Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Diario de
Medicina CLINICA
Revisar
Adaptación del cerebro a la hiponatremia y sus
implicaciones clínicas
Fabrice Gankam Kengne
Citación:Gankam Kengne, F.
Adaptación del cerebro a la
hiponatremia y sus implicaciones
clínicas.J. Clin. Medicina.2023,12, 1714.
https://doi.org/10.3390/ jcm12051714
Editor académico: John K. Maesaka
Recibido: 16 enero 2023
Revisado: 12 febrero 2023
Aceptado: 17 febrero 2023
Publicado: 21 febrero 2023
Derechos de autor:© 2023 por el
autor. Licenciatario MDPI, Basilea,
Suiza. Este artículo es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los
términos y condiciones de la licencia
Creative Commons Attribution (CC BY)
(https:// creativecommons.org/
licenses/by/ 4.0/).
J.Cli norte. Medicina.2023,12, 1714. https://doi.org/10.3390/jcm12051714
División de Nefrología, Hospital EpiCURA, Rue Maria Thommie 1, 7800 Ath, Bélgica; gankam@gmail.com
Abstracto:La hiponatremia es el trastorno electrolítico más común y ocurre en hasta el 25% de los pacientes
hospitalizados. La hiponatremia hipoosmótica, cuando es grave y no se trata, provoca invariablemente una inflamación
de las células, que puede tener consecuencias fatales, especialmente en el sistema nervioso central. El cerebro es
particularmente vulnerable a las consecuencias de la disminución de la osmolaridad extracelular; debido a que está
encerrado en el cráneo rígido, no puede soportar la hinchazón persistente. Además, el sodio sérico es el principal
determinante del equilibrio iónico extracelular, que a su vez gobierna funciones cerebrales cruciales, como la
excitabilidad de las neuronas. Por estas razones, el cerebro humano ha desarrollado formas específicas de adaptarse a
la hiponatremia y prevenir el edema cerebral. Por otro lado, es bien sabido que la corrección rápida de la hiponatremia
crónica y grave puede conducir a la desmielinización del cerebro, una condición conocida como síndrome de
desmielinización osmótica. En este artículo, discutiremos los mecanismos de adaptación del cerebro a la hiponatremia
aguda y crónica y los síntomas neurológicos de estas condiciones, así como la fisiopatología y prevención del síndrome
de desmielinización osmótica.
Palabras clave:hiponatremia; osmolaridad; desmielinización osmótica; cerebro; astrocitos
1. Introducción
En fisiología celular, una membrana semipermeable describe una membrana que separa dos
compartimentos que es permeable solo a ciertas sustancias e impermeable a otras.
La ósmosis describe un fenómeno en el que cuando dos compartimentos se llenan
con un disolvente y están separados por una membrana semipermeable, el movimiento
del disolvente a través de la membrana es impulsado por la concentración del soluto
(concentración osmótica u osmolaridad) en el compartimento respectivo. El disolvente
se moverá a través de la membrana desde el compartimento con la osmolaridad más
baja hasta el compartimento con la osmolaridad más alta. La fuerza impulsora que hace
posible este movimiento se denomina presión osmótica, que depende principalmente
de la concentración de solutos a través de la membrana. El compartimiento con la
osmolaridad más alta tendrá una presión osmótica más alta, mientras que el
compartimiento con la osmolaridad más baja tendrá una presión osmótica más baja.1].
Otro fenómeno importante que subyace a los movimientos a través de una membrana
semipermeable es el efecto Gibbs-Donnan. Describe el movimiento de partículas cargadas a través
de la membrana semipermeable para mantener la electroneutralidad a través de la membrana o,
si no, alcanzar un equilibrio llamado equilibrio de Gibbs-Donnan en el que no se observa
movimiento de partículas cargadas.
La membrana celular, que separa el interior de la célula (compartimento intracelular) del exterior
de la célula (compartimento extracelular), está formada por una bicapa de fosfolípidos, que desde un
punto de vista fisiológico actúa como una membrana semipermeable. Esto significa que la membrana
celular solo es selectivamente permeable a algunos solutos. Para una revisión, consulte [2,3].
Tanto el compartimento intracelular como el extracelular están llenos de solutos de diferente
naturaleza, muchos de ellos partículas cargadas como iones y proteínas. Movimiento de
https://www.mdpi.com/journal/jcm
J. Clin. Medicina.2023,12, 1714 2 de 11

los solutos a través de la membrana celular pueden ocurrir a través de varios mecanismos, que incluyen
difusión pasiva, transporte activo y transporte pasivo. El movimiento del agua a través de la membrana celular
ocurre principalmente a través de canales de agua llamados acuaporinas.4].
El compartimento intracelular se enriquece selectivamente con grandes moléculas aniónicas
(principalmente proteínas). La membrana celular es impermeable a estas moléculas y, por lo tanto, otras
moléculas pequeñas cargadas difusibles pueden moverse para lograr el equilibrio de Gibbs-Donnan.
Este proceso modificará invariablemente la presión osmótica a través de la membrana e impulsará el
movimiento del agua.
El movimiento del agua a través de la celda afectará el contenido global de agua de la celda. En
casos extremos, cuando hay demasiada agua dentro de la celda, estallará y, por el contrario, cuando hay
muy poca agua dentro de la celda, se encogerá. La aplicación temprana de estos principios fue
proporcionada por el trabajo de Hewson sobre la hemólisis donde, cuando los glóbulos rojos se
sometieron a una solución hipoosmótica, explotaron (un fenómeno llamado hemólisis), y de la misma
manera se encogieron cuando se sumergieron en una solución hiperosmótica.5].
La concentración sérica de sodio es el principal determinante de la osmolaridad extracelular. La
concentración sérica de sodio se determina a su vez utilizando la ecuación de Edelman, que es la suma
del sodio y el potasio corporales intercambiables totales sobre el volumen total de agua corporal [6].

