MÓDULO I: INTRODUCCIÓN A

LAS ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
CURSO IRA 120 HRS.
EPIDEMIOLOGÍA:
INDICADORES Y FACTORES DE RIESGO
Las enfermedades respiratorias son un gran problema de salud, siendo la
tercera causa de muerte en Chile, detrás de las enfermedades
cardiovasculares y neoplasias; además, generan el colapso del sistema de
salud pública durante los meses de invierno.

En el caso de los pacientes pediátricos, las IRAS (infecciones respiratorias

agudas) son las que generan la mayor cantidad de consultas y provocan
ausentismo escolar y hospitalización, mientras que, en el caso de las patologías
crónicas, además de lo señalado anteriormente, afectan la calidad de vida de
los niños.
MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE
Durante la época del 1900 diferentes patologías han ido afectado a la
población tanto mundial como nacional, sin embargo, no todas las
enfermedades tenían el mismo desenlace a nivel de la población ya sea por
características demográficas, culturales, la raza que habita en cada lugar del
mundo, la economía que se reflejaba en cada continente o país.

En Chile desde la época desde el año 1900 se puede observar cómo

hemos convivido con patologías altamente mortales para la época, sumado al
pobre modelo de salud y los recursos que se destinaban para el modelo de
atención, junto con las características demográficas del país, la ruralidad, la
centralización entre otras características. A continuación, detallaremos
algunas patologías que mas problemas de salud y morbi-mortalidad han
causado nuestra población.
A TRÁVES DEL TIEMPO . . .
1917: TBC muy alta mortalidad. 96% de autopsias presentaban alto grado de TBC
1920: 53% población rural, fiebre acompañaba las muertes de niños y adultos.
1940: mortalidad por Empiema Pulmonar. Letalidad entre 44- 75%. 75% de los
accesos era luego de una neumonía y la mitad quedaba con secuelas.
1960: neumonía con empiema, frecuente en niños. Lo más común de neumonía
era por stafilococcus asociado a sarampión y desnutrición.
1970 inicio de los 80: influenza hemophilus causa 1/3 de las neumonías y se
asocia a septicemia y meningitis. Neumococo amenaza en ser un problema por la
resistencia antibiótica
1980: aumenta la mortalidad infantil en domicilio asociado a factores de riesgo.
Neumonía alta mortalidad o secuelas graves.
1990: comienzan estrategias para lograr disminuir la mortalidad infantil con
restricciones de medicamentos y nuevos profesionales de la salud en APS.
Durante la década de los ‘80, Chile se caracterizó por tener a nivel continental, indicadores de
mortalidad infantil muy bajos. La política de vacunación y de manejo de patologías infecciosas
fue exitosa, y la tendencia seguía siendo a la baja Sin embargo, en el mismo gráfico es posible
observar que las tasas de muerte por patologías respiratorias se mantienen estables, e incluso
aumentan. Hasta ese momento, no existía explicación para este suceso.
Desde 1990, las infecciones respiratorias agudas han tenido en Chile un manejo de salud pública
regular y sistemático. Esta modalidad ha resultado altamente exitosa. (Grafico N°2)
A principios de los 90 fallecían cada año 760 niños menores de 1 año por neumonía En el 2017 esta
cifra fue sólo de 16 en todo el país Todos < 6 meses; 12 de ellos (75%) < 3 meses.
¿Qué nos dice la evidencia?
Entre 1986 y 1987, los doctores Silva, Girardi y Lezana realizan el estudio
sobre muertes inesperadas de niños en el hogar, publicada en la Revista Chilena de
Pediatría. El resultado fue sorprendente y marcó el futuro del manejo de las
enfermedades respiratorias en niños. Se comprobó que la información generada por
el Servicio Médico Legal sobre causa de muerte en niños en el hogar era errónea.
Durante esos años, el 100% de los niños menores de un año morían, supuestamente,
por aspiración de vómito.

El estudio mediante autopsia permitió determinar que en realidad morían

por neumonía o por muerte súbita (algo desconocido para la época). La llamada
autopsia verbal, la cual consiste en una entrevista a los familiares del fallecido,
permitió determinar que 2/3 de ellos fallecieron en el hogar o en el traslado al
hospital, además de que los fallecidos mostraron signos y síntomas que no fueron
identificados por sus familiares como agravamiento de su condición.
El estudio de factores de riesgos permitió descubrir cuáles eran los principales, y
darle un orden de importancia, generando la “Escala de riesgo de morir por
neumonía al primer año de vida” (Dr. Girardi), siendo mayor o igual a 10 puntos,
un riesgo alto. Factor de Riesgo Puntaje
Malformaciones 11
Congénitas
Tabaquismo Materno 6
Hospitalización Anterior 6
Desnutrición 5
Baja Escolaridad 4
Bajo Peso de Nacimiento 3
Lactancia Materna 3
Insuficiente
Madre Adolescente 2
SBOR 2
La explicación de este cuadro es el siguiente:

-Malformaciones congénitas: Anomalía cromosómica,

malformaciones múltiples o malformaciones que comprometa a lo
menos algún órgano vital o interviniera con el crecimiento y
desarrollo.

