Servicio Departamental de Santa Cruz

Unidad de Epidemiologia - PAI

FORMULARIO DE MONITOREO DE CALIDAD Y COBERTURA DEL PAI
RED AREA BARRIO:

RESPONSABLE: FECHA:
MENORES DE 1 AÑO
N° FECHA DE NACIMIENTO N° N° N° N°
CAT. CAT CAT CAT MEUMO CAT
PNT OPV BCG ARV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1 AÑO
FECHA DE
N° NACIMIENTO PENTA OPV
1 CAT. 4 CAT SRP CAT FA CAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
15
16
17
18
19
20
2 AÑO A 4 AÑOS
FECHA DE
N°
NACIMIENTO SRP CAT. FA CAT PENT
A 5 CAT
OPV
5 CAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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20
RTURA DEL PAI

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES
OBSERVACIONES