DESCRIPCION
en la casilla 103

ARfICULO 1' USUilAT PODM:

NUMERALl REVOCAR, MODIFICAR, SUSÍITUIR O COMPLEMENTAR MS ORDENES DE PAGO. RESOLUCIONES DE

DETERMINACION O RESOLUCIONES DE MULTA CUANDO:

tNctsoA) ExISTA PAGoS IMPUTADoS EoUIVoCADAMENf E PoR LAAD[4INISTRACIÓNTRIBUTARIA, "11

,ilct§o B) EXtsrApAGos RaLtzADos HASTA EL DIAANTER,oR ALoUE sE EFEcTtIE LA NoIFtcActóN. 12

rNctso c) NOSE HACONSIDERADOOUE LATOTALIDADO PARTE DE MOEUDAfRIBUTARIA HA SlDO ÜIAIERIA DE UN 13
APLAZAMIENTo Y]o FRACCIoNAMIENfoAPRoBADo PoRRESoLUCIÓN

tNctso D) EXtsrA ERRoRES DE DtGtrACtóN, TMNScRtpctóN o pR0CESAMtENro or ctrnÁ*on penle or m '14

ADMINISTMc,ÓNTRIBUTARIA

tNctso El EXtsfADUpltctDAD EN uEMtstóN DE REsoLUc¡oNES DE MULTA u oRDENEs DE pAeo. 15

tNetso F) EXISTA DECURACIÓN SUSTITUTORIA O RECT1FICATORIA OUE HUBIERA DETERMINADO UNA MAYOR 't6
OBLIGACÓN,

tNctso G) EXISTA SOLICITUD OE MODIFICACIÓN DE DATOSAPROBADA POR SUNAT, 17

tNctso H) LA DEUOA TRIBUTARIA QUE CONTIENEN HA SIDO CORREGIDA COMO CONSECUENCIA DE M MOD'F'CA. 1a
ctóN DELCoEF ctENTEo poRcENTAJEUSADos pARAEt-cArcuLoDELos pAGos AcuENTAMENSUALES

coRRESPCNDIENTES A! IMPUESToALARENTA, o DE LAcoMUN]CACIÓN DE LA SUSPENSIoN DEL PAGo

A CUEÑfA ¡/EÑSUAL DEL IMPUESfo MINIMo A LA RENTA, CoN ARREGLO A LAs NoRMAS PERf NENTES
tNctso t) EXISTA ÚNA DECURACIÓN RECTIFICAToRIA oUE HUBIERA DEfER[4INADo UNA oBLIGACIÓN MENcR 19
RESPECTOAüDEUDATRIBUTARIACONTENIDAENUNAORDENDEPAGOY DFSFRF] CASO FNIINA
RESoLUCIoN DE MUITAVINCUUDASIEMPRE oUE LAALUDIDA DECLARACIÓN HUBIERA SURTIDo EFEC,

fos coNFoRME A Lo sEñAuDo EN EL ARflcuLo 88" DEL cóDtco TRIBUTARIo.

NUMERAL2 REVOCAR, MOOIFICAR, SUSÍITUIR O COMPLEMENTARIAS RESOLUCIONES DE INTENDENCIA O RESOLU,
CIONES DE OFICIñAzONAL. CUANDOT

tNctSoA) sE HUBiERAN ApLtcADo NCN PARA u CANCELACtóN DE DEUDA TRTBUTARTA stN coNStDERAR Los 21
PAGOS REALIZADOS RESPECTo DE DIcHAS DEUDASA UFEcHA DE FMISIÓN DEUS RESoLUCIoNES oUE

APRUEBAN LA ENIISIÓN DE HS NCN.