-Tabaquismo materno: La madre fuma, sin importar la cantidad

de cigarros. No considera tabaquismo de otros miembros de la
familia, solo a la madre.

-Hospitalización anterior: Hospitalización previa por cualquier

causa no quirúrgica, exceptuando ictericia neonatal. Tiene valor
cualitativo si es por Síndrome Bronquial Obstructivo o
Bronconeumonía.
- Desnutrición: Menos de 2 Desviaciones Estándar por
Peso/ Edad, según norma del Ministerio de Salud.

- Baja escolaridad: madre con menos de octavo básico.

-Bajo peso de nacimiento: peso de nacimiento inferior
a 2500 grs.
- Lactancia materna insuficiente: el niño no se alimenta
con leche materna exclusiva. Madre adolescente:
madre menor de 20 años.
- SBOR: al menos 3 episodios a la fecha de la
evaluación.
Más evidencia . . .
Otro estudio chileno publicado a nivel internacional, demostró la eficacia de
los medicamentos beta 2 agonistas en revertir la obstrucción bronquial, medida con
un puntaje de severidad, en pacientes hospitalizados, además de la incorporación de
la aerocámara como forma de mejorar la recepción del inhalador (Mallol J, Barrueto
L, Girardi G, et al: Bronchodilatoreffect of fenoterol and ipatropiumbromide in
infantswithacutewheezing: use of MDI with a spacerdevicer. Pediatric Pulmonol,
1987).

Es interesante señalar que el uso de la aerocámara partió por los estudios

del Dr. Girardi, quien buscaba la manera de que fuera más efectiva la inhalación del
broncodilatador en menores de un año, usando un envase de solución fisiológica
(suero) al cual le hizo un agujero para embutir el inhalador. Este particular evento
marca un hito, ya que el uso de un espaciador mejoró notablemente la efectividad
del medicamento.
 La investigación se llevó a la práctica en la
atención primaria de salud, en una sala denominada
hospitalización abreviada, en la cual según la escala de
severidad se realizaba un tratamiento basado en beta 2
agonista y kinesiterapia respiratoria por un máximo de
2 horas, lográndose disminuir hasta en un 78% las
derivaciones a hospitalización (Abara S, Girardi G,
Muñoz R: Manejo del síndrome bronquial obstructivo
agudo del lactante en una sala de pre-hospitalización.

Este resultado era sumamente importante, ya

que evitar la hospitalización permitía también evitar el
agravamiento por patologías intrahospitalarias como
adenovirus. Por lo tanto, incorporar este sistema de
atención en la atención primaria suponía un fuerte
impacto.
 Como han podido observar en este
breve resumen, la evidencia lograda,
generada a nivel local, era de tal peso,
que permitía proponer una política pública
de manejo de las infecciones respiratorias
agudas del niño. Necesariamente, esta
política no podía ser manejada sólo por
médicos. Debía involucrar a más actores,
ser multidisciplinario y multisectorial, algo
que se acomodaba muy bien con el nuevo
sentido y estrategia de salud que aparecía
en los años 90.
SITUACIÓN SALA IRA EN CHILE Y AMÉRICA
LATINA
La salud pública en Chile ha logrado grandes avances, los cuales son
alabados tanto en América Latina como en el mundo. La disminución de las
muertes de mujeres embarazadas durante el parto, por enfermedades
infecciosas como la diarrea y la tasa de mortalidad infantil más baja en la
región nos puso como modelo a seguir por los demás países.

El programa IRA, como vimos en este capítulo, logró no solo

controlar la mortalidad por infecciones respiratorias. Además, puso a la
atención primaria como una unidad de alta resolución, dejando los casos
más graves para la atención en hospitales, evitando la sobredemanda o
colapso en la urgencia hospitalaria, en especial durante el invierno. Para
valorar esta gran intervención en salud, es necesario que echemos un vistazo
a nuestro alrededor y veamos la situación de salud de algunos países vecinos.
PERÚ
En 1990 las infecciones respiratorias agudas eran responsables del 20.8%
del total de la muerte prematura de niños y en el año 2010 del 11.8%. La tasa de
mortalidad infantil era de 78 por mil en promedio, con una variación mucho peor
en las zonas de selva y en la sierra peruana.

Entre los años 2009 a 2013, la tasa de mortalidad media por neumonía en
menores de cinco años varió entre 2,8 a 48,3, siendo el promedio país de 13,9% y
transformándose en la primera causa de muerte en menores de 5 años. En el 2013,
el 49% de las muertes en menores de cinco años ocurrieron en la sierra, 34% en la
selva y 17% en la costa.

