SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN SIG.

108-F01
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PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
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OBRA:
DIRECCIÓN DE OBRA:
INGENIERO RESIDENTE:

EMPRESA: TIPO DE TRABAJO:

DIRECCION DE EMPRESA: HORA INICIO: HORA FINAL:
RUC: FECHA :

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJOS EN ALTURA

Descripción Si No MEDIDAS DE PREVENTIVAS Y CONTROL
Caídas de personal
Caídas de equipo
Caídas de herramientas
Peligros mecánicos
Peligros eléctricos
Peligros de incendio
Otros (detalle)

MEDIDAS DE PREVENTIVAS

Requerimientos de Seguridad SI NO Protección Personal SI NO

Cerramiento y/o delimitación de área de trabajo en nivel
inferior (suelo) con malla naranja (cocada).
Instalación de señaletica que advierta el Peligro y Riesgo.
Capacitaciones en Trabajos en Altura. Como ascender y
descender con doble línea de vida.
Se indicó al personal que siempre debe estar enganchada con su
doble línea de vida en todo momento.

El personal asignado tiene experiencia y/o esta capacitado. Protección respiratoria.

Elaboración de AST, Analisis de Riesgo y Capacitación Especial

Protección de cabeza y ojos.
para Trabajos en Altura.
Instalación de líneas horizontales y verticales de 5/8" en puntos
Uso de barbiquejos.
de anclaje resistentes a 5000 lb. en el área de trabajo.
Verificación de las herramientas y equipos a usar en buen
Protección de pies y manos.
estado, siendo amarradas.
Coordinación de los trabajos con área influyente y/o Uso de arnés normados (ANSI / OSHA) c/doble línea de vida
cercanas. NO debajo de ellas (trabajos en altura). (minimo á 1.80 m del nivel del suelo).
Verificación de andamios en buenas condiciones,
Uso de Freno de Soga (5/8') y/o cable de acero (1/2").
plataformas, debidamente asegurados. Altura < 3 Base.
Los andamios estan asegurados y/o amarrados a estructuras
Verificación de doble barandas en andamios, bordes de losa
estables. Sistema escalonado y/o uso de sistema contra-
y/o distinto nivel.
Revisión de equipos de protección contra caídas (arnes, andamios.
frenos de soga, etc.) que esten en buenas condiciones. NO Instalación de redes y/o pantallas de seguridad.
artesanales (hechizos)
Delimitación e indicación de zonas de peligro y poca
Equipo de primeros auxilios en área de trabajo (Botiquín).
estabilidad en área de trabajo (altura)
Creación de accesos y salidas que ofrezcan estabilidad en
Equipo de comunicación: radios etc.
caso de emergencia.
Extintores en área de trabajo. De exsitir Trabajos en caliente
Otros (detallar).
combinados y/o paralelo.

Otros (detallar).

ELABORADO POR: NOMBRES Y APELLIDOS: FIRMAS:

ESPARQ CIESA / SUBCONTRATISTA

INGENIERO RESIDENTE

STAFF DE PREVENCIÓN DE RIESGOS ESPARQ CIESA

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN SIG.103-F07
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PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
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PARTICIPANTES:

N° EMPRESA NOMBRE Y APELLIDOS DNI. FIRMA

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