La hiponatremia es un trastorno muy común que tiene una etiología diversa. Se puede
clasificar según la etiología según la ecuación de Edelman. La concentración plasmática de sodio
disminuirá si (i) aumenta el agua corporal total (hiponatremia por sobrecarga), (ii) disminuye la
suma de sodio o potasio intercambiable (hiponatremia por agotamiento), o (iii) hay una
disminución en la suma de sodio y potasio séricos totales intercambiables junto con una
disminución proporcionalmente menor en el agua corporal total.
La hiponatremia también se puede clasificar en función de su duración, considerándose
agudo un descenso del sodio sérico inferior a 48 h y crónico a partir de las 48 h.
Finalmente, según la gravedad de la hiponatremia (es decir, la magnitud de la caída del sodio
sérico), la hiponatremia se puede clasificar como leve, moderada o grave. Sin embargo, vale la
pena mencionar que esta clasificación puede ser confusa porque no existe un acuerdo uniforme
sobre el valor normal de sodio sérico. Al graficar la mortalidad frente al valor de sodio sérico en
una cohorte ambulatoria, hemos demostrado previamente que el nivel de sodio sérico en el que se
observa la mortalidad mínima es de alrededor de 137 mEq/L [7]. Otro estudio en pacientes
hospitalizados encontró que el valor de sodio sérico asociado con la mortalidad más baja fue de
alrededor de 140 mEq/L [8]. Por el contrario, muchos laboratorios aún informan un rango de sodio
sérico "normal" de 134 mEq/L. Por lo tanto, el punto de corte utilizado para definir la hiponatremia
leve, moderada y grave puede variar y esto invariablemente afectará la incidencia de estos
trastornos.
Independientemente del punto de corte utilizado para definir la hiponatremia, su incidencia varía
significativamente según la población estudiada, observándose invariablemente la incidencia más alta en
pacientes hospitalizados y la incidencia más baja en la comunidad.
Un gran estudio informó que la prevalencia general de hiponatremia definida como un nivel de sodio
sérico por debajo de 135 mEq/L puede alcanzar hasta el 28 % en pacientes hospitalizados, mientras que la
hiponatremia grave definida como un nivel de sodio sérico inferior a 116 mEq/L ocurrió en 0.49 %, 0.17 %, y
0,03% de pacientes hospitalizados, ambulatorios y comunitarios, respectivamente [9].
Otro estudio solo en pacientes hospitalizados encontró que un sodio sérico de menos de 120
mEq/L se encontró en el 0,2% de la población estudiada [10].
J. Clin. Medicina.2023,12, 1714 3 de 11

2. Adaptación cerebral a la hiponatremia aguda

Se espera que una caída en la concentración sérica de sodio resulte en una caída
proporcional en la osmolaridad extracelular. En ese caso, el agua fluirá desde el
compartimento extracelular hacia el interior de la célula. Esto provocará la dilución del
compartimento intracelular. En casos extremos, como se discutió antes, puede sobrevenir
edema celular y ruptura celular.
El cerebro adulto está encerrado en una estructura rígida que limita su expansión. Si el
volumen del cerebro aumenta demasiado, se producirá una hernia del cerebro a través de áreas
anatómicas definidas.
Las células cerebrales han desarrollado mecanismos significativos para prevenir el aumento del volumen
celular durante la hiponatremia. Estos mecanismos se denominan colectivamente mecanismos de disminución
del volumen regulador, ya que contrarrestan el aumento del volumen celular impuesto por la hipoosmolaridad.
11,12].
Estos mecanismos ocurren de una manera definida en el tiempo.13], siendo el primero la
liberación de potasio y cloruro intracelulares, que disminuirán el contenido iónico intracelular e
inducirán un cambio osmótico del agua desde el interior de la célula hacia el exterior, para evitar un
mayor aumento del volumen celular. Esto se ve a los pocos minutos de la inflamación de las células
hipoosmóticas y es máximo después de 3 horas.14–dieciséis].
Otro mecanismo que ocurre después del primero implica la extrusión de sustancias no
iónicas osmóticamente activas desde el interior de la célula. En su mayoría son osmolitos orgánicos
de diversa naturaleza, incluyendo betaína, taurina y mioinositol como los más importantes.17–19].
Este fenómeno podría estar mediado por el transporte activo que implica un aumento en la
actividad y/o un aumento en el número de transportadores [20,21].
Los estudios experimentales, así como la observación clínica, han demostrado que, a pesar de estos
mecanismos de adaptación, la hiponatremia aún podría inducir síntomas atribuidos a la inflamación celular.22].
Esto sugiere que, lamentablemente, la capacidad amortiguadora de la célula cerebral no es perfecta. En otros
términos, existe un umbral en el que los mecanismos reguladores de disminución del volumen son insuficientes
para prevenir la inflamación celular. Esto depende tanto de la amplitud como de la agudeza de la hiponatremia
ya que los mecanismos de regulación de la disminución del volumen son secuenciales. De hecho, en la
hiponatremia aguda y profunda, el contenido de iones intracelulares (K, Na y Cl) será insuficiente para
contrarrestar la entrada de agua dentro de la célula, especialmente si la hiponatremia se desarrolló a un ritmo
que impidió la instalación adecuada de la extrusión de osmolitos orgánicos.22–25]. Del mismo modo, la
capacidad amortiguadora de los osmolitos orgánicos también es limitada, y si la causa de la hiponatremia
persiste después de la extrusión máxima de los osmolitos orgánicos, la inflamación de las células aún puede
ocurrir como lo demuestran los síntomas observados en la hiponatremia aguda o crónica.23].

3. Síntomas de la hiponatremia aguda

La hiponatremia aguda puede inducir una miríada de síntomas neurológicos dependiendo de
la gravedad.22,25–27]. Estudios previos sugirieron que los síntomas podrían variar desde un
deterioro cognitivo leve hasta convulsiones e incluso hernia cerebral y muerte (ver Tabla1).

Tabla 1.Manifestaciones de la encefalopatía hiponatrémica.