Existe una propuesta del año 2014 que plantea enfrentar el tema de las
IRA a través de 3 pilares fundamentales: (1) Mejoramiento de la vigilancia
epidemiológica, (2) Mejoramiento de la capacidad de diagnóstico y tratamiento,
junto a la capacitación de personal y promoción. Si se fijan, es lo que Chile planteó
como forma de trabajar las IRAS hace ya más de 20 años.
COLOMBIA
El caso de Colombia es similar al Perú. Presenta una gran
zona de selva, de difícil acceso. Además, la condición de conflicto
permanente también complica la atención y la llegada de
especialistas. Sin embargo a pesar de todo ha disminuido
notoriamente la mortalidad infantil, en especial por
enfermedades respiratorias.
No tienen salas especializadas en atención de IRA, pero
si centro en la atención primaria (tienen un sistema similar al
chileno) y hospitales, además de ocupar la salud familiar como la
mejor manera de educar a la población, y que se haga participe
de su propia salud.
A partir de febrero de 2010 se incluyó en el Plan
Ampliado de Inmunizaciones, para niños con bajo peso al nacer y
niños con factores de riesgo menores de dos años, la vacunación
contra el Neumococo, responsable de Neumonías en este grupo
de edad.
La vacuna contra el Haemophilus Influenzae, bacteria
responsable de la mayoría de los casos de neumonía en el mundo,
hace parte del esquema de vacunación en Colombia.
ARGENTINA
La tasa de mortalidad infantil específica para infecciones
respiratorias agudas es alta en Argentina. A diferencia de los países
señalados anteriormente, no existen extensiones de selva, ni tampoco
problemas de accesibilidad, pero si mucha ruralidad y distancia entre
las ciudades y los centros de salud.

Son muy pocos los estudios que analizan las causas de la

elevada mortalidad infantil por IRA en Argentina. En estas
investigaciones se demuestra que, si bien los factores socioeconómicos
intervienen, sin duda el más importante es la mala calidad de la
atención de los servicios en acciones preventivas y curativas para la
infancia, lo que provoca, entre otras cosas, problemas en la
accesibilidad a los servicios y la falta de seguimiento longitudinal de los
pacientes en riesgo.
En el año 2002 se inició el Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas en niños menores
de 6 años; se realizó el lanzamiento nacional con la presencia de todas las provincias del país. Para
entonces se recogieron algunas experiencias que se desarrollaban en algunas provincias, entre las
cuales, la provincia de Tucumán alcanzaba el mayor grado de desarrollo, fundamentalmente en el
aprendizaje de la experiencia chilena por parte de pediatras y especialistas en neumología infantil.

En el año 2003, el país comenzó a reponerse de la emergencia sanitaria del año anterior y se
produjo un brote epidémico de bronquiolitis en varias jurisdicciones, donde aún la instalación del
programa de pre hospitalización no se desarrollaba masivamente.
PROGRAMA IRA EN CHILE
El objetivo principal de la creación de este programa fue disminuir la morbimortalidad
por infecciones respiratorias agudas. Los objetivos específicos eran reducir la
mortalidad por neumonía en menores de 1 año (con énfasis en la disminución de la
mortalidad domiciliaria), disminuir las hospitalizaciones por SBO, reducir el uso de
fármacos inapropiados (en especial el uso irracional de antibióticos) y, en último
término, pero no menos importante, dignificar el nivel primario de atención,
reconociendo la importancia de su labor. (Programa IRA en Chile: hitos e historia;
Girardi, Astudillo y Zúñiga; 2001).

Las salas IRA empiezan sólo como una sala de hospitalización abreviada, en la cual
mediante el uso del Score de Tal Modificado se identificaba el nivel de severidad de una
patología respiratoria y si era posible manejarla en forma ambulatoria o debía ser
derivada a hospitalización.
El éxito de esta primera etapa permitió que se sumara a las actividades de la sala,
aplicar el Puntaje de riesgo de morir por neumonía al primer año de vida” desde su
primer control y la visita domiciliaria en casos de riesgo alto.
SUS RESULTADOS
Los resultados de este programa a través de los
años son espectaculares, y lo transforman en una de las
políticas públicas más exitosas de los últimos años. La
mortalidad por neumonía ha disminuido dramáticamente,
de la mano de la creación de más salas IRA (gráfico 2),
mejorando también la mortalidad general.
Desde el año 1994, gracias a los resultados
generados y la abundante evidencia generada, el
ministerio de Salud impulsa la Campaña de Invierno,
reforzándose todos los niveles de atención, inyectando
recurso humano y financiero, con la premisa de que todo
niño debe tener atención oportuna y tener una cama de
hospitalización si la gravedad lo amerita. Las muertes en
domicilio, de 470 el año 1990 disminuyeron a 17 el 2004,
producto de esta intervención y de la educación.

