FICHA PERSONAL

Fecha de ingreso:

 DATOS GENERALES

Nombre y apellidos completos: ____________________________________________________

Edad: ___________ Fecha y lugar de nacimiento______________________________________
Dirección:______________________________________________________________________
Tel.: ______________ Cel.: _________________ E-mail: ______________________________
Estudios cursados: ______________________________________________________________
Profesión__________________________Ocupación actual ______________________________
¿Con quién/es vive actualmente? ___________________________________________________
Estado civil: soltero( ) casado( ) divorciado( ) en pareja( ) viudo( ) ¿Desde cuándo? __________

 DATOS CLÍNICOS

La decisión de consultar la tomó (marque la opción):

 por iniciativa propia
 sugerencia de familiares
 sugerencia de amigos
 presión familiar
 sugerencia profesional: psicólogo/psiquiatra/médicos de otra especialidad/otros

¿Consultó en otra/s oportunidades algún psicólogo, psiquiatra o neurólogo?

¿Cuándo, porqué y cuáles fueron los resultados obtenidos?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Si en ese momento le indicaron medicación: especifique medicamentos, dosis y durante cuánto tiempo los
tomó
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Ha tenido alguna internación psiquiátrica? SI - NO
En caso afirmativo especifique el año, el tiempo, dónde tuvo lugar la internación y cuál fue el tratamiento
recibido
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Está actualmente en tratamiento médico? SI - NO
Por favor especifique.
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Toma actualmente alguna medicación? SI - NO ¿Cuál? _____________________________
______________________________________________________________________________
Señale brevemente las razones por las cuales consulta ahora _____________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
¿Qué ha hecho o hace para manejar o aliviar esta situación o estado? ______________________

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_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Qué piensa acerca de lo que le pasa? _______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Desde cuándo le ocurre esto? _____________________________________________________
¿Se ha mantenido estable o ha mejorado o empeorado? _________________________________
¿Puede asociar esto con alguna/s situación/es? ________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cómo reaccionan las otras personas frente a estos problemas? __________________________
______________________________________________________________________________
¿Cómo evalúa Ud. la severidad de sus problemas actuales?
* Poco severos * Severos * Muy severos
¿Cómo le afecta, y en qué áreas de su vida? __________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Alguien en su familia ha tenido problemas similares a estos por los cuales ha consultado?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

De la lista de síntomas abajo detallados, marque los que Ud. presenta en la actualidad.
1. Problemas de atención y concentración
2. Angustia
3. Problemas de memoria
4. Insomnio
5. Sonambulismo
6. Aburrimiento
7. Irritabilidad, agresividad
8. Mareos
9. Cefaleas
10. Vómitos
11. Desmayos
12. Diarreas
13. Constipación
14. Taquicardia
15. Arritmia
16. Transpiración de manos
17. Onicofagia (comerse las uñas)
18. Temblor de manos
19. Bruxismo
20. Come en exceso
21. Inapetencia
22. Sequedad bucal
23. Ideas obsesivas
24. Ideas de suicidio, intentos de suicidio.
25. Sentimientos de culpa
26. Tartamudez
27. Alteraciones menstruales
30. Disfunción eréctil
31. Anorgasmia (falta de orgasmo)
32. Eyaculación precoz
33. Dolor vaginal en relaciones sexuales
34. Poco deseo sexual

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35. Tics
36. Se fatiga fácilmente
37. Llanto
38. Desánimo
39. Ingestión excesiva de alcohol, cigarros
40. Uso de drogas: ocasional____ social____ habitual____
41. Hipocondría
42. Miedos fóbicos a: - salir o alejarse de su casa
- las alturas
- espacios cerrados
- viajes en avión
- viajes en ómnibus
- espacios abiertos
- multitudes
- estar solo
- otros
43. Otros

¿Algún familiar (padres, hermanos, abuelos, primos, tíos) ha tenido:

- Depresión
- Ansiedad
- Intento de autoeliminación
- Otros __________________________________________________________________

De las enfermedades abajo detalladas marque las que tiene o haya tenido.
1. Meningitis
2. Traumatismo craneano
3. Epilepsia
4. Diabetes
5. Hipertiroidismo
6. Hipotiroidismo
7. Bocio
8. Cardiopatías
9. Hipertensión Arterial
10. Tumores
11. Asma bronquial
12. Alergias
13. Ulceras
14. Colon irritable
15. Artritis reumatoidea, fibromialgia
16. Psoriasis
17. Trastornos de la conducta alimentaria
18. Otras:

¿Toma actualmente alguna medicación (no psiquiátrica)? SI - NO

En caso afirmativo especifique: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________

Su sueño por lo general es: *Reparador *Poco reparador *Muy poco reparador

¿Por lo general Ud. descansa lo suficiente? SI - NO

Comente:

¿Actualmente se considera Ud. en su peso? SI - NO

Considera Ud. que su actividad física es: Muy buena - Buena - Regular - Inexistente
Considera Ud. que su salud física actual es: - Muy buena - Buena - Regular - Mala
¿Cuáles son sus intereses y aficiones actualmente? _____________________________________

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 ______________________________________________________________________________
¿En qué ocupa la mayor parte del tiempo? ___________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Qué hace en el tiempo de ocio? ¿Disfruta de él? ¿Con quién? ____________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Pasa mucho tiempo con amigos? __________________________________________________
¿Cuántos buenos amigos tiene? ____________________________________________________
¿Le es fácil hacer nuevas amistades y conservarlas? ____________________________________
¿Cuál suele ser su actitud cuando conoce a alguien interesante? (marque la opción)
* Inhibida * Despreocupada * Desenvuelta
* Cautelosa * Relajada * Otras

Actualmente ¿tiene problemas con alguna persona? ____________________________________

Globalmente, su vida social le resulta: *Poco satisfactoria *Satisfactoria *Muy satisfactoria

 RELACIÓN DE PAREJA

A) Datos de la pareja actual

Nombre: _________________________________________ Edad: _______________________
Ocupación: ____________________________________________________________________
¿Cómo puede definir a su pareja (con sus propias palabras)? _____________________________
_____________________________________________________________________________
¿Cómo puede definir la relación con su pareja?________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

 HIJOS

¿Cuántos hijos tiene Ud.?_____Nombres_____________________________________________

¿Qué edad tiene cada uno? _______________________________________________________
¿Cómo definiría la relación con sus hijos? ____________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

 SEXUALIDAD

¿Recibió información sexual? SI NO ¿De quién?: *Padres *Profesores *Amigos *Otros

En términos generales su información y formación sexual la considera:
*Adecuada *Relativamente adecuada *Inadecuada
¿Ha tenido relaciones sexuales? SI - NO
Si no ha tenido relaciones sexuales, ¿ha querido tenerlas? SI - NO
¿Qué es lo que se lo impidió? ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Ha tenido ansiedades o culpas en relación a aproximaciones o relaciones sexuales? SI - NO

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Comente: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Se siente satisfecho con su sexualidad? SI - NO
Si no comente: _____________________________________________________________________
¿Considera que tiene o ha tenido algún tipo de problema sexual? SI - NO
Comente: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
La satisfacción de sus necesidades sexuales es para Ud.:
*Muy importante *Importante * No importante

 CARACTERISTICAS PERSONALES

Marque cualquiera de las siguientes características que se apliquen a Ud.:

A la deriva   Celoso   Desconfiado  

Irritable   Rencoroso   Sin atractivo  
Temor al
Solitario   Frío   abandono  
Ansioso   Oye voces   Perfeccionista  
Agresivo   Impulsivo   Extravertido  
Líder   Intranquilo   Incomprendido  
Sociable   Triste   Muy indeciso  
Expresivo   Llanto fácil   Incompetente  
Tímido   Rígido   Poco hablador  
No querible   Tenso   Temor al rechazo  
Inútil   Simpático   Temor a la crítica  
Feo   Inteligente   Baja autoestima  
Aislado   Seguro   Un "don nadie"  
"La vida está
Ingenuo   Atractivo   vacía"  
Es
Confuso   especial   Temor a estar solo  
Inseguro   Ordenado   Ataques de ira  
Valioso   Puntual   Ideas de suicidio  
Sin valía   Mentiroso   No tiene amigos  
Considerado   Introvertido   Poco expresivo  
Intranquilo   Terco   Se viste diferente  

Poco interés en las relaciones

sociales   Sensaciones de vacío  
Poco interés en las relaciones
sexuales   Pierde el control cuando se enoja  
Tiene alucinaciones   Relaciones conflictivas  
Busca nuevas sensaciones   Temor a situaciones nuevas  
Se aburre fácilmente   Incapaz de entablar amistades  
Apegado a la familia   Sentimientos de soledad  
Nada le da miedo   Sentimientos de inferioridad  
Seguro de sí mismo   Gran capacidad de fantasía  
Necesidad de alguien en quien
Más inteligente que los demás   confiar  