Hiponatremia aguda Hiponatremia crónica

Náuseas y vómitos Náuseas
dolores de cabeza Fatiga
convulsiones Marcha y déficit de atención
coma y muerte Caídas y fracturas óseas
Paro respiratorio
Edema pulmonar no cardiogénico
Reproducido de [9]: Gankam et al.: Kidney International Reports, 2017 con autorización.
J. Clin. Medicina.2023,12, 1714 4 de 11

Sin embargo, es muy difícil poner un umbral a lo que se considera hiponatremia aguda en términos de
tiempo de instalación. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que la hiponatremia aguda se desarrolla
dentro de las 48 h. Se adoptó esta definición práctica porque se considera que los mecanismos secundarios de
RVD (extrusión de osmolito orgánico) están completamente en su lugar después de 48 h. Aún así, en un entorno
clínico cuando se enfrenta a un paciente en el departamento de emergencias o en una sala con hiponatremia,
en muchos casos puede faltar el valor de sodio sérico en las horas anteriores. Por estas razones, es nuestra
opinión que la hiponatremia sintomática debe considerarse aguda o aguda sobre crónica hasta que se
demuestre lo contrario.

4. Tratamiento de la hiponatremia aguda

El objetivo principal del tratamiento de la hiponatremia aguda es prevenir una mayor inflamación de las
células, lo que provocará una hernia cerebral. Para lograr este objetivo, se debe aumentar la osmolaridad
extracelular (plasmática) hasta que desaparezcan los síntomas. Se han propuesto varios algoritmos para lograr
tal objetivo. Con base en estudios de neurocirugía, se ha determinado que en la mayoría de los casos, un
aumento en el sodio sérico de 5 a 6 mEq/L será suficiente para disminuir el volumen cerebral y prevenir la
hernia cerebral.28,29]. Tal aumento se puede obtener a través de bolos seriados de solución salina hipertónica,
y algunos autores han sugerido que la urea enteral podría ser útil para disminuir la presión intracraneal en
pacientes con lesión cerebral hiponatrémica.30].
En cualquier caso, el sodio sérico debe aumentarse lo suficiente como para detener los síntomas.
Mesa2y figura1representan un enfoque de tratamiento propuesto para la hiponatremia grave. Cifra
1es un algoritmo adaptado de un consenso entre expertos europeos para el tratamiento de la
hiponatremia sintomática aguda [31].

Tabla 2.Enfoque propuesto para el tratamiento de la hiponatremia grave.

Tratamiento de la hiponatremia grave

Signos o síntomas de edema cerebral Sin signos o síntomas de edema cerebral

ingreso en la UCI Evaluación etiológica
Bolos de solución salina hipertónica (100 mL NaCl 3%) Determinar cronicidad (>48 h)
Repetir si los síntomas persisten Evaluar los factores de riesgo de SAO (hiponatremia crónica,

Medir Na sérico cada 1–2 h Detener hipopotasemia, enfermedad hepática, alcoholismo)

cuando los síntomas disminuyan Tratamiento de la causa y evitar solución salina

Detener cuando el incremento de sodio sea de 6 mEq/L. hipertónica Si hay factores de riesgo de SAO
Seguir controlando el Na sérico cada 3–4 h. control de Na sérico cada 6–12 h
Limite el incremento de Na a < 6 mEq/L/24 h *

Si no hay factores de riesgo para SAO

Limitar incremento de Na a < 8 mEq/L/24 h *
Medidas adicionales:
Si SIADH, mejor uso de urea
Rebajar Na sérico si incremento > 12 mEq/L/día
Desmopresina + D5W
ODS: síndrome de desmielinización osmótica, SIADH: síndrome de secreción antidiurética inadecuada, D5W: dextrosa al
5% en agua, Na: sodio. * Estos límites se basan en el estado actual de la literatura.
J. Clin. Medicina.2023,12, 1714 5 de 11

Figura 1.Algoritmo propuesto para el manejo de la hiponatremia en relación con las complicaciones cerebrales.
El parámetro más importante para determinar la necesidad de tratamiento urgente debe ser la presencia de
síntomas neurológicos atribuibles a la hiponatremia y no la cronicidad de la hiponatremia o la magnitud de la
hiponatremia. La hiponatremia crónica sin síntomas neurológicos es un factor de riesgo para el SAO y exige una
corrección muy lenta del sodio sérico, independientemente del método de corrección seleccionado. La
hiponatremia aguda sin síntomas neurológicos no debe corregirse rápidamente ya que la evaluación de la
agudeza de la hiponatremia puede estar sesgada, lo que puede representar un riesgo de SDO. Los límites de los
incrementos de sodio sérico se basan en el estado actual de la literatura. La hiponatremia severa con síntomas
neurológicos debe abordarse independientemente de su causa. Reproducido de [9]: Kidney International
Reports, 2017 con autorización.

5. Adaptación del cerebro a la hiponatremia crónica

Cuando la hiponatremia se desarrolla durante días ya un ritmo lento, las células cerebrales tienen tiempo
suficiente para poner en marcha mecanismos de adaptación más sostenidos. Se ha demostrado que el
contenido de agua en el cerebro de los animales con hiponatremia crónica es aproximadamente el mismo que
el de los animales normonatremicos.24,32,33]. Teniendo en cuenta que la salida máxima de iones en el cerebro
se logra a las pocas horas de la instauración de la hiponatremia, esta evidencia sugiere que deben haber tenido
lugar otros mecanismos para mantener el equilibrio hídrico normal en el cerebro. Como se discutió
anteriormente, estos mecanismos involucran la extrusión de varios osmolitos orgánicos del compartimiento
intracelular. Los osmolitos orgánicos cerebrales más estudiados son la betaína, la taurina, el glutamato y el
mioinositol. Varios estudios han confirmado que el contenido cerebral de estas sustancias en animales
hiponatrémicos y humanos está notablemente disminuido.17,18,34]. Todavía no está claro si la cinética del
agotamiento de los osmolitos orgánicos en el cerebro es o no
J. Clin. Medicina.2023,12, 1714 6 de 11

uniforme en términos de distribución anatómica, y algunos estudios han demostrado que hay algunas
áreas del cerebro que son más propensas a la pérdida de osmolitos orgánicos.35,36]. Asimismo, se
desconoce si estos osmolitos orgánicos son o no intercambiables en su capacidad de amortiguamiento
cerebral osmótico.
Se podría pensar que dado que el volumen cerebral en la hiponatremia crónica permanece estable,
la hiponatremia crónica no debería inducir ninguna consecuencia clínica significativa. Eso no es cierto, ya
que varios estudios clínicos y experimentales ahora han demostrado que la hiponatremia crónica está
asociada con un deterioro neurológico significativo, aunque menos llamativo y dramático que en la
hiponatremia aguda.

