Caso Clínico 1

Mujer de 58 años, con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión en tratamiento

con metformina 850 mg 2 veces al día y atenolol 50 mg c/12 horas. Tiene una dieta
desbalanceada, consume 5 cigarrillos por día y alcohol en bajas cantidades de manera
ocasional.
Se presenta a control médico del CESFAM al cual pertenece, relatando al médico tratante
que el último mes no se ha sentido bien, ha presentado cefaleas a repetición, nota que
sus piernas se hinchan y presenta un malestar general.
El examen físico revela cifras de presión arterial de 162/94 mmHg, una frecuencia
cardiaca de 85 latidos por minuto, edema en las extremidades inferiores. Peso: 78 Kg;
Talla: 1,63 m. El resto del examen físico es normal.
Entre los exámenes de laboratorio practicados 1 semana antes de la consulta, destacan los
siguientes:

Tras el análisis de los resultados, el médico tratante señala a la paciente que tiene un mal
control metabólico y de la presión arterial, además de presentar marcadores de
nefropatía (daño o enfermedad relacionado con el riñón, que se da por uso de
analgesicos a largo plazo) derivados del mal control de sus enfermedades de base.
Dado esto, indica que será necesario realizar algunas modificaciones en su terapia.
A partir de los antecedentes antes señalados, responda las siguientes preguntas:

Fármaco Familia Mecanismo acción RAM’s

Metformina Anti Diabético Reduce la glucosa en plasma Disgeusia; náuseas,

de tipo postprandial y basal. Actúa por 3 vómitos, diarrea,
biguanida mecanismos. 1: Reduce la dolor abdominal,
producción hepática de glucosa pérdida de apetito.
por inhibición de gluconeogénesis
y glucogenolisis. 2: En el músculo
incrementa la sensibilidad a
insulina y mejora de captación de
glucosa periférica y su utilización.
3: Retrasa la absorción intestinal
de glucosa. No estimula la
secreción de insulina por lo que
no provoca hipoglucemia.

Atenolol Antihipertensivo Inhibe preferentemente los Depresión, dificultad

Beta receptores beta-1 adrenérgicos para respirar,
Bloqueador en el corazón.Los bloqueantes disminución de los
adrenérgico beta adrenérgicos bloquean el latidos cardiacos,
efecto agonista de los dolor en el
neurotransmisores simpáticos y pecho,edema de
 compiten por los lugares de unión tobillos, pies o
al receptor. piernas, fatiga,
mareos, dolor de
cabeza, insomnio.

1. ¿Cuáles serían los rangos de presión arterial objetivos en la paciente?

R: Los rangos de presión arterial objetivos en la paciente deberían ser <130 mmHg/<80 mm
Hg, debe ser mucho más estricto ya que la relación entre PA y riesgo cardiovascular es
continua. Cuanto mayor sea la reducción de la presión arterial en los pacientes diabéticos,
menor será el riesgo. En los pacientes diabéticos, una reducción de 10 mmHg de PAS,
redujo en 15% la mortalidad por diabetes y en 11% la mortalidad por IAM. El estudio HOT
mostró una reducción de 51% de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos que
lograron cifras de PAD < 80 mmHg. El tratamiento intensivo en pacientes con diabetes, que
lograron en promedio cifras de PA 132/78 mmHg, redujo la incidencia de mortalidad (5,5%)
en comparación con el grupo de diabéticos con control moderado de la PA con cifras
promedio de 138/86 mmHg, (10,7%).
Estos objetivos terapéuticos ejercen un importante beneficio sobre las complicaciones
cardiacas, vasculares y renales.

2. ¿Qué factores explicarían el desarrollo de edema en la paciente?

R: El edema es una hinchazón causada por el exceso de líquido atrapado en los tejidos del
cuerpo. Si bien el edema puede afectar cualquier parte del cuerpo, se puede observar con
mayor frecuencia en las manos, los brazos, los pies, los tobillos y las piernas.
Factores de riesgo de la paciente:
1. Nefropatía diabética ya que el exceso de líquido y de sodio en la circulación puede
causar edema, producto de la disminución de la TFG. El edema asociado con la
enfermedad renal se produce generalmente en las piernas y alrededor de los ojos.
Los niveles bajos de albúmina tienen también relación ya que la hipoalbuminemia
provoca una disminución en la presión oncótica del plasma provocando
extravasación del plasma y edema.
2. Dieta inadecuada, ya que la deficiencia de proteínas en la dieta por un período de
tiempo prolongado puede provocar acumulación de líquido y edema, bajo consumo
en vitaminas como la B1→ La Tiamina ayuda a las células del organismo a convertir
carbohidratos en energía la podemos encontrar en legumbres, cereales integrales, avena,
carnes de cerdo, carnes de vacuno, papas , la B5→El ácido pantoténico interviene en la
síntesis de hormonas antiestrés e interviene en el metabolismo de proteínas, hidratos de
carbono y grasas, la podemos encontrar en el pescado, la plata, la brócoli, huevo y leche y
B6→ La piridoxina esencial para que funcionen bien las enzimas, la podemos encontrar en
palta, plátano, legumbres, nueces. pueden contribuir a la retención de líquidos. Consumo
excesivo de sal.
3. Sobrepeso del paciente IMC 29,3. Vida sedentaria. (Se infiere ya que tiene malos
hábitos como el tabaco y el alcohol)

