SISTEMA PERUANO DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA FORMATO NOTIFICACION DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS U FARMACEUTICOS POR LOS PROFESIONALES DELA SALUD oe CONFIDENCIAL Nombres o iniciates(*: esanza Natividad flores Edad (24 aos Sexo() RF OM Peso(Keh: 65 Ko | Historia Clinica wo DM: 1573 = 19 Establecimiento(’): MospirAL REGiOWAL Neenitio YaLoIZAV Diagnéstico Principal oCIENV: = inceccioM = Urinattr ‘Marcar con "X" si la nolificacién corresponde 8 D{Reaccion adversa Error de medicacion Ci Problemade calidad 0 Otro(Especinave) ees o ‘Deseribir fa reaccién adversa () Fecha de inicio de RAM (": 03. 25/2023 Fecha final de RAM: Gravedad de la RAM (Var e Rash médculo pagvlar qeneraligade Aleve oNoderada Grave * Pruriqinoso ‘Solo para RAM grave (MarCar con®) : ‘ Cl Muote, Fecha tDetestoro del estado de amciencia ea (ascciado a un episodio conudswe) 1 Pro prong eu howpalscn 1 Prosjo discapacidedincapacided Produjo anomalia congénita Desenlace((arcar con ®) [KRecuperado C1 Recuperado con secuela No recuperado Ci Mortal_Ci Desconocido ‘Resultados relovantes de examenes de laboratorio (inclu fechas} Uncultive gositivo con > go.coe vee. de _Echerrchia cole Se aa foe aes NaTOAs circa, HGuyendecondllonss mUaGasprexistenie,puologiasconconilanes(aTF. AETae Cmbarsncoreume de azoel,esecadtunconrenaineptic, 2) Geisedio — conselsives. ‘Nombre comercial y e Dosis! "Fecha | Fecha Motive de pense) iLevoratore. poe Frecuencia(*) | Adm.(*) | inicio(*) | final(*) | prescripcion o CIE 10 Cproplonacine fila) SPS |INGOS| coda 12h] 1. | oxyea (ngeceiot Seman ‘Suspensién(Marcar con X) si [Wo | ates Reexposicién(Marcar con X) Si [Ne | alee ‘eDesaparacd Ta reaccen aaversa_a TigReaparecié Ta reaacin adverse al aarinitar aerraer al medearents u ore pecuce | X (eamone ol medicament ovo produc iemocsutce?| formacéuteo? Desoparad® Ta Teaccon —aaversa al (2)LEL pacinle a prosontado arievornenie Grint doi? x Tencoin adversa al medicament u oto produc famaciutio? El paciente ecb watamiento para la reeccinadversa OXSi C1 No Espectiue: (orpenamina (Ou 4 Derametezona 4 wg En caso de soapecha de problemas de calidad indlar: NF Registo Santa: Fecha de veneimiento__ Nombre comercial y Dosis! make a Z ae ferety | Vado Adm. | Fecha nic Fecha final aL Nombres y apellidos("): Lsne| ma 7 ae : rT iwene Telfona 0 Correo lect i eaIS. Tenia F9 Ge fo mrarl = Com Tltfonse Cores qlectGniot: YAT4E5( 54 sacra e natlieelongzlag 24. — | W NOV HRT = SOF campos (son digatorios full. ceo elecrnks: emecavlonie@emirinsa aoh.ce actethics =r : RMACEUTICO 2 25189‘SISTEMA PERUANO DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA FORMATO. NOTIFICACION DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS U OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD CONFIDENCIAL nent. es, Ewdt: 2) aes | Sexot) pir OM Pesoikak 53 Ej [Maton Civica yo ON: FOZ BY Establecimientot): HosprT ALN Atsowat erale evade Diagnéstico Principal o CIE ‘Marcar con x" sila notficacion coresponde & : ‘DReaccién adversa_CEror de medicacién C1 Problema de calidad _0 Otro(Especifiaue).. ‘Descibir a voaccién adversa Cy) Fecha de inicio de RAM (1: 15, (05/23 Fecha nal de RAM? bal jravedac ia farcar con X) i fickre de oat - 0 cee case ‘Solo para RAM grave (Marcar con X) © Vom%5 (Muerte, Fecha : sean ealeireperer tte + Deb epryaiterce Begs eco wie 1 Pte ccpacleenrcod © Diarrer Iigeides abundonle «Proj nana corsa Deseniace(Marcar con X) CD Recuperade 0) Recuperato con secuela PSNo recuperado Ol Mortal_ C1 Desconocido ‘Resultados relevantes de eximenes de laboratorio (nici fechas) ferde Oreo de 575 mm/b ‘Otros datos importantes do Ta historia clinica, Incluyendo condiciones médias preexistentes, palologias concomitantes (ejemplo: Arai ‘embarazo, consumo de alcohol, tabaco, disfuncionrenalhepatica, etc) Dosis ‘de | Fecha _ Uaporatats. Frecuencia?) | Adm.(') | inicio) Lalirinsil (Gong [ine dzock [e059 abs / J | Oval lige ode prescripcién o CIE 10 = We SuspensiGniarcr con 0) si [No | whee Reexposicn(ercer con) 3 [We | ane TDesaparase _reacion aaron al TTiReoperens accion aver a anor ‘suspender el medicamento u otro producto nuevamente el medicamento u otro producto x tarmac? farmecuueo? Zlibesaperecs a weaccon Barons al TEUEL pacenle Ta preveniado avienommene Te Shinai? Tension adverse a edeareno 900 prose | farmecsuteo? ae 7 El pacientereibié tratamiento para la resccién adverse SiC) No Expect: Hidrataetor —y Aatiemeticos En caso de soepocha de problemas de called incr: Resto Santa Fecha de vercmioto__/_sI__ Nombre comercial Dosis ee aes val Wativo de —— Gorey | Viade Adm, | Fecha nici Fecha fina eee ombres yapelidest, Tae? rable sivcke__CHuco Teléfone o Congo egctSnioT. 9 77 (5nc| =F B haters. Cov Profesi6nt') clyvinei Co maeatfco | Fecha de notifeacion 7 los) 24. | N'WotWicadion: NPP = oO Los campos (*) son obligatorios ‘Cores electron: femecovinanciatadiaonidinsa gob pe is si fe Chuies UiMiCO FaRwaceuTico, C.OFP asta9