chile 1990-2015. Mortalidad infantil por IRA vs n° de salas IRA. Astudillo P et al. Revista chilena
de enfermedades respiratorias 2018
Número de fallecidos por neumonía menores de 1
año en Chile 1990-2015.
Astudillo P et al. Revista chilena de enfermedades respiratorias 2018.
 El programa IRA ya está instalado como una política
de salud pública, apoyada por el éxito, reconocido en Chile y
usado en otros países de Latinoamérica.
A nivel económico, se ha demostrado su
conveniencia en relación costo – beneficio. Un claro ejemplo
de esto fue la validación del score de Tal modificado, el cual
tiene correlación con la saturometría. El saturómetro es un
equipo caro que no era posible tenerlo en todos los
consultorios de atención primaria. Un profesional capacitado
podría obviar este elemento, confiando sólo en un buen
examen clínico y anamnesis.
Los resultados le parecieron tan asombrosos que el 6
de enero de 1996 le dedicó la editorial de El Mercurio al
programa IRA, hablando de su alta rentabilidad social.
Además se han sumado programas como el ANVI que
lo veremos en otro módulo. La inyección de más recursos
humanos y tecnología, ahora para el control y seguimiento de
patologías respiratorias crónicas infantiles demuestran que
aún falta mucho para que este programa toque techo.
Programa IRA en Chile, Líneas de
desarrollo Consolidadas
✓ Vigilancia Epidemiológica
✓ Campaña de invierno
✓ Programa de Surfactante
✓ Equipamiento camas complejas
✓ Programa de Asma
✓ Programa de oxigenoterapia ambulatoria
✓ Programa de fibrosis quística
✓Programa de asistencia ventilatoria domiciliaria
Piloto prevención de infecciones VRS.
Perspectivas del Programa IRA en
Chile
Genéricas:
✓ Uso del modelo en otros programas,
✓ Exportación del modelo.

Específicas:
✓ Estrategia de cesación del tabaquismo.
✓ Screening neonatal FQ.
✓ Trasplante pulmonar.
✓ Trastornos respiratorios del sueño.
REQUISITOS PARA IMPLEMENTAR UNA
INTERVENCIÓN SANITARIA
✓ Tema definido como prioridad: epidemiologia, comunicación, política sanitaria

✓ Resultados medibles: indicadores

✓ Costo-efectividad

✓ Se debe tomar en cuenta las evidencias, pero es fundamental considerar: epidemiologia

local, organización sanitaria local, experiencia e investigaciones locales.

✓ Énfasis en la atención primaria

✓ Enfoque programático, independiente de la inclusión de garantías.

✓ Ejecución descentralizada, pero conducción centralizada.

✓ Evaluación permanente.
BASES ANATÓMICAS Y MECÁNISMO DE
DEFENSA DEL APARATO RESPIRATORIO
Antes de iniciar el análisis de patologías es necesario recordar
algunas nociones básicas de anatomía y fisiología de los componentes
de este sistema. Los documentos de apoyo que acompañan este
módulo permitirán profundizar aún más los conocimientos y
comprender mejor la génesis de las enfermedades.

Considerando que la función primordial del aparato

respiratorio es poner en contacto el aire atmosférico con la sangre
para que tenga lugar el intercambio gaseoso, se pueden diferenciar
(por razones didácticas) tres grupos de estructuras de acuerdo a la
función predominante que desempeñan: el área de intercambio
gaseoso, las vías de conducción aérea y la caja torácica.
VIA AÉREA
✓ Se conforma en las primeras 9 semanas: formación de la tráquea y porción inicial de
la vía aérea de conducción

✓ 10-14 semanas: conformación de la V.A de conducción

✓ 19 semanas: bronquiolos respiratorios.

DESARROLLO EMBRIONARIO DEL SISTEMA RESPIRATORIO.

✓ 0-9 semanas: tráquea y bronquios.
✓ 10-14 semanas: bronquiolos
✓ 15 19 semanas: bronquiolos respiratorios
✓ 19-23 semanas: alveolo.
Neumocitos Tipo I
A pesar de ser escasas en número, estas células cubren más del 90% de la superficie alveolar, debido
a que son muy aplanadas y extensas. Las células en contacto con los capilares tienen un grosor de menos de
un micrón.

El resto de la pared alveolar está compuesta por una capa de tejido intersticial que cumple una
función de sostén, además de vasos linfáticos que drenan el líquido que permanentemente ultra filtra desde
los capilares, evitando así que éste invada los alvéolos.

Este mecanismo es superado en casos de traumas severos o de enfermedad cardíaca congestiva, en

las cuales el juego de las presiones entre los vasos y el intersticio está alterado. Cuando esto sucede, el
equilibrio se pierde, ingresando este líquido al alveolo, impidiendo con esto el intercambio gaseoso. A esto se
conoce como edema pulmonar.
Neumocitos Tipo II
Células más numerosas que las anteriores y que, entre otras muchas
funciones, sintetizan el surfactante pulmonar. Esta sustancia disminuye la
tensión superficial de la capa de líquido que recubre la superficie interna de
los alvéolos, impidiendo el colapso alveolar que esta fuerza tiende a
producir. Los recién nacidos prematuros, en especial los de menos de 32
semanas, presentan un pulmón aún inmaduro que no presenta surfactante.
Por ello, al nacer, rápidamente los alveolos colapsan, provocando
insuficiencia respiratoria que requerimientos de oxigeno e incluso
ventilación mecánica. A esta patología se le denomina “síndrome de la
membrana hialina”, y en la actualidad está cubierto por el plan GES, lo que
incluye la aplicación de surfactante artificial permitiendo disminuir los
riesgos de muerte y de secuelas generadas por el uso de ventilación
mecánica.
Aquí radica la importancia de realizar kinesiología respiratoria a
niños menores de 1 año con el fin de evitar este tipo de complicaciones, es
fundamental pesquisar estas situaciones en atención primaria.
ALVÉOLOS
Los alvéolos se disponen como depresiones redondeadas en la pared de
espacios esféricos llamados sacos alveolares, que confluyen en espacios tubulares
llamados ductos.