3. ¿Qué medidas no farmacológicas son necesarias instaurar para mejorar el control

de la presión arterial?
R: Es necesario tener un control de todos los factores de riesgo cardiovascular modificables
identificados tales como tabaquismo, dislipidemia, diabetes, obesidad, sedentarismo y la
propia HTA→ Reducción de la ingesta de sal, consumo de alcohol, tabaco, Intervenciones
grupales para apoyar cambios en el estilo de vida, Terapias de relajación.
4. Teniendo en consideración las comorbilidades de la paciente, ¿es el medicamento
antihipertensivo empleado por la paciente el idóneo? Argumente.
R: No es el tratamiento idóneo para la paciente ya que posee comorbilidades y no se ajusta
a las necesidades de la paciente. Los fármacos para la paciente en primera instancia deben
ser los IECA o ARA2, ya que estos tienen efecto protector renal. En pacientes con diabetes
tipo 2 y proteinuria, losartán e irbesartán han demostrado menor incidencia de progresión de
enfermedad renal crónica e ingreso a diálisis. Otro estudio mostró que en pacientes con
diabetes y microalbuminuria, irbesartán redujo el riesgo de aparición de proteinuria.
En segunda instancia se debe considerar agregar tiazidas o betabloqueadores
cardioselectivos o Calcioantagonista.

5. ¿Propondría realizar alguna modificación en la farmacoterapia para el control de la

presión arterial en la paciente? De ser así, señale las principales ventajas y beneficios
del o los medicamentos recomendados y, las principales reacciones adversas que
podría presentar el paciente, además de precauciones que deberían tenerse.

El fármaco que se debería cambiarse sería ATENOLOL:

-Consumo de alcohol: Debe evitar el consumo de alcohol, mientras se encuentre en
tratamiento con este medicamento, ya que se aumenta el riesgo de efectos adversos del
alcohol y del medicamento.
-Este medicamento puede enmascarar los síntomas de una hiperglicemia.
-Trastornos graves de circulación arterial periférica
-Administrar con precaución en pacientes con enfermedad broncoespástica, con
enfermedad a las arterias coronarias, insuficiencia renal, diabetes mellitus.

Caso Clínico 2
Hombre de 33 años es remitido para valoración y tratamiento de hipercolesterolemia
(presencia de colesterol en sangre está por encima de los niveles considerados
normales. Este aumento está asociado a problemas coronarios, el tipo de dieta, el
sexo de la persona, el estilo de vida y la síntesis endógena del organismo) con
elevación de triglicéridos detectada en examen médico preventivo realizado en el servicio
médico de la empresa en la que trabaja.
Respecto a los antecedentes familiares, su padre es fumador, tiene hipercolesterolemia y ha
sufrido dos episodios de angina inestable(Es una afección en la cual el corazón no
recibe suficiente flujo de sangre y oxígeno. Puede llevar a un ataque cardíaco.La
angina es un tipo de molestia en el pecho causada por el flujo deficiente de sangre a
través de los vasos sanguíneos) con colocación de 2 stents. Su madre padece de
hipertensión arterial en tratamiento. Tiene una hermana de 45 años que también presenta
dislipidemia y se encuentra en tratamiento.
En cuanto a los antecedentes personales, paciente no presenta otras alteraciones y señala
que ha sido muy sano toda su vida. No sigue ninguna dieta específica, consume alcohol
regularmente, unas dos cervezas al día y esporádicamente, especialmente los fines de
semana, algo más. Normotenso, sedentario, no fumador y trabajaba en un taller mecánico
como operario.
En la exploración se registró un peso de 80 kg, 1,6 m de estatura, IMC 31,25 kg/m2,
perímetro abdominal 105 cm y presión arterial (PA) 128/76 mm Hg. La exploración cardiaca,
respiratoria y abdominal es normal. No se observaron estigmas cutáneos de dislipidemias
(sin xantomas, xantelasmas ni arco corneal). Los pulsos periféricos estaban presentes y
eran simétricos. El resto de la exploración no mostró signos de interés.
Los últimos exámenes de laboratorio aportados por el paciente revelaron los siguientes
resultados:

El resto de la bioquímica general era normal al igual que el hemograma.

A partir de los antecedentes entregados responda las siguientes preguntas:

1. Defina que es la dislipidemia e indique las distintas formas de presentación de la misma.

R: Es la presencia de elevación anormal de concentración de grasas en la sangre ya sea
colesterol, triglicéridos, colesterol HDL y LDL.
Colesterol→ Es una molécula que forma parte de las membranas celulares y es precursor de las
hormonas esteroidales y de los ácidos biliares. Por ser hidrofóbico, debe ser transportado en la sangre
en partículas especiales llamadas lipoproteínas.