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No se impresiona con casi nada   Dificultad para iniciar proyectos  
Busca ser el centro de atención   Dedicación al trabajo  
Tiene muchos amigos   "No sé hacer nada bien"  
Estado de ánimo inestable  

Anote otras características que lo identifiquen _________________________________________

Habitualmente cuando recibe una crítica:

*Se afecta mucho emocionalmente *Se afecta relativamente *Casi no se afecta

En general tomar decisiones le resulta un proceso:

*Fácil *Relativamente fácil *Más bien complicado *Le es muy difícil tomar decisiones

Cree que sus éxitos y satisfacciones futuras dependerán básicamente de: (marque el que corresponda)
Sus decisiones y conductas 2 - 1 - 0 - 1 - 2 Factores circunstanciales, fortuitos

En general sus estados de ánimo son:

*Muy estables *Relativamente estables *Varían en función de las experiencias que va teniendo

Con su estado de ánimo su auto imagen tiende a cambiar:

*Mucho *Relativamente *Poco *Muy poco

Frente a los problemas que surgen en la vida, tiende a enfrentar rápidamente los problemas a fin de resolverlos
o superarlos, o evita enfrentarlos, y sus problemas se van acumulando. En general Ud. es una persona:
Eminentemente enfrentadora 2 - 1 - 0 - 1 - 2 Eminentemente evitadora
Comente:_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Al observar la realidad externa, su pasado o a Ud. mismo, tiende a prestar atención:
- Casi exclusivamente a lo negativo
- Preferentemente a lo negativo
- Tanto a lo negativo como a lo positivo
- Preferentemente a lo positivo
- Casi exclusivamente a lo positivo

En general al evaluar a los demás es Ud.:

*Muy exigente *Exigente *Relativamente exigente *Poco exigente

En general al evaluarse a Ud. mismo es:

*Muy exigente *Exigente *Relativamente exigente *Poco exigente

 DESCRIPCIÓN DE SÍ MISMO

En sus propias palabras haga una descripción de sí mismo:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________

 ANTECEDENTES PERSONALES

¿Su familia tenía dificultades económicas importantes? SI - NO

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¿Cómo considera que fue el tipo de educación que usaron sus padres o sustitutos con usted?
 Muy rigurosa y con castigos físicos
 Muy rigurosa y con insultos y/o críticas repetidas.
 Muy sobreprotectora, con temores a los que pudiera ocurrir
 Pasiva y despreocupada
Durante el período de la infancia ¿recuerda de situaciones de estrés que le tocara vivir que considera han
repercutido en su forma de ser? ¿Podría explicarlo?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
¿Tenía dificultad para aceptar, normas, reglas, límites? SI - NO
¿Considera que en general lograba lo que quería? SI - NO
¿Tenía tendencia a ser agresivo, pegarle a otros niños o persona?
______________________________________________________________________________
¿Cómo vivió la etapa de la pubertad?
______________________________________________________________________________
¿Le costó adaptarse a los cambios de su cuerpo?
______________________________________________________________________________
¿Hubo cambios importantes en su personalidad?
______________________________________________________________________________
¿Consumo de alcohol en exceso, consumo de otras sustancias?
______________________________________________________________________________
¿Tuvo problemas importantes con sus padres durante la adolescencia?
______________________________________________________________________________
¿Tuvo problemas en los estudios? SI - NO
¿Tuvo problemas de conducta? SI - NO
¿Tuvo problemas con la policía? SI - NO
¿Alguna vez lo pasaron a juez? SI - NO

¿Tenía algún miedo durante la infancia, a qué edad? ___________________________________

______________________________________________________________________________

¿Conserva todavía algún miedo? ___________________________________________________

______________________________________________________________________________
Marque cualquiera de los síntomas siguientes que se aplique a la época de su infancia:

Terrores nocturnos   Torpeza motora  

Tics nerviosos   Problemas con la comida  
Reflujo esofágico   Enuresis diurna  
Enuresis nocturna (orinarse en la
Encopresis (incontinencia fecal)   cama)  
Sonambulismo   Muy inquieto  
Lloraba a menudo   Chuparse el dedo  

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Comerse las uñas   Tartamudez  
Accidentes frecuentes   Miedo a separarse de los padres  
Temor a situaciones nuevas   Miedo a animales  
Miedo a otros niños/as   Pocos amigos  
Intimados por compañeros de la
escuela   Aislamiento  
Problemas escolares   Se asustaba con facilidad  
Castigos fuertes   Abusos sexuales  
Inhibición ante el sexo opuesto   Infelicidad  

Describa las enfermedades que tuvo durante su infancia: ________________________________