Varios ductos se unen dando origen a un bronquíolo respiratorio,

elemento de transición que tiene la estructura de una vía de conducción aérea,
pero que conserva algunos alvéolos en sus paredes.

Después de unas 4 a 7 generaciones, un grupo de bronquíolos

respiratorios confluye en un bronquíolo terminal que carece totalmente de
alvéolos, constituyéndose exclusivamente en vía de conducción. El territorio
alveolar que depende de un bronquiolo terminal es conocido como acino, el cual
es posible de observar mediante radiografía.
Vías de Conducción Aérea

La sangre que circula constantemente por los capilares

alveolares extrae el oxígeno del aire alveolar y lo carga de CO2
de manera que es necesario que este aire se renueve también
constantemente.

Esto se logra a través de la ventilación con aire

ambiental, y las vías aéreas son el medio de conexión entre
alvéolo y exterior
 NARIZ
Puerta de entrada, acondiciona el aire inspirado para la
respiración. Lo humedifica y calienta a 37°C gracias a la rica
vascularización de su mucosa, dispuesta sobre una superficie ampliada
por la presencia de los cornetes.

Además, la tortuosidad de los conductos, la adhesividad de la

capa de mucus y la presencia de pelos constituyen barreras físicas que
impiden la entrada de parte importante de las partículas en
suspensión.

Las defensas mecánicas son complementadas por el reflejo del

estornudo y la presencia de tejido linfoideo y anticuerpos.
FARINGE
Donde también se conecta la boca que constituye
una entrada alterna para el aire cuando hay obstrucción
nasal y cuando se necesita aumentar mucho la ventilación,
como sucede en el ejercicio intenso.

Para que la faringe se mantenga permeable, es

necesario que los músculos faríngeos y linguales mantengan
una tonicidad normal, ya que en caso que disminuya, la
faringe puede colapsar y obstruir el flujo inspiratorio, como
sucede en condiciones anormales durante el sueño.
Laringe
Órgano muscular y cartilaginoso de la fonación y está situada en una encrucijada
importante por la confluencia de las vías respiratoria y digestiva. Un complejo mecanismo de
ascenso de la laringe hacia la base la lengua con contracción de músculos laríngeos intrínsecos
y cierre de epiglotis protege al aparato respiratorio de la penetración de elementos extraños
durante la deglución o el vómito.

Si este mecanismo se altera, pueden producirse lesiones respiratorias graves por

aspiración. La laringe participa también en el reflejo defensivo de la tos, a través del cierre de
la glotis durante la fase de compresión del aire intrapulmonar y de su brusca apertura en la fase
expulsiva.
TRÁQUEA
Situada en la línea media en el cuello y dentro del
tórax, siendo ligeramente desviada a la derecha por el arco
aórtico.

Su diámetro es de 17 a 26 mm en adultos y su
estabilidad es asegurada por la superposición de una serie de
cartílagos que tienen la forma de una C abierta hacia el dorso.

En los extremos de estos cartílagos se insertan haces

musculares, cuya contracción estrecha el lumen del conducto,
mecanismo que permite acelerar considerablemente la
velocidad del flujo espiratorio durante la tos, con la
consiguiente mayor capacidad expulsiva.
BRONQUIOS
A la altura de la articulación del mango con la hoja del esternón,
la tráquea se bifurca en los bronquios fuente o principales, derecho e
izquierdo, formándose hacia el interior de la tráquea un espolón
medianamente agudo o carina principal.

Dado que el bronquio derecho se desvía menos del eje de la

tráquea, es más frecuente que los cuerpos extraños aspirados y las sondas
introducidas por la tráquea se desvíen hacia el pulmón derecho. Por
sucesivas dicotomías se forman alrededor de 11 generaciones de bronquios
para los diferentes lóbulos, segmentos y subsegmentos.