2. ¿Cuáles serían las potenciales complicaciones a la que está expuesto el paciente,

de seguir en la condición actual? Argumente.

el padecer de alguna dislipidemia en este caso Hipercolesterolemia, es un factor de riesgo

de aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares por ende, es un factor de riesgo
coronario, producen la temida placa de ateroma.
otro factor de riesgo que vemos presente son antecedentes familiares como lo es la angina
inestable por parte de su padre con colocación de 2 stents, HTA por parte de su madre e
DLP de su hermana. por ende el paciente está expuesto a eventos coronarios si no sigue el
tratamiento y cambio de hábitos.

3. ¿Qué medidas no farmacológicas debe ser adoptada por el paciente y la que

tendría mayor impacto en la reducción de triglicéridos? Argumente.
 ● Realizar una actividad física moderada durante treinta minutos cinco días a la
semana mejora la salud cardiovascular.
● Reducir la ingesta de alimentos ricos en grasa, como los lácteos, el aceite y las
carnes rojas, para mejorar la salud cardiovascular.
● evitar la HTA, por ejemplo, con alimentos bajos en sal y si ricos en potasio.
● evitar el sobrepeso (lo cual el paciente tiene)
● sustituir las grasas saturadas por las insaturadas (por ejemplo, aceite vegetal)
● no abusar de los alimentos ni de las bebidas con alto contenido en azucar o alcohol
(puede contribuir a aumentar la presión arterial y las cifras de triglicéridos, Además
el alcohol aumenta la síntesis de triglicéridos en el hígado)
● alcohol no mas de 2 tragos al dia para hombres
● tomar cada día más alimentos que contengan fibras, verduras y fruta

4. Dentro de los distintos medicamentos disponibles para el tratamiento de la

dislipidemia escogería en este paciente. Fundamente.
● Atorvastatina: estatina, primera elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia,
aumenta el HDL, disminuye LDL, Y trigiliceridos (VLDL), bloquea a la HMG-Coa
reductasa, enzima que limita la velocidad de biosíntesis del colesterol, e inhibe la
síntesis del colesterol en el hígado. inhibe la producción endogena de colesterol.
aparte las estatinas sirven como protectores cardiovasculares.
resultan eficaces en reducir eventos coronarios y cerebrovasculares enn pacientes
con enefermedad cardiovascular establecidas.

si no puede tomar por RAMS se dan resinas de intercambio ionico.

5. Cuáles serían las precauciones a tener presente, en función del medicamento

escogido y qué efectos adversos son los más frecuentes asociados a su uso.

RAM’S:
1. toxicidad hepatica
2. toxicidad muscular
3. miopatias
4. rabdomiolisis (rompe musculo)

hay que estar atento a que el paciente presente dolores musculares severos o fatigas, sin
una causa que lo explique, se debe suspender la estatina.
evaluar posibilidad de rabdomiolisis con:
● CK
● CREATININA
● EX. ORINA MIOGLOBINURIA (proteina que vive en el musculo y no deberia estar
en orina)

Tambien si durante el tto con estatinas aparecen sintomas musculares de intensidad leve o
moderada:
● suspender estatinas hasta evaluar sintomas
● evaluar otras posibles causas de sintomas musculares
● si despues de 2 meses sin estatinas los sintomas musculares o elevación de CK no
mejoran, se deben evaluar otras causas de sintomas musculares (hipotiroidismo,
hepatotoxicidad, etc)

Caso Clínico 3
Paciente de sexo masculino, de 67 años. Con antecedentes de hipertensión arterial
diagnosticada hace 2 años, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica etapa 3b
(Disminución moderada de la TFG 30-59) diagnosticada hace 1 año. Actualmente el
paciente se encuentra en tratamiento con atenolol 25 mg/12 hrs y metformina 850 mg/12
hrs.
Durante la anamnesis, el paciente comenta al médico que últimamente ha orinado de
manera normal; sin embargo ha apreciado que su orina es bastante “espumosa”. Durante el
control presentó los siguientes signos vitales PA: 165/92 mmHg, FC: 62 lpm y se realizó
hemoglucotest con resultado: 140 mg/dL.(menor a 100) En los exámenes de laboratorio se
evidencia una creatinina de 1,48 mg/dL( 0.7 a 1.3 mg/dL hombres, 0.6 a 1.1 mg/dL
mujeres) superior a la encontrada en controles anteriores.
El médico tratante decide continuar con la terapia farmacológica y aumentar la dosis de
atenolol a 50 mg/12 hrs, para lograr un mejor manejo de la presión arterial. Sin embargo, le
preocupa la progresión de su enfermedad renal.
En base al caso clínico presentado, responda las siguientes preguntas:

