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  • Formato 4-30-200

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    IVAN FRANCISCO MORO QUINTANA
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    Este documento presenta un formato para solicitar servicios médicos en el Instituto Mexicano del Seguro Social. El formato incluye espacios para registrar el nombre del paciente, su número de identificación, si requiere atención ordinaria o urgente, el motivo de la solicitud y quien la envía. Además, instruye que la información capturada en el formato se transcriba a otras hojas médicas pero que el formato original no se anexe al expediente y se destruya una vez cumplido su propósito.

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    Título original

    FORMATO 4-30-200

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    SOLICITUD DE SERVICIOS F-4-30-200

    D I R E C C I Ó N D E P R E S T A C I O N E S M É D I C A S

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CAMA


    S E G U R I D A D Y S O L I D A R I D A D S O C I A L

    ORDINARIA URGENTE

    NOMBRE CÉDULA CALIDAD

    PARA SER
    ATENDIDO POR

    MOTIVO

    ENVIADO POR

    FECHA Y HORA

    a) Esta solicitud será para uso interno de las unidades médicas.


    b) Se empleará para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las campañas de Medicina Preventiva.
    c) El médico del servicio consultado consignará la información en la Hoja para Notas Médicas 4-30-128/72 o en la Hoja de Actividades de
    Medicina Preventiva, según sea el caso.
    d) No deberá anexarse al expediente.
    e) Deberá destruirse una vez que haya cumplido su objetivo.

    SOLICITUD DE SERVICIOS F-4-30-200


    D I R E C C I Ó N D E P R E S T A C I O N E S M É D I C A S

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CAMA


    S E G U R I D A D Y S O L I D A R I D A D S O C I A L

    ORDINARIA URGENTE

    NOMBRE CÉDULA CALIDAD

    PARA SER
    ATENDIDO POR

    MOTIVO

    ENVIADO POR

    FECHA Y HORA

    a) Esta solicitud será para uso interno de las unidades médicas.


    b) Se empleará para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las campañas de Medicina Preventiva.
    c) El médico del servicio consultado consignará la información en la Hoja para Notas Médicas 4-30-128/72 o en la Hoja de Actividades de
    Medicina Preventiva, según sea el caso.
    d) No deberá anexarse al expediente.
    e) Deberá destruirse una vez que haya cumplido su objetivo.

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