Estos conductos se caracterizan por presentar placas de cartílago

incompletas, que son más escasas a medida que se avanza hacia la
periferia. En cambio, las fibras musculares son abundantes y envuelven la
vía aérea como una red helicoidal que llega hasta los bronquíolos
respiratorios.
BRONQUIOLOS
Cuando las vías aéreas reducen su diámetro bajo 2 mm,
desaparece totalmente el cartílago, por lo que son propensas al colapso.
En estos conductos, denominados bronquíolos, la mantención de la
permeabilidad del lumen pasa a depender de la presión negativa
intratorácica y de la tracción radial de las fibras elásticas del tejido
alveolar, adheridas a sus paredes externas.
Tras unas 4 a 5 generaciones se llega a los bronquíolos llamados
terminales por constituir el final de las vías exclusivamente conducción.
Los bronquíolos que siguen se denominan respiratorios por presentar en
sus paredes un creciente número de alvéolos. En las sucesivas dicotomías
del árbol bronquial, el diámetro de cada rama hija es, obviamente, menor
que el de la rama madre, pero la suma de sus áreas de sección es mayor
que el área de la rama de origen.
Esto significa que si bien la resistencia al flujo aéreo aumenta en
cada conducto considerado individualmente, la resistencia global de la vía
aérea disminuye marcadamente porque su área de sección global va
aumentando por sumación.
HILIO
El conjunto de bronquios, vasos y nervios que entran o salen del
pulmón lo hace por la parte media de la cara mediastinica, formando una
especie de tallo denominado hilio, identificable en rayos X. En cada hilio se
encuentran ganglios, a los que drenan los linfáticos del pulmón y que a su vez
son tributarios de ganglios mediastinicos y del cuello. El grado de compromiso
de estos ganglios es un determinante crucial en la elección del tratamiento en
el cáncer bronquial.
Cada pulmón presenta una gran fisura oblicua que se dirige desde la
parte alta de la cara posterior a la parte anterior del borde inferior. Esta fisura
es profunda y llega hasta cerca del hilio, dividiendo el pulmón en lóbulo
superior e inferior. Al lado derecho se agrega otra fisura profunda que parte
del plano medial a la altura del 4° cartílago costal y se dirige horizontalmente
hasta terminar en la cisura oblicua, separándose así un tercer lóbulo (medio).
La pleura visceral envuelve casi completamente cada lóbulo, penetrando hasta
las cisuras.
Dentro de cada lóbulo se distinguen segmentos o áreas de pulmón
relativamente delimitados por tabiques fibrosos que dependen de un bronquio
de tercera generación. Son susceptibles de extirpación quirúrgica aislada, y
algunas enfermedades se caracterizan por adscribirse a sus límites. Su
conocimiento detallado corresponde al área de especialización.
PULMONES
El tejido alveolar y las vías aéreas, a partir de la porción distal de los
bronquios fuente, se disponen organizadamente con un soporte de tabiques
fibrosos, formando los pulmones derecho e izquierdo, envueltos por sus
respectivas serosas pleurales. Su forma es aproximadamente cónica, como la de
la caja torácica que los contiene. Los vértices pulmonares llegan a los huecos
supraclaviculares, donde contactan con las ramas nerviosas del plexo braquial y
con los troncos arteriales y venosos de las extremidades superiores.
Bomba respiratoria: su función es el intercambio gaseoso el cual dependerá de
las resistencias elásticas y volúmenes pulmonares. Acá encontramos centros
respiratorios, vías aferentes y eferentes, parrilla costal, músculos respiratorios,
espacio pleural
Esta vecindad explica el dolor del hombro y extremidad superior
observado en tumores de esta área, y la posibilidad de lesionar el pulmón en
punciones de las venas subclavias. Las bases son cóncavas y descansan sobre las
cúpulas convexas del diafragma, con una relación de vecindad indirecta con el
hígado a la derecha y con el estómago y bazo a la izquierda. La cara costal de los
pulmones es convexa y está expuesta a ser lesionada en traumas de la pared
costal. La cara mediastinica es relativamente plana y tiene estrecho contacto
con corazón, vasos, esófago, ganglios y otras estructuras, hecho que tiene
importancia en radiología pulmonar
CAJA TORÁCICA
Está compuesta por la columna vertebral, en donde se articulan 12
costillas por cada hemitórax. El movimiento en sentido cráneo-caudal de estos
arcos óseos ha sido comparado al del asa de un balde cuyos puntos de giro son,
en su extremo anterior, el esternón, y en el posterior la columna. Cuando
inspiramos, al elevarse el vértice del arco, que en reposo se encuentra más bajo
que los puntos de giro, se produce su alejamiento de la línea media a medida
que la costilla se acerca hacia la horizontal.

Esto significa un aumento del diámetro transversal del tórax, con lo que
baja la presión de su contenido y penetra aire al aparato respiratorio. Este
movimiento es realizado por el diafragma, principal músculo de la respiración y
aunque es un músculo esquelético, presenta características que lo asemejan al
músculo cardíaco, lo que permite que no sea afectado por la fatiga y funcione en
forma automática durante el sueño.
CAJA TORÁCICA
Como músculos de apoyo están los intercostales, encargados de fijar
la parrilla costal, evitando que ésta se hunda cuando se contrae el diafragma.
Esto es de vital importancia en los niños pequeños y por eso, como lo veremos
más adelante, el hundimiento o retracción de los espacios intercostales es un
signo de gravedad. Otros músculos que son ocupados, en especial en el
ejercicio intenso, es el esternocleidomastoideo, los escalenos y trapecios.
Estos músculos son usados en casos de dificultad para la inspiración en
pacientes con obstrucciones crónicas, principalmente adultos.