6. Síntomas y tratamiento de la hiponatremia crónica

Un estudio en animales particularmente bien realizado mostró que la hiponatremia crónica en
ratas induce una alteración significativa de la marcha y un deterioro de la memoria, y mecánicamente se
planteó la hipótesis de que la hiponatremia crónica induce cambios significativos en la plasticidad
sináptica, en parte debido al agotamiento del contenido de glutamato cerebral.37]. Antes de esta
observación experimental, ya estaba bien establecido que la hiponatremia crónica en humanos podría
inducir alteraciones de la marcha y un déficit de atención significativo, que se corrigieron con la
normalización del sodio sérico.38].
Otras manifestaciones neurológicas bien descritas de la encefalopatía hiponatrémica crónica son
menos dramáticas que en la encefalopatía hiponatrémica aguda, e incluyen malestar general, náuseas,
déficit de la marcha, trastornos de la atención y confusión leve.18,38,39].
Las caídas y las fracturas óseas también se observan con mayor frecuencia en pacientes con
encefalopatía hiponatrémica crónica.38,40]. Las imágenes cerebrales suelen ser normales sin signos de
edema cerebral.
Mesa1compara y contrasta las manifestaciones neurológicas de la hiponatremia aguda y crónica. El
tratamiento de la hiponatremia crónica suele implicar el tratamiento de la causa. En ausencia de
manifestaciones neurológicas agudas, específicamente convulsiones o alteración grave del estado
mental, el tratamiento de la hiponatremia crónica debe realizarse con mucha precaución y durante varios
días, ya que la corrección rápida de la hiponatremia crónica podría provocar el síndrome de
desmielinización osmótica (ODS).
Un parámetro importante a considerar cuando se trata la hiponatremia crónica es la duración de la
hiponatremia. Por lo general, los pacientes con hiponatremia crónica completamente adaptada no
presentarán síntomas de edema cerebral, y esos pacientes deben corregirse muy lentamente en el
entorno apropiado con mediciones seriadas de sodio sérico fácilmente disponibles cuando la
hiponatremia crónica es grave.
Aunque existe abundante evidencia que asocia resultados clínicos deficientes incluso con
hiponatremia clínica leve, aún no está claro si se puede derivar un beneficio clínico significativo del
tratamiento de la hiponatremia crónica leve (Na sérico > 132 mEq/L). Desde un punto de vista
neurológico, los pacientes con Na sérico >128 a 130 mEq/L tienen un riesgo menor de complicaciones
cerebrales durante la corrección de la hiponatremia. Cifra1proporciona un esquema de tratamiento para
la hiponatremia crónica.
Se ha demostrado que varios agentes son efectivos en el tratamiento de la hiponatremia crónica
dependiendo de la causa. Estos incluyen urea (para SIADH), vaptanos, restricción de líquidos y tabletas de
sal.
J. Clin. Medicina.2023,12, 1714 7 de 11

7. Síndrome de desmielinización osmótica (ODS)

Cuando la hiponatremia crónica y severa se corrige rápidamente en humanos, se ha demostrado que en
algunos casos puede producirse daño cerebral.41–43]. Los estudios experimentales han confirmado que la
cronicidad de la hiponatremia, así como la magnitud y la velocidad de la corrección, son los factores de riesgo
más importantes para el desarrollo de mielinólisis durante la corrección del sodio sérico.44–48]. Las imágenes
del cerebro, cuando se obtienen después de 2 a 3 días después de la corrección de la hiponatremia,
generalmente mostrarán signos radiológicos de pérdida de mielina en varias áreas del cerebro, incluida, entre
otras, la protuberancia.49–51]. De hecho, las lesiones extrapontinas son al menos tan comunes como las
lesiones pontinas, que rara vez son aisladas.52]. Este síndrome se denomina síndrome de desmielinización
osmótica y, a veces, se utiliza el término mielinólisis pontina central, ya que históricamente se creía que solo se
afectaba la región pontina central.
El ODS es un fenómeno muy raro y también puede ocurrir en casos distintos a la corrección rápida
de la hiponatremia, como la hipernatremia grave. El término mielinólisis central pontina se utiliza a
menudo para describir la desmielinización no relacionada con alteraciones osmóticas.
Se ha informado que la incidencia de mielinolisis pontina central es de alrededor de 0,61 por
millón, y hasta el 86% se asocia con la corrección de la hiponatremia.53].

8. Fisiopatología del SAO

El estudio de un modelo animal (rata) del síndrome de desmielinización osmótica nos ha permitido
comprender mejor los mecanismos que conducen a la desmielinización después de la corrección rápida de la
hiponatremia crónica.
A partir de los estudios más recientes, ahora está claro que la desmielinización es solo la parte final
de un proceso patológico complejo.
Varios factores juegan un papel en la fisiopatología de la enfermedad.
Históricamente, se creía que la ruptura de la barrera hematoencefálica (BBB, por sus siglas en inglés) era
el principal culpable que permitía que las sustancias mielinotóxicas, como los factores del complemento,
ejerzan efectos nocivos en el cerebro.54,55]. Estudios posteriores han demostrado que a pesar de una
permeabilidad BBB casi intacta, aún pueden producirse lesiones de desmielinización. Esto ha aclarado que la
apertura de la BBB es probablemente un fenómeno de dos pasos con una breve apertura osmótica y una
segunda interrupción inflamatoria más duradera, que se produce como consecuencia de la propia
desmielinización.56,57].
Del mismo modo, anteriormente se pensaba que la activación microglial era cardinal en los
mecanismos que conducen a la desmielinización, pero ahora se acepta que ocurren eventos más
tempranos y significativos antes de la activación microglial.58].
Se sabe que los astrocitos desempeñan un papel importante en el proceso fisiopatológico tanto con la
hipertrofia y la gliosis de los astrocitos como con la muerte de los astrocitos.56,59,60]. De hecho, se demostró
que la muerte de los astrocitos ocurre muy temprano en las regiones que luego serán desmielinizadas,
mientras que la astrogliosis en realidad ocurre más tarde alrededor de las regiones desmielinizadas.58,61]. Un
estudio posterior sugirió que la corrección rápida de la hiponatremia crónica induce un aumento en la cantidad
de proteínas mal plegadas e insolubles, que sobrecargan la capacidad de procesamiento de los astrocitos y
conducen a la muerte celular.59]. Se cree que los osmolitos orgánicos que se agotan durante la hiponatremia
crónica y no se reponen por completo durante su corrección podrían ayudar a prevenir las capacidades de
amortiguación osmótica e iónica de las células y disminuir la respuesta de proteínas desplegadas y el estrés del
retículo endoplásmico en los astrocitos.59] (ver figura2).
La corrección rápida de la hiponatremia con urea o en animales urémicos rara vez produce
desmielinización osmótica.62,63], y se ha planteado la hipótesis de que la urea puede actuar como un
osmolito orgánico. Asimismo, la administración de mioinositol exógeno pudo prevenir la
desmielinización osmótica después de la corrección rápida de la hiponatremia crónica.
J. Clin. Medicina.2023,12, 1714 8 de 11

Figura 2.Modelo propuesto para la fisiopatología del síndrome de desmielinización osmótica.

Reproducido de [9]: Gankam et al.: Kidney International Reports, 2017 con autorización. BBB: barrera
hematoencefálica, ER: retículo endoplásmico.

9. Curso clínico y pronóstico de la desmielinización osmótica

El curso clínico del SAO es variable. Algunos casos de desmielinización osmótica siguen un
curso bifásico en el que hay una mejora inicial del estado clínico de los pacientes a medida que se
corrige la hiponatremia grave crónica, seguido de un rápido deterioro cuando la desmielinización
realmente se establece, que suele ser de 2 a 3 días después de la inicial. corrección. Otros casos
evolucionan directamente hacia un deterioro neurológico severo sin las mejoras iniciales.
Una vez que se creía que era invariablemente fatal, los informes recientes han demostrado que el
pronóstico es en realidad muy variable y que hasta la mitad de los pacientes experimentan una recuperación
significativa.64–66].

10. Tratamiento de la desmielinización osmótica

Se han sugerido varios enfoques experimentales para el tratamiento de la desmielinización

osmótica, incluida la administración de esteroides, plasmaféresis y minociclina. Sin embargo, hasta
la fecha, el mejor enfoque se basa en la prevención de la corrección demasiado rápida de la
hiponatremia crónica y, si es inevitable, se ha demostrado que la reducción del sodio sérico es útil
tanto experimental como clínicamente cuando se lleva a cabo en las 24 a 48 horas posteriores a la
sobrecorrección inicial.67–69]. Tal enfoque implica la administración de desmopresina junto con
una infusión de solución salina o dextrosa y debe realizarse con precaución bajo la guía de un
experto.

11. Conclusiones y Perspectivas

El cerebro como órgano ha desarrollado extraordinarios mecanismos de adaptación para
contrarrestar los efectos de la hiponatremia y la hipoosmolaridad. Sin embargo, estos mecanismos
son desafiados clínicamente en la práctica clínica diaria. De hecho, las consecuencias neurológicas
de la hiponatremia y su corrección aún tienen un costo significativo en términos de mortalidad y
morbilidad.
Se ha realizado una enorme cantidad de trabajo en términos de mejorar nuestra
comprensión de la fisiopatología de la encefalopatía hiponatrémica, ya sea aguda o crónica, y
los mecanismos del síndrome de desmielinización osmótica.
J. Clin. Medicina.2023,12, 1714 9 de 11

Hay algunas reglas y protocolos simples que se pueden seguir para minimizar las consecuencias
perjudiciales de la hiponatremia o su corrección en el cerebro, y todo médico debe estar familiarizado
con ellos. Aunque todavía quedan muchas preguntas de investigación sin resolver con respecto a las
complicaciones neurológicas de la hiponatremia y su tratamiento, la comprensión cuidadosa de la base
fisiológica de la respuesta cerebral a la hipoosmolaridad ciertamente puede conducir a una mejor
prevención de estas consecuencias neurológicas perjudiciales.

Fondos:Esta investigación no recibió financiación externa.

Declaración de la Junta de Revisión Institucional:No aplica.

Declaración de consentimiento informado:No aplica.

Declaración de disponibilidad de datos:No aplica.

Expresiones de gratitud:El autor está en deuda con Ahmed Goubella por su ayuda logística en la
preparación de este manuscrito.

Conflictos de interés:El autor ha recibido honorarios por consultoría y conferencias de las siguientes firmas:
Fresenius, Astrazeneca y Vifor Pharma en los últimos 5 años, ninguno de los cuales ha afectado el contenido de
este manuscrito.

Referencias
1. Stillwell, W. (Ed.) Capítulo 1: Introducción a las membranas biológicas. EnUna introducción a las membranas biológicas, 2ª ed.; Elsevier:
Ámsterdam, Países Bajos, 2016; págs. 3–15.
2. Hoffman, EK; Lambert, IH; Pedersen, SF Fisiología de la regulación del volumen celular en vertebrados.Fisiol. Rdo.2009,89, 193–277. [Referencia
cruzada] [PubMed]
3. Lang, F.; Busch, GL; Ritter, M.; Volkl, H.; Waldegger, S.; Gulbins, E.; Haussinger, D. Importancia funcional de los mecanismos reguladores del
volumen celular.Fisiol. Rdo.1998,78, 247–306. [Referencia cruzada] [PubMed]
4. Rey, LS; Agre, P. Fisiopatología de los canales de agua de acuaporina.año Rev. Fisiol.1996,58, 619–648. [Referencia cruzada] [
PubMed]
5. Stillwell, W. (Ed.) Capítulo 2—Historia de la membrana. EnUna introducción a las membranas biológicas, 2ª ed.; Elsevier: Ámsterdam,
Países Bajos, 2016; págs. 17–33.
6. Edelman, IS; Leibman, J.; O'Meara, parlamentario; Birkenfeld, LW Interrelaciones entre la concentración sérica de sodio, la osmolaridad sérica y el
sodio total intercambiable, el potasio total intercambiable y el agua corporal total.J. Clin. investigando1958,37, 1236–1256. [Referencia cruzada]