tNctso B) SE PRESENTE ALGUNA DE LAS CAUSALES OEL NUIIERAL 1. CON EXCEPC1ÓN DEL LITERAL E}

{coNslGNE u ouE coRRESPoNDA)

lncrso a) NU^,4FRAt 1. . ....... .......... 31,
lnciso b) NUMI-RAl 1. .. .......... ...... 32,
lncrso c) N|IMFRAI 1... . .. ....... 33,
lnciso d) tlU[4FRAl 1.... . . .... 34,
lncrso 1 \u¡.4FRAl 1............ ......... 36,
lnciso q) NI..IMERAL L. ......... ................ 37,
lncrso l.) \Uñr'tRAL 1 ............ ......... 34.
 FOLIO
COMU N I CAC ION PARA LA REVOCAC IO N, MO DI FICACION, 10 USO SUNAT

USTITU Cl 0N, C0 PLEM ENTAC l0N o C0 NVALI DACI0N E

SUNAT S lvl D

ACTOSADMINISTRATIVOS
N'DE EXPEDIETITE
!21 ronmuuqnro 02 NUMERO 04 USO SUNAf
RUC
194
I
t
q I 8"

osales laela [,]'

[iOI/BFES O EAZÚI] SOCIAL

I. INFORMACION REFERIDA AL DOCUMENTO Y OBJETO DE LA COMUNICACION;

TIPO DE Señale en la casillá 100 el l¡po de documenlo, obléio de
DOCUMEi¡fO
Oil.ird.I']igo
Rci0luctru iie
la coüunicacrón, de acuerdo a la ñumeracioñ iñdicada

\luila
,
2
NUMFRO DEI DI]CUIIFNTC) l0l
//t tgotool DIA
? l'v'{
MES AÑo
R.rriu.ri$ d! Ilciirriinr.ión 3 100
FECHA DE NOTIFICACION r02
ll.rlrociún d{ I¡!cnd!r.ia
Rr:illuiitr) dr Oil.ina Zoñal
I
5
t,, 27 l2 t7
DE ACU:RDo A tA 'TABLA a" sEñALr EL coDtco ouE coRRESPoNDA coMo FUNDAMENTo DE LA coMUNicAClóN 103
li 17l
DE AcuERDo AL c00rG0 sEñALADo EN LA cAS.10t coNSTGNE tNFoRMAcloN ÉN uNo DE tos HUBRoS SIGUIENTES:
RUBRo u, gocuNeN¡ac¡óN susrENTAToRlA REFERTDA A pAGos tmpurADos EoUtvocADAMENTE o No coNStDERAoos pon LA SUNAT
lncisos a) v b), del numelal 1 del arliculo 1i & la B.S. 002-97iSUNAT (Presenie odginal y folompia de bs dtrumentos mrspordients)

NUMERO DE FOR[4ULARIO NUMERO DE ORDEN FECHA DE PRESENTACIÓÑ DEPENDENCIA O BANCO

MONTO PAGADO
(Casilla 09) (Casilla 04) (díalmes /año) RECEPTOR

?00 206 213 719 725

I I

l0l 208 214

I I
220 726

203 209 215 271

I I

201 ?11 2t7 ar1 228

I I

205 212 218 I 229

RUBRO lll. EXISTENCIA DF UN APLAZAMIENT0 0 FRACCIONAMIENTO - (tmiso c) det numerat i det anícub 1, de la 8.S.002-97/SUNAT)

NUMERO DE LA RESOLUCION OUE CONCEDE EL

FECHADE NOTIFICACION
DATO§ DE LA RESOLUCION QUE CONCEOE EL APLAZAMIENÍO Y/O FRACCIONAINENTO
APLAZAMIENTO YIO FRACCIONAMIENfO DA MES AÑO