______________________________________________________________________________
¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas?: (¿cuáles, y a qué edad?) ________________________
______________________________________________________________________________
¿Ha tenido accidentes? : (¿a qué edad y consecuencias tuvieron?): _______________________
______________________________________________________________________________
Considera Ud. que tuvo una infancia: * Feliz * Desgraciada

¿Cuáles eran sus habilidades y dificultades escolares, liceales, universitarias? ________________

______________________________________________________________________________
Cómo eran las relaciones con sus compañeros: ________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Hizo amigos? __________________________________________________________________
¿Conserva todavía algunas de esas amistades? ________________________________________

 HISTORIA FAMILIAR

A) Padre
Nombre: ____________________________________ Edad: ___________________________
Ocupación: _______________________ Si murió, causa de su muerte: __________________ ¿Ha tenido
problemas con el consumo de alcohol o drogas? _____________________________
¿Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico? ____________________________________
¿Qué clase de persona era (es), especialmente durante su infancia? _______________________
¿Cómo es actualmente la relación con su padre? _______________________________________
______________________________________________________________________________

B) Madre
Nombre: ____________________________________ Edad: ____________________________
Ocupación:________________________ Si murió, causa de su muerte:___________________
¿Ha tenido problemas con el consumo de alcohol o drogas? ______________________________
¿Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico? ____________________________________
¿Qué clase de persona era (es), especialmente durante su infancia? _______________________
¿Cómo es actualmente la relación con su madre? ______________________________________
______________________________________________________________________________

C) Hermanos(as)
Responda lo siguiente sobre sus hermanos(as): Nombres - Edad - Estado civil - Ocupación –

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¿Cómo es la relación ahora? - ¿Cómo era la relación en el pasado?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________

D) Padres
¿Cómo era o es la relación entre sus padres: se llevaban bien, mostraban afecto, cariño o discutían, peleaban,
delante de sus hijos o en privado; había violencia física o verbal?
Describa la atmósfera hogareña
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Si tiene Ud. un padrastro/madrastra, indique la edad en que su madre/padre se volvió a casar y cómo es su
relación con él/ella:
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

 DATOS LABORALES

Edad en que comenzó a trabajar: _________ Ocupaciones que ha desempeñado (en orden cronológico):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________
Explique por qué los cambió _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Trabajo actual __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Le gusta su trabajo actual? _______________________________________________________
¿Cómo son las relaciones con sus compañeros y con sus superiores? _______________________
______________________________________________________________________________
¿Está satisfecho con lo que gana? __________________________________________________
Ambición(es): __________________________________________________________________

Haciendo un balance global, ¿cómo evalúa Ud. su historia laboral? Ud. la considera:
* mala * regular * buena * muy buena * excelente

¿Recibió educación religiosa? SI - NO

¿Qué importancia tiene en estos momentos la religión o el aspecto espiritual en su vida?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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  OTRAS CUESTIONES

¿Tiene ideas absurdas o desagradables que no puede sacarse de la cabeza? _________________

______________________________________________________________________________

¿Existen cosas que se ve obligado a hacer o de lo contrario se pone nervioso/a? ______________

______________________________________________________________________________
¿Es supersticioso/a? _____________________________________________________________ ¿Hay
pensamientos que trata de evitar a toda costa? ___________________________________
______________________________________________________________________________
¿En qué lugares se encuentra más a gusto? __________________________________________
¿Alguna persona ha interferido en su trabajo, profesión, relación de pareja, etc.? (padres, familiares, amigos):
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cuál es su mayor ilusión? ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus preocupaciones más importantes? _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Qué desearía que cambiara en su vida? _____________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

¿Ha perdido alguna vez el control de sí mismo? (en forma de llanto, agresión, pánico, etc.):
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Por favor, describa otras experiencias que le hayan perturbado o atemorizado y que no haya mencionado:
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cuáles son las situaciones que le calman y le dan tranquilidad? __________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Las principales 3 metas de su vida, ordenadas en jerarquía de importancia son:
1.-
2.-
3.-
¿Conoce la Psicoterapia Cognitivo Conductual? ________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Qué aspectos suyos o de sus circunstancias actuales espera cambiar en esta Psicoterapia?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

El grado de confianza que Ud. tiene en la utilidad de la psicoterapia es:

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*Alto *Bastante alto *Relativo *Bajo *Muy bajo

Con respecto a iniciar ahora una psicoterapia, se siente:

*Muy motivado *Motivado *Relativamente motivado *Poco motivado

¿Desea hacer algún comentario o aportar alguna información que Ud. considere importante?
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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