La espiración es un proceso pasivo, ya que está mediado por la

elasticidad de la caja torácica. Sin embargo, el diafragma al relajarse lo hace
en forma controlada, evitando que el pulmón se retraiga bruscamente. Los
músculos abdominales ayudan en la espiración, en el ejercicio intenso o al
realizar ejercicios de soplido. En los casos de obstrucción bronquial, el
mecanismo de espiración está afectado por la propia obstrucción, evitando que
el pulmón se retraiga en forma pasiva. Por ello, la musculatura abdominal debe
realizar un esfuerzo, que genera fatiga muscular y cansancio en el paciente.
CARACTERÍSTICAS DEL APARATO
RESPIRATORIO EN NIÑOS
El aparato respiratorio en el niño tiene características propias que deben
ser estudiadas y conocidas. Lo primero que debemos saber es que al nacer no está
completamente desarrollado.

Este proceso sigue hasta la adolescencia. La respiración es

exclusivamente nasal hasta los 3 meses de vida.

El tamaño de la lengua impide que sea usada como vía alternativa de

respiración. Por ello todo tipo de obstrucción nasal genera cuadros graves.
Debemos considerar también que la nariz, al ser pequeña, no puede generar todos
los procesos de calentamiento y humidificación que se realizan en el adulto.

Por lo tanto, su función como primera barrera de defensa no es buena.

 Al igual que la nariz, las estructuras que forman el aparato respiratorio son
de diámetro y longitud pequeña., aumentando la resistencia del aire. Por ello
cualquier tipo de inflamación genera cuadros de cuidado. Mención especial a la
comunicación oído-faringe, la cual en los niños está en posición más horizontal que
en el adulto, facilitando la entrada de infecciones desde la faringe al oído.
El niño, especialmente antes de los 2 años, es hipersecretor por naturaleza.
A menor edad, la tos es menos efectiva, debido a la misma inmadurez de la
musculatura accesoria y a una caja torácica blanda. Las costillas que la conforman
son horizontales, lo que limita su expansión y la funcionalidad del diafragma.
Los músculos intercostales no aportan lo suficiente en casos de que el
paciente requiera mayor oxigenación, entrando en fatiga rápidamente. El
hundimiento de estos músculos es un signo de obstrucción severa.
La capacidad torácica también está determinada por las estructuras de la
cavidad abdominal, que son de gran tamaño. Esto hace que el diafragma esté
presionado por ellos a ubicarse más elevado de lo que estará en el adulto. Esta
pérdida de efectividad de este músculo es compensado con el aumento de la
frecuencia respiratoria.
CARACTERISTICAS ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DEL NIÑO.

<1 año: no posee sistema de comunicación colateral.

Diafragma: principal musculo de la ventilación, se encuentra aplanado con la disminución de la eficacia mecánica,
fibras tipo II en menores de un año son más fatigables.
Déficit del surfactante pulmonar: genera disfunciones respiratorias severas, se verán exacerbados por ciertas
características anatómicas y fisiológicas, costillas horizontalizadas, diafragma aplanado con desventaja mecánica,
fisiopatológicamente habrá un aumento del trabajo respiratorio.

DIFERENCIAS ANATOMO FUNCIONALES NIÑO VS ADULTOS.

ADULTOS:
Diafragma en cúpula .
Costillas anguladas.
Ventilación colateral: comunicación alveolo- alveolo, bronquio – bronquio-alveolo – bronquio.
Diafragma con mayor cantidad de fibras tipo I: mayor resistencia a la fatiga
NIÑOS:
Diafragma plano.
Costillas horizontalizadas.
No existe ventilación colateral.
Diafragma con mayor fibra tipo II: menor resistencia a la fatiga.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL APARATO
REPIRATORIO
El pulmón está constantemente expuesto a una serie de agentes tales como
particulas, polvo, aerosoles y gases, contenido gástrico e incluso cuerpos
extraños. Dependiendo de la magnitud y tiempo de la exposición, eficiencia de
los mecanismos de defensa y susceptibilidad individual, se pueden producir
tanto infecciones como enfermedades agudas o crónicas, que pueden afectar
enormemente la calidad de vida.

A pesar de que estos agentes están presentes en todos lados, los mecanismos
que presenta el aparato respiratorio como defensa son muy eficientes. Como
vimos anteriormente, el aire, antes de llegar al alvéolo, recorre un largo
camino, y cada órgano cumple alguna función que permite que el aire llegue lo
más limpio posible.
Mecanismos Inespecíficos de Defensa:
TOS
Se produce por estimulación de los receptores de irritación ubicados en
tráquea y grandes bronquios. Inicialmente hay una inspiración profunda seguida
de cierre de la glotis y contracción de los músculos espiratorios, con lo cual la
presión intraalveolar sube hasta más de 136 cm H2O. Luego se abre la glotis,
expulsándose el aire violentamente.
La compresión dinámica producida determina un estrechamiento de
tráquea y bronquios, lo que aumenta aún más la velocidad lineal del aire, que
puede alcanzar más de un 30% de la velocidad del sonido. Por ello, es importante
señalar a los pacientes que la tos no debe aguantarse, ya que el impacto del aire
a la velocidad que es expulsada puede dañar también la vía aérea.
Las secreciones y partículas causantes de la estimulación de los
receptores son arrastradas por la corriente aérea de alta velocidad y llevadas
hasta la glotis donde son exhaladas, expectoradas o deglutidas. Es el mecanismo
más eficaz y de mayor importancia para la eliminación de partículas, cuerpo
extraño y exceso de secreciones (cuando existe alguna patología respiratoria),
por lo tanto no debe ser, por ningún motivo, eliminada.
TRANSPORTE MUCOCILIAR