301 302

RUBRO IV, OOCUMENTACION HEFERIDA A ERHOHES DE DIGrIACION ó THANSCRIPCION DE CIFRAS POR SUNAT Y DE LAS MODIFICA,
CIONES DE DATOS APROBAOA POR LA MISMA &l numera¡ 1 del alÍcub ]a de h R.S.
NUtvlERO DE FORMULARIO NUVERO DE OROEN NUMERO DE SOLICIfUD DE FECHA DE PRESENTACION DE
(Cásilla 04) FECHA DE PRESENTACION SOLICITUD DE MODIFICACION
iCasllla 09) MODIFICACION DE DAfO§ DE DATOS
DIA [IES Año DA MES ANO
,t0¡ 405 40ó 401 7/€6rttrr/
¿"raeo/a/'
1r:IA e t/A
408
0á q ¿-,
RUBHO v. DAToS DE LA DECLABACION SUSTITUTORIA, RECTIFICATOHIA o oEL FOHMULAHIo DE MoDIFICACI0N DE CoEFICIENTE 0 SUS-
PEN§ION DE PAGOS A CUENTA DEL IMPUESTO A LA RENTA (lncisos f), h) e i) del numera 1 del artículo 1a de la R.S. 002-97/SUNAfl

NUMERO DE FORMULARIO NUMERO 0EORDEN (Casllla04) FECHA DE PRESEÑTACION

(Casilla 09) Del F. 125 considere e¡ numero del
relrendo o el de! sello de recepción DIA MES ANO

s02 504 506

RUBRO Vl. DUPLlCltlAO EN LA EMISION DE LA BESOLUCON DE MULTA U OHDEN DE PAGO (lnciso e), delnumeral ldelartícuro 1? de h R.S. N! oo2.s7rsuNArl
DIA MLS AÑo MONTO
NrllFRoSr krs0r uctcfi DE Lliti rA FECHA DE
Li DRJEN DE: PAGC )UFL.ICADA 60? NoTIFICAcIÓN 603 604

BUBHO Vll. C0NVALIDACION DE LOS AC[0S A0MIN§TRATMOS (ArtÍcuto 3, de la R.S, c02"e7lSUNAT)

Ei DEi]DOR I RIBUTARIO 700
lvlaique co¡ Lrn aspa ( X")
lús rsquisrtos lúrrales no TRIBUIO Y PERIODO ÁL OUE CORRESPONDE 701 NUMERO DEL
coñtemp¡ados en la Res. DOCUMÉN10 110
SASE 7fiz
ale Determinacón. Reso, 'MPONIBLE
fASA 704
lLc¡ón oe L,!ulLa u Orden
de Pago CUANIIA DEL iRIBUIO O MULTA E INfERESES 705 Dh MES AÑo
{A{ 77o y último párfaio \lOTIVOS D¿iERIJINANTES DE! REPARO 706
del 4.t.78'del Código FECM DE NOTIFICACION
1t2
I nbular o)
DISPCSICIONES OUE AMPÁRAN EL REPARO 7t7
INFRACCICN RELACIONDA A LA ÍIULTA 70c

/\PE.I I,.IDCS Y NOMBREIS DEI, CONTRIBUYEN TI O LEGAL jll coilsraNcra DE REcEPcroN

A J,¡
DOÓUMENTO CE IDFNT ]AN N'
aC r nc-t {) s*-(e I
fL',lr{ ká-<,1
LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD
C
SELLO Y FIRMA
SOLICITUD EFECTUADA POR
(lvlüque srilo ür aspa "X" cn la casilla corcspondierte) Funcion¡rio SUNAT

161 DEUDOR TR¡BUTARIO

Fn AREA-§uNAr
Efl 163

Ilocume¡to de lde¡tidrd r¡ N" de registnr si es tii¡cionario de S[.r\A1' 772

Código Je Ia Unidad Oreanizacional si Ia nrodificaclón la soli.ila SINAT 785

tt-lttl FIRKlA
Apellidos y Nonrbres del cultribuyente o del Iuncrrnario de SLINAT

EVATUACION DEL AREA DE VERIFICACION

3rl REVOCACION CC[4PLE]\TEIITACIO\
F urciouario SUi\A'I'

MODIF!CAClON CONVALIDACION

SUSTITUCION DENEGACiON

Código de la llnidad Orgmizacio¡al .esponsable 816

I I I I

Núnrcro d. Rcgistro dcl luncioldio rcsponsable 828 mMAl=EfLd

I I I

Ot¡servaciones

TABLA A
(Refer¡da a la Resoluciéñ de Super¡ntendencia No 002-97-SUNAT)

