DECLARACIÓN JURADA DE NO CONVIVENCIA (LEY No 27444)

Por medio de la presente yo:

JAIRO SAMBONI IMBACHI, Identificado con cedula de ciudadanía No 12233532
de Pitalito Huila con domicilio legal y habitual en la Vereda Primavera
corregimiento de Pitalito Huila y ejerciendo mi propio derecho y en pleno uso de
mis facultades físicas y mentales:
DECLARO BAJO JURAMENTO
Qué; desde hace más de tres (3) años no tengo ninguna relación de
CONVIVENCIA Con la señora OLGA MURCIA Identificada con cedula de
ciudadanía No 55.141.511 de Timana Huila.
Efectuó la presente declaración jurada en honor a la verdad, a fin de realizar
trámites ante la E P S FAMISANAR. Así mismo, para mayor efecto de la presente,
me someto a la ley N° 27444 LEY GENERAL DE PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS.

OBSERVACIÓN: “desconozco del paradero de la señora Olga Murcia”

Dado en Pitalito Huila, a los treinta un día del mes de agosto de 2023.

Atentamente;

_________________________
JAIRO SAMBONI IMBACHI
C.C. 12.233.532 DE PITALITO HUILA
CEL:3123328720