La superficie de las vías aéreas está cubierta por secreción seromucosa que
está dispuesta en una capa líquida en contacto con el epitelio, y por otra
parte, una capa gelatinosa, superficial, a la cual se adhieren las partículas
que se depositan en las vías aéreas. Esta última capa se mueve hacia la
glotis, como una correa transportadora, por la acción de los cilios. Esta
acción es constante, pero más lenta durante el sueño y al aumentar la
viscosidad de las secreciones.

Este transporte es afectado por contaminantes como el humo del cigarrillo,

patologías crónicas como el asma, uso de vías aéreas artificiales que evitan
la humidificación adecuada del aire inspirado, uso de opiáceos, uso de
oxígeno en altas concentraciones y algunas enfermedades congénitas.
SECRECIONES

Las secreciones en si presentan una gran variedad de

componentes activos que permiten atrapar y eliminar
bacterias, particulas y otros microorganismos
inespecíficos. Dentro de estos componentes están los
macrófagos, polimorfonucleares, el surfactante
pulmonar, fibronectina, etc.
 Mecanismos Específicos de Defensa
Debido a su gran exposición con el ambiente, el aparato respiratorio es uno de los primeros
afectados cuando existen fallas del sistema inmune. Los pacientes afectados por
inmunosupresión, como los pacientes en quimioterapia, leucemia, o afectados por SIDA,
presentan una gran facilidad para enfermar de neumonía.

La respuesta a un agente alérgeno depende de la zona en donde se deposite, generando

una respuesta local. Cuando la exposición es masiva, la respuesta local es sobrepasada,
provocando una reacción sistémica, que está mediada por:

Inmunoglobulinas específicas contra diferentes microorganismos. Favorecen la fagocitosis y

la respuesta inflamatoria. La más importante es la IgA, ya que su falta permite el ingreso
de bacterias que generan neumonías complicadas y graves. Otra inmunoglobulina
importante es la IgE, que aparece en reacciones de tipo alérgico.

Inmunidad celular dada por los linfocitos. Al fallar, por ejemplo en enfermedades como el
SIDA, permite la entrada de microorganismos oportunistas que generan patologías graves.
BIBLIOGRAFIA
Guía Clinica AUGE infección Respiratoria Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años. Serie de Guias Minsal 2013.

Manual Operativo Programas de Salud Respiratoria. División de Atención Primaria

Unidad de Salud Respiratoria 2015

Revista chilena de enfermedades respiratorias 2018. Astudillo P et al.

Aparato Respiratorio: Fisiología Y Clínica. Cruz Mena. 2008. 5º Edición.

Enfermedades Respiratorias Infantiles. Herrera y Fielbaum. 2º Edición.

Fisiología Articular III: Raquis, Tórax Y Cabeza. Kapandji, 2007.

Infecciones Respiratorias Agudas en el Perú. OPS / OMS, 2014

Presentaciones Capacitación Programa IRA, Ministerio de Salud. 2011 - 2012.

Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Agudas Bajas. Hospitalización abreviada: Un modelo de atención
basado en evidencias altamente efectivo para descender la mortalidad infantil. Drs. Ana María Speranza, Virginia
Orazi, Lucrecia Manfredi, Pedro de Sarasqueta. Ministerio de Salud y el Ambiente. Argentina, 2005.

Programa IRA el Ministerio de Salud Chile: http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/1932

Protocolo de Vigilancia en Salud Pública: IRA. Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud. Colombia.

http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-

Situación Epidemiológica de las Enfermedades Respiratorias Agudas y Neumonía en Perú. Ministerio de Salud. Perú,
2012.

Astudillo P et al. Revista chilena de enfermedades respiratorias 2018

Conocimientos y prácticas de las madres y acciones de promoción y prevención, desarrolladas por los agentes de
salud, para el manejo de la infección respiratoria aguda, no neumonía, en menores de cinco años. Manizales, 1999
Martha Lucía Cujiño, Enf.1 , Lorena Muñoz. Colombia Médica Vol. 32 Nº 1, 2001.

ADHERENCIA TERAPÉUTICA: CONCEPTOS, DETERMINANTES Y NUEVAS ESTRATEGIAS Therapeutic adherence:

concepts, determinants and new strategies Elena Reyes-Flores1 , Raúl Trejo-Alvarez2 , Sabrina Arguijo-Abrego2 ,
Abner Jímenez-Gómez2 , Andrea Castillo-Castro2 , Andrea Hernández-Silva2 , Luis Mazzoni-Chávez. REV MED
HONDUR, Vol. 84, Nos. 3 y 4, 2016.