7. Gankam-Kengne, F.; Ayers, C.; Khera, A.; de Lemos, J.; Maalouf, NM La hiponatremia leve se asocia con un mayor riesgo de muerte en un
entorno ambulatorio.Riñón Int.2013,83, 700–706. [Referencia cruzada]
8. Wald, R.; Jaber, BL; Precio, LL; Upadhyay, A.; Madias, NE Impacto de la hiponatremia asociada al hospital en resultados seleccionados. Arco. Interno. Medicina.
2010,170, 294–302. [Referencia cruzada]
9. Hawkins, RC Edad y sexo como factores de riesgo de hiponatremia e hipernatremia.clin. quim. acta2003,337, 169–172. [Referencia
cruzada]
10. Waikar, SS; Monte, DB; Curhan, GC Mortalidad después de la hospitalización con hiponatremia leve, moderada y grave.Soy. J.Med.2009,
122, 857–865. [Referencia cruzada]
11. Pasantes-Morales, H.; Lezama, RA; Ramos-Mandujano, G.; Tuz, KL Mecanismos de regulación del volumen celular en hipoosmolalidad. Soy. J.Med.
2006,119(Suplemento S1), S4–S11. [Referencia cruzada]
12. Pasantes-Morales, H.; Franco, R.; Ordaz, B.; Ochoa, LD Mecanismos que contrarrestan la hinchazón en las células cerebrales durante la hiponatremia. Arco. Medicina.
Res.2002,33, 237–244. [Referencia cruzada]
13. Kengne, FG; Decaux, G. Hiponatremia y el cerebro.Riñón Int. Reps.2018,3, 24–35. [Referencia cruzada]
14. Melton, JE; Patlak, CS; Pettigrew, KD; Cserr, HF Pérdida reguladora de volumen de Na, Cl y K del cerebro de rata durante la hiponatremia aguda.
Soy. J. Physiol.1987,252, F661–F669. [Referencia cruzada]
15. Vacaciones, MA; Kalayci, MN; Harrah, J. Factores que limitan los cambios de volumen cerebral en respuesta a la hiper e hiponatremia aguda y sostenida.J.
Clin. investigando1968,47, 1916–1928. [Referencia cruzada]
16. Melton, JE; Nattie, EE Agua e iones del cerebro y del LCR durante la hiponatremia dilucional e isosmótica en la rata.Soy. J. Physiol.-Regul. Integrar
compensación Fisiol.1983,244, R724–R732. [Referencia cruzada]
17. Verbalis, JG; Gullans, SR La hiponatremia provoca grandes reducciones sostenidas en el contenido cerebral de múltiples osmolitos orgánicos en ratas.Res.
cerebral.1991,567, 274–282. [Referencia cruzada]
18. Viden, JS; Michaelis, T.; Pinto, P.; Ross, BD Osmolitos cerebrales humanos durante la hiponatremia crónica. Un estudio de espectroscopia de resonancia
magnética de protones.J. Clin. investigando1995,95, 788–793. [Referencia cruzada]
19. Olson, JE Contenido de osmolitos de astrocitos cultivados en medio hipoosmótico.bioquimica Biografía. acta1999,1453, 175–179. [Referencia
cruzada]
J. Clin. Medicina.2023,12, 1714 10 de 11