"NUMERAL' A Consignar
BASE LEGAL DESCRIPCION
en Ia cas¡lla 103

ARTICULO 1" USUI{AI PODM:

NUMEMLl REVOCAR MOOIFICAR, SUSÍITUIR O COMPLEMENTAR US ORDENES DE PAGO, RESOLUCIONES DE

DETERMINACION O RESOLUCIONES DE MULfA. CUANOO:

lNcrsoA) EXISTA PAGOS IMPUTADOS EOUIVOCAOAMENf E POR LAADMINISTRACIÓNTRIBUfARIA. 11

tNctso B) EXISTAPAGOS REALIZADOS HASTAELDIAANTERIORALQUESE EFECTÚE LANOTIFICACIÓN, 12
rNC'SO C) NO SEHACONSIDEMDO OUEUTOTALIDAD O PARTE DE LADEUDATRIBUTARIA HASIDO Ñ1ATERIADE UN 13
AP-MVTLN'o Y O FRACCIONAMiE\ IOApeOEADO oOF RESO-UCION

lNct§o D) EXISTAERRORESDEDIGITACIÓN TMNSCRIPCIÓNOPROCESAMIENTODECIFRAS PORPARTEDELA 14

ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA

tNctso E) EXTSTADUPLICIDAD EN UEMISIÓN DE RESOLUCIONES DE MULTA U ORDENES DE PAGO, 15

tNctso F) EXISTA DECURACIÓN SUSTITUTORIA O RECfIFICATORIA OUE HUBIERA DETERMINADO UNA MAYCR 16
OBLJGACóN

tNctsoG) EXISTASOLICIfUD DE MOD]FICACóN DE DATOS APROBADA POR SUNAT 17

lNcrso H) U DEUOA TRISUTARIA OUE CONTIENEN HA SiDO CORREGIDA COIJO CC}NSECUENCIA DE LA ¡JODIFICA. 1a
CIÓN DELCOEFICIENTEO PORCENTAJEUSADOS PARAELCALCUTO DELOSPAGOSACUENTAMENSUALES

CORRESPONDIENTES AL IMPUESTO A LARENTA, O DE LACOMUNICACIÓN DE USUSPENSIÓN DEL PAGO

A CUENTA MENSUAL DEL IMPUESTO MIN IMC A U RENTA. CON ARREGLO A úS NORMAS PERTINENÍES

rNcrsot) EXISfA UNA DECUMCIÓN RECTIFICATORIA AUE HUBIERA DETERMINADO UNA OBLIGACIÓN MENOR t9
RESPECTO A LA OEUDA TR BUTARIA CONTENIDA EN UNA ORDEN DE PAGO Y. DE SER EL CASO. EN UNA

RESOLUCION DE MULfAVINCUUDA SlEfulPRE OUE LAALUDIDA DECLARAC]ÓN HUBIERA SURTIDO TFEC.

fOS CONFORME A LO SEÑAUDO EN EL ARTICULO 86" DEL CÓDIGO TRIBUTARIO

REVOCAR, MODIFiCAR SUSTiTU IR O CO[/PLEMENTAR US RESOLUCIONES DE INTENDENCIA O RESOLU.

CIONES DE OFlCINAZONAI, CUANDO:

rNctsoA) SE HUBIEMN APLICADO NCÑ PARA ú CANCELACIÓN DE DEUDA TRIBUTARIA. SiN CONSIDERAR LOS 21
PAGOS REALIADOS RESPECTODE DICHAS DEUDASA UFECHADE EMISIÓN DE IAS RESOLUCIONESOUE

APRI )FRAN I A FM'SIóÑ DF I ASNCN

tNcrso B) SE PRESENTEALGUNADEUSCAUSAIES DELNUMERAL 1 CON EXCEPCION DELLITEML E)