20. Isaacks, RE; doblador, como; Kim, CY; Norenberg, MD Efecto de la osmolalidad ymio-Privación de inositol en las propiedades de transporte demio
-Inositol en Cultivos Primarios de Astrocitos.neuroquímica Res.1997,22, 1461–1469. [Referencia cruzada]
21. Barakat, L.; Wang, D.; Bordey, A. Absorción y liberación de taurina de la glía de Bergmann mediada por transportadores en cortes de cerebelo de rata.J. Physiol.2002,541,
753–767. [Referencia cruzada]
22. Arieff, AI; Llach, F.; Massry, SG Manifestaciones neurológicas y morbilidad de la hiponatremia. Correlación con agua cerebral y electrolitos.
Medicamento1976,55, 121–129. [Referencia cruzada]
23. Soupart, A.; Penninckx, R.; Stenuit, A.; Decaux, G. Falta de hipoxia importante y daño cerebral significativo en ratas a pesar de la encefalopatía
hiponatrémica dramática.Laboratorio J. clin. Medicina.1997,130, 226–231. [Referencia cruzada] [PubMed]
24. Verbalis, JG Un modelo experimental de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética en la rata.Soy. J. Physiol.1984, 247 parte 1,
E540–E553. [Referencia cruzada] [PubMed]
25. Arieff, AI Hiponatremia, convulsiones, paro respiratorio y daño cerebral permanente después de cirugía electiva en mujeres sanas.
N. ingl. J.Med.1986,314, 1529–1535. [Referencia cruzada]
26. Ayus, JC; Varón, J.; Arieff, AI Hiponatremia, edema cerebral y edema pulmonar no cardiogénico en corredores de maratón. Ana. Interno. Medicina.
2000,132, 711–714. [Referencia cruzada] [PubMed]
27. Hew, TD; Chorley, JN; Cianca, JC; Divine, JG La incidencia, los factores de riesgo y las manifestaciones clínicas de la hiponatremia en corredores de
maratón.clin. J. Deporte Med.2003,13, 41–47. [Referencia cruzada]
28. Bentsen, G.; Breivik, H.; Lunar, T.; Stubhaug, A. La solución salina hipertónica (7,2 %) en hidroxietil almidón al 6 % reduce la presión intracraneal y mejora la
hemodinámica en un estudio controlado con placebo en pacientes estables con hemorragia subaracnoidea.crítico Cuidado Med.2006,34, 2912–2917. [
Referencia cruzada]
29. Koenig, MA; Bryan, M.; Lewin, JL, tercero; Mirski, MA; Geocadina, RG; Stevens, RD Reversión de la hernia transtentorial con solución salina
hipertónica.Neurología2008,70, 1023–1029. [Referencia cruzada]
30. Annoni, F.; Fontana, V.; Brimioulle, S.; Créteur, J.; Vicente, JL; Taccone, FS Efectos tempranos de la urea enteral sobre la presión intracraneal en
pacientes con lesión cerebral aguda e hiponatremia.J. Neurocirugía. Anestesiol.2017,29, 400–405. [Referencia cruzada]
31. Spasovski, G.; Vanholder, R.; Allolio, B.; Annane, D.; Pelotas.; Bichet, D.; Decaux, G.; Fenske, W.; Hoorn, EJ; Ichai, C.; et al. Guía de práctica clínica
sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia.EUR. J. Endocrinol.2014,170, G1-G47. [Referencia cruzada]
32. Adler, S.; Verbalis, JG; Williams, D. Efecto de la hiponatremia aguda y crónica sobre la amortiguación cerebral en ratas.Soy. J. Physiol.1993,264 parte 2, F968–
F974. [Referencia cruzada]
33. Verbalis, J. Hiponatremia inducida por vasopresina o desmopresina en ratas hembra y macho.Mermelada. Soc. nefrol.1993,3, 1600–1606. [Referencia
cruzada]
34. Clark, EC; Tomás, D.; Baer, J.; Sterns, RH Agotamiento del glutatión de las células cerebrales en la hiponatremia.Riñón Int.1996, 49, 470–476. [
Referencia cruzada]
35. Gravamen, YH; Shapiro, JI; Chan, L. Estudio de electrolitos cerebrales y osmolitos orgánicos durante la corrección de la hiponatremia crónica.
Implicaciones para la patogenia de la mielinolisis pontina central.J. Clin. investigando1991,88, 303–309. [Referencia cruzada]
36. Lien, YH Papel de los osmolitos orgánicos en la mielinólisis. Un estudio topográfico en ratas después de la corrección rápida de la hiponatremia.J. Clin. investigando1995,
95, 1579–1586. [Referencia cruzada]
37. Fujisawa, H.; Sugimura, Y.; Takagi, H.; Mizoguchi, H.; Takeuchi, H.; Izumida, H.; Nakashima, K.; Ochiai, H.; Takeuchi, S.; Kiyota, A.; et al. La
hiponatremia crónica causa alteraciones neurológicas y psicológicas.Mermelada. Soc. nefrol.2016,27, 766–780. [Referencia cruzada] [
PubMed]
38. Renneboog, B.; Musch, W.; Vandemergel, X.; Manto, MU; Decaux, G. La hiponatremia crónica leve se asocia con caídas, inestabilidad y
déficit de atención.Soy. J.Med.2006,119, 71.e1–71.e8. [Referencia cruzada]
39. Decaux, G. ¿Es realmente asintomática la hiponatremia asintomática?Soy. J.Med.2006,119(Suplemento S1), S79–S82. [Referencia cruzada]
40. Barsony, J.; Manigrasso, MB; Xu, Q.; Tam, H.; Verbalis, JG La hiponatremia crónica exacerba múltiples manifestaciones de senescencia en ratas
macho.Edad2012,35, 271–288. [Referencia cruzada]
41. Popas, dcha.; Riggs, JE; Schochet, SS, Jr. Síndrome de desmielinización osmótica después de la corrección de la hiponatremia.N. ingl. J.Med.1986,
314, 1535-1542. [Referencia cruzada]
42. Sterns, RH Deterioro neurológico después del tratamiento de la hiponatremia.Soy. J. enfermedad renal.1989,13, 434–437. [Referencia cruzada]
43. Popas, dcha.; Capuchino, JD; Plata, SM; Cohen, EP Secuelas neurológicas después del tratamiento de la hiponatremia grave: una perspectiva multicéntrica.
Mermelada. Soc. nefrol.1993,4, 1522–1530. [Referencia cruzada] [PubMed]
44. Verbalis, JG; Gullans, SR La corrección rápida de la hiponatremia produce efectos diferenciales en la reacumulación de electrolitos y osmolitos cerebrales en
ratas.Res. cerebral.1993,606, 19–27. [Referencia cruzada] [PubMed]
45. Verbalis, JG; Martinez, AJ Determinantes de la mielinolisis cerebral tras la corrección de la hiponatremia crónica en ratas.vasopresina
1991,208, 539–547.
46. Verbalis, JG; Martinez, AJ Secuelas neurológicas y neuropatológicas de la corrección de la hiponatremia crónica.Riñón Int.1991, 39, 1274–1282. [
Referencia cruzada]
47. Soupart, A.; Penninckx, R.; Stenuit, A.; Perier, O.; Decaux, G. Tratamiento de la hiponatremia crónica en ratas con solución salina intravenosa: comparación
de la tasa frente a la magnitud de la corrección.Riñón Int.1992,41, 1662–1667. [Referencia cruzada]
48. Kleinschmidt-DeMasters, BK; Norenberg, MD La corrección rápida de la hiponatremia causa desmielinización: Relación con la mielinolisis pontina
central.Ciencia1981,211, 1068–1070. [Referencia cruzada]
J. Clin. Medicina.2023,12, 1714 11 de 11

49. Chua, GC; Sitoh, YY; Lim, CC; Chua, HC; Ng, hallazgos de resonancia magnética PY en mielinólisis osmótica.clin. Radiol.2002,57, 800–806. [Referencia cruzada]