{CONSIGNE LA QUE CORRESPONDA)

lncrso a)\UMERAL 1 .. . .. 31,
lnciso b) NLJMERAL 1 32,
lnciso cl NUMERAL 1 ........... 33,
lnciso d) NUMERAL 1 34,
lncrso f) NUI\4ERAL '1 . 36,
lnciso g) NtJt\,1ERAL 1 . 37,
lncrso h) NU\¡ERAL L 34.
 FOLIO
COM U N ICAC ION PARA LA REVOCAC IO N, MODI FICACION, l0 USO SUNAf

SUSTITU l0N, C0MPLEM ENTAC l0N o C0 NVALI DACION D E

SUNAT C

ACIOS AD[/ N STRATIVOS I I

N- DE EAtstUIEN I E
FORMULARIO 02 04 USO SUilAf
RUC
194 0 B, 2
NOIIBHES O EAZCN SOCIAL

§-Cir (\(l J(1l r.-J

RUBRO I. INFORMACION RIDA AL DOCU OBJETO DE LA COMUNICACION:
lIPO DE Señále en la casilla 100 el tipo dc documento, objeio de
comunicaciór de aclerdo a la ñunreracioñ indicada r0r
3 00 200é 75 /0
DOCUMENfO la
NUMERO DEL DOCUIúENTO
l'jp.
(].drYr di: I
P".i!u.iür de \lul13
Rr.olurri¡ dr I!.1.ftniil;crór
Rcr.)iu.ii¡r de In:ctrd.r.ia
2
3
I
r00 o/¿ FECHA DÉ NOTIFICACION tt¡2
DIA

Rosrlur:iir dc Oiiri¡a Zonai

2 ¿01'l

DE ACU=RDO A !A "TA3LA A" SEÑALE EL CODIGO OUE CORRESPONDA COMO FINDAMENTO DE LA COMUNICAC¡ON r03
I /rZ-l
DE ACUERDO AL CODIGO SEÑALAOO EN LA CAS.103 CONSIGNE INFORMACION EN UNO DE LOS RUBHOS SIGUIENTES:
RUBRO II, DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA REFERIDA A PAGOS IMPUTADOS EOUIVOCADAMENTE O NO CONSIDERADOS POR LA SUNAT
lnciss a) v b). del nurural 1 del ariículo 1a de la B.S. 002-97/SUNAT {Presnte o¡igiml y tolocopia de bs documentos corespondienl§)

NUT]ERO DE FOR[lULARIO NUMERO DE ORDEN FECHA DE PRESENTAcIÓN DEPENDENCIA O BANCO

MONTO PAGADO
lCasilla 09) (Casilla 04) (día/mes /año) RECEPTOR

200 2{6 213 I I

219 225

:0t 208 214 I I

220 226

2ü-l 209 2t5 I I

221 227

211 2t7 I I
228

2t2 2I8 ,r1 , ro

I I

RUBHO lll. EXISTENCIA DE UN APLAZAMIENTO 0 FRACCIONAMIENTO - (lrcis c) del numeal 1 delarttuulo 1s de h 8.S.002-97/SUNA¡
NUMERO DE LA RE§OLUCION OUE CONCEDE EL
FECHADE NOTIFICACION
DAÍOS DE LA RESOLUCION OUE CONCEDE EL APLAZAI4IEN-, O Y/O FMCCIONAillIENTO
APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO DA MES AÑo

301 302

HUBRO IV. DOCUMENTACION REFEHIDA A ERRORES DE OIGITACION ó TRANSCRIPCION DE CIFBAS POR SUNAT Y DE LAS MODIFICA.
CIONES DE DATOS APROBAOA POR LA MISMA de¡ numeral 1 de¡ anícub la de la R.S.