50. Ho, VB; Fitz, CR; Yoder, CC; Geyer, CA Resolución de las características de la RM en la mielinolisis osmótica (mielinólisis central pontina y
extrapontina).AJNR Am. J. Neuroradiol.1993,14, 163–167.
51. Graff-Radford, J.; Fugate, JE; Kaufmann, TJ; Mandrekar, JN; Rabinstein, AA Correlaciones clínicas y radiológicas del síndrome de
mielinolisis pontina central.Mayo Clín. proc.2011,86, 1063–1067. [Referencia cruzada]
52. De Souza, A.; Desai, PK ¿Con más frecuencia mielinolisis estriatal que pontina? Una serie consecutiva de pacientes con síndrome de desmielinización
osmótica.Neurol. Res.2012,34, 262–271. [Referencia cruzada]
53. Aegisdottir, H.; Cooray, C.; Wirdefeldt, K.; Piehl, F.; Sveinsson, O. Incidencia del síndrome de desmielinización osmótica en Suecia: un estudio
nacional.Acta Neurol. Escanear.2019,140, 342–349. [Referencia cruzada] [PubMed]
54. Adler, S.; Verbalis, JG; Williams, D. Efecto de la corrección rápida de la hiponatremia en la barrera hematoencefálica de ratas.Res. cerebral.1995, 679, 135–
143. [Referencia cruzada] [PubMed]
55. Panadero, EA; Tian, Y.; Adler, S.; Verbalis, JG Interrupción de la barrera hematoencefálica y activación del complemento en el cerebro después de la
corrección rápida de la hiponatremia crónica.Exp. Neurol.2000,165, 221–230. [Referencia cruzada] [PubMed]
56. Gankam-Kengne, F.; Soupart, A.; Pochet, R.; Brion, JP; Decaux, G. La minociclina protege contra las complicaciones neurológicas de la corrección
rápida de la hiponatremia.Mermelada. Soc. nefrol.2010,21, 2099–2108. [Referencia cruzada] [PubMed]
57. Suzuki, H.; Sugimura, Y.; Iwama, S.; Nobuaki, O.; Nagasaki, H.; Arima, H.; Sawada, M.; Oiso, Y. La minociclina previene el síndrome de
desmielinización osmótica al inhibir la activación de la microglía.Mermelada. Soc. nefrol.2010,21, 2090–2098. [Referencia cruzada]
58. Gankam Kengne, F.; Nicaise, C.; Soupart, A.; Auge, A.; Schiettecatte, J.; Pochet, R.; Brion, JP; Decaux, G. Los astrocitos son un objetivo temprano en el
síndrome de desmielinización osmótica.Mermelada. Soc. nefrol.2011,22, 1834–1845. [Referencia cruzada]
59. Gankam-Kengne, F.; Modisto, BS; Soupart, A.; Brion, JP; Decaux, G. La proteostasis glial defectuosa inducida por estrés osmótico contribuye a la
desmielinización cerebral después del tratamiento con hiponatremia.Mermelada. Soc. nefrol.2017,28, 1802–1813. [Referencia cruzada]
60. Iwama, S.; Sugimura, Y.; Suzuki, H.; Murasa, T.; Ozaki, N.; Nagasaki, H.; Arima, H.; Murata, Y.; Sawada, M.; Oiso, Y. Cambios dependientes del
tiempo en las respuestas proinflamatorias y neurotróficas de microglía y astrocitos en un modelo de rata de síndrome de desmielinización
osmótica.GLIA2011,59, 452–462. [Referencia cruzada]
61. Lohrberg, M.; Winkler, A.; Franz, J.; van der Meer, F.; Ruhwedel, T.; Sirmpilatze, N.; Dadarwal, R.; Handwerker, R.; Esser, D.; Wiegand, K.; et al. La
falta de astrocitos impide que las células precursoras de oligodendrocitos parenquimatosos alcancen un estado mielinizante en la
desmielinización inducida por osmolitos.Acta Neuropathol. común2020,8, 224. [Referencia cruzada]
62. Soupart, A.; Penninckx, R.; Stenuit, A.; Decaux, G. Azotemia (48 h) disminuye el riesgo de daño cerebral en ratas después de la corrección de la hiponatremia
crónica.Res. cerebral.2000,852, 167–172. [Referencia cruzada]
63. Soupart, A.; Stenuit, A.; Perier, O.; Decaux, G. Límites de la tolerancia cerebral a los incrementos diarios de sodio sérico en ratas crónicamente
hiponatrémicas tratadas con solución salina hipertónica o urea: ventajas de la urea.clin. ciencia1991,80, 77–84. [Referencia cruzada]
64. Menger, H.; Jörg, J. Resultado de la mielinolisis central pontina y extrapontina (n = 44).J. Neurol.1999,246, 700–705. [Referencia cruzada]
65. Luis, G.; Megarbane, B.; Lavoué, S.; Lassalle, V.; Argaud, L.; Poussel, JF; Jorge, H.; Bollaert, PE Resultado a largo plazo de pacientes hospitalizados
en unidades de cuidados intensivos con mielinolisis central o extrapontina.crítico Cuidado Med.2011,40, 970–972. [Referencia cruzada]

66. Kallakatta, RN; Radhakrishnan, A.; Fayaz, RK; Unnikrishnan, JP; Kesavadas, C.; Sarma, SP Resultado clínico y funcional y factores que
predicen el pronóstico en el síndrome de desmielinización osmótica (mielinólisis central pontina y/o extrapontina) en 25 pacientes.J.
Neurol. neurocirugía Psiquiatría2011,82, 326–331. [Referencia cruzada]
67. Soupart, A.; Ngassa, M.; Decaux, G. Reducción terapéutica del sodio sérico en un paciente tras corrección excesiva de
hiponatremia.clin. nefrol.1999,51, 383–386.
68. Gankam Kengne, F.; Soupart, A.; Pochet, R.; Brion, JP; Decaux, G. La reinducción de la hiponatremia después de una sobrecorrección rápida de la
hiponatremia reduce la mortalidad en ratas.Riñón Int.2009,76, 614–621. [Referencia cruzada]
69. Rondon-Berrios, H. Reducción terapéutica del sodio plasmático después de una corrección excesivamente rápida de la hiponatremia: ¿cuál es la evidencia?
clin. Mermelada. Soc. nefrol.2020,15, 282–284. [Referencia cruzada]

Descargo de responsabilidad/Nota del editor:Las declaraciones, opiniones y datos contenidos en todas las publicaciones pertenecen exclusivamente a los
autores y contribuyentes individuales y no a MDPI y/o a los editores. MDPI y/o el(los) editor(es) declinan toda responsabilidad por cualquier daño a personas o
propiedad que resulte de cualquier idea, método, instrucción o producto mencionado en el contenido.