NU[1ERO DE FORMULARIO NUMÉRO DE ORDEN NUMERO DE SOLICITUD DE FECHA DE PRESENÍACION DE

FECHA DE PRESENTACION SOLICITUD DE MODIFICACION
(c¿sillá 09) iCasilla 0a) MODIFICACION DE DATOS DE DATOS

40d ,t05 406

D¡A MES AÑo
401 ,//' éo olro / 408
otA MES

.¡)
AÑO

52z1g6Vb CIu o1 ¿:5

HUBR0 V. DATOS IIE LA DECLARACION SUSTITUTOHIA, RECTIFICATOHIA o DEL F0RMULARIO DE MODIFICACI0N DE C0EFICIENTE O SUS-
PENSION DE PAGOS A CUENTA DEL IMPUESTO A LA RENTA (lncisos f), h) e i) del numeral 1 det arlículo 1? de ra R.S.002-97/SUNAT)

NUMERO DE FORMULARIO NUMERO DEORDEN (Casilla 04) FECHA DE PRESENÍACION

(Casilla 09) Del F. 125 co¡sidere ei numero del
refrendo o ei del sello de reepción DIA MES AÑo

502 504 s06

RUBRO Vl. DUPLICIDAD EN LA EM|S|ON DE LA RESOLUCON DE MULTA U 0BDEN DE PAGO (lnciso e), delnumeral ldeta¡ticuro 1q de ta R.s. Nqoo2.e7rsuNAll
DIA MES AÑO MONfO
Ni][IEROI]T RI SOI,.IJCICI DE UUI TÁ FECHA DE
U ¡IIOEN ]E PAOO ]I,PI.]CAOA ('02 NOIIFICAClON 60,1 604

RUBHO VII. CONVALIDACON DE LOS ACTOS ABMIN§TRATIVOS 31 de la R.S. 002-97/SUNAT)

E I]i:!DOR TRIBUTARIC 700
lllarqJe coñ iln aspa ('X"l
los reqursitos fo0nales ho I RIBUTO Y PERIODO ÁL OUE CORRESPONDE 10t NUMERO OEL
contemplados en la Res. DOCUMENIO 710
SASE IIJPONIBLE 102
de Determinacón. Reso, fASA '704
lucion de |tlulla u Orden
de Pago CUANTIA DEL. TRIBUTO O MULTA E INTERESES 705 orA MES AÑo
(Atl. 77' y últir¡o párraio MOTIVOS I]'IERIJINANIES DE, REPARO 106
dei Art.78'del Oódigo DISPOSiCIONES OUE AMPARAN EL REPARO
FECHA DE NOTIFICACION
112
107
Tribular o)
]TJFRACCION RELACIONDA A LA IIULTA 709

APELLIDOS Y NC[4BRES ÜEL CONTRIBUY=NTE O RiPRESENiANTE I-EGAL

rlj COi,ISTANCh OE RECEPCION

nq fto:a/un /34q [,,'s

DCCUT¡Llifo DE

6&
LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD
'a(
SELLO Y FJR[1A
§OLICITUD EFECTUADA POR :
(ivlüquc sólo un aspa "X" c¡ la casilla corcspendicntc) FuncionüioSUNAT
761 / b-t
DEUDOR TR¡B!TARIO ARA . SUNAT

Documento de ldenridad o N" de regisrro si es liincio¡ario de SLINA'l' 1',|2

Código Jc tr linidod t)rganizacional si la nrodjiic¿riirn la soli.ila SIINA'1 785

I I I I

Apeliittos v Nornbres del conlribu,vente o del funcionario de SIJNAT

EVALUACION DEL AREA DE VERIFICACION:

El0 Furciorario SUNA'I'
REVOCACJON CO[!PI,EMENTACIO\ 4l
MODIFICACX]N CONVALIDACION 5t
SUSfITUCION DEI]EGACIÚN 6l
Código de 1a linjd¡d O.ganirxcional responsabli 816
tl-ttlr
Núnrc¡o de Regist¡o del funcionario r.slonsable 828
tlt F'RMA Y SELLO

Observaciones :

TABLA A
(Referida a la Resolución de Superintendencia Nó 002-97-SUNAT)

BASE LEGAL
"NUMERAL" A Consignar
DESCRIPCION
en la casilla 103

ARNCULO 1' u sur{aTPooRA:

NUMERALl REVOCAR MODIFICAR, SUSTITUIR O COMPLEMENTAR MS ORDENES DE PAGO RE§OLUCIONES DE

DETERMINACIOÑ O RESOLUCIONES DE MULTA CUANDO:

tNctsoA) ExISfA PAGos IiIPUTADoS EoUIVocADAMENTE PoR LAADMiNISTRACIÓN TRIBUfARIA, 11

tNctso 8) EXISTAPAGOS REALIZADOS HASTAEL DIAANfERIORALOUESE EFECTÚE LA NOT'FICACIÓN, 12
rNcrso c) NO SE HACONSIDEMOO QUE UfOfALIDAD O PARTE DE UDEUDATRIBUTARIA HASIDO MAIERIA DE UN 13
ApLmMtENTo yro FRACCtoNA[¡tENToApRoBADo poRRESoLUctóN

rNcrso D) EXtsrA ERRORES DE DtGtrAoióN. TMNSCRtpctóN o pRocESAMtENTo DE ctFRAs poR PARTE DE LA 14

ADMINtSTmcIÓNTRIBUTARIA

tNcrso E) EXISTA DUPLIC]AAD EN U EMISION DE RESOLUCIONES D= MULTA U ORDENES DE PAGO 15

tNctso F) ExtsTA DEcLARAC,óN susTtruroRtA o RECÍtFtcAToRtA ouE HUBTERA DETERMTNADo uNA MAyoR 16
OBLIGACóN

tNctsoG) EXISTA SOL¡CITUD OE MODIFICACÚN DE DATO§ APROBADAPOR SUNAT. 17

tNclso H) LA DEUDA TRIBUTARIA OUE CONTIENEN HA SIDO CORREGIDA COMO CONSECUENCIA DE ü ¡'ODIFICA- 1A
clóN oELCoEFtctENTEopoRCENTtuE usADcs PARA ELcALcuLo DELos pAcosAcuENTA MENSUALES

CORRESPONDIENTES AL IMPUESTO A LA RENTA. o DE LA CoMUNIcAcIÓN DE LA SUSPENS o N D EL PAGo

AcUENTAIJENSUALDEL tMp!ESToMINIMoALARENTA coNARREGLo ALAS NoRt/ASpERftNENTEs.

rNcrso r) ExISTA UNA DECURACIÓN REcTIFIcAToRIA oUE HUBIERA DEfERMINADo UNA oBLIGACIÓN MENoR 't9
RESPECTOA ü DEUDATRIBUTARIACONTENIDAEN UNAOROEN OE PAGO Y DE SERELCASO EN UNA

RESoLUCIoN DE MULfAVINCUUDASIEMPRE o!E LAALUDIDA DEC[RAcIÓN HUBIERA SURTjDo EFEC.

Tos coNFoRME A Lo SEÑAuDo EN ELARTIcULo 88. DEL CÓDIGofRIaUTARIo

REVOCAR, MODIFICAR, SUSfITUIR OCOMPLEMENTARUS RESOLUCIONES DE INTENDFNCIA O RESOLU. .lt,l

CIONES DE OFICINA ZONAL, CUANDO]

tNctsoa) SE HUBIERAN APLICADo NCN PARA ú cANcEL,ACIÓN DE DEUDA TRIBUTARIA SIN coNSIDERAR LoS 21
PAGoS REALIaDoS RESPEcfo DE DIcHAS DEUDASALAFEcHA DE EI!4ISIÓN DELAS RESoLUcIoNES oUE

APRUEBAN LA EIIISIÓN DE US NCN

lNcrso B) sE PRESENTEALGUNA DE uS CAUSALES OEL NUMEML 1. coN ExCEpC]ÓN DEL LITERAL E,

(coNslGNE LA OUE CORRESPONOA)

lnciso a) NUMERAIl . 31,

lnciso b) NUMERAL'l . 32,
lncrso cJ NLJMLRAL 1.. ........ ... . 33,
lnciso d) NUMERAL 1 ........... 34,
lnciso 0 NUMERAL 1........... 36,
lnciso g) NUMERAL 1 ........... 37,
lncrso n) NU^¡ERAL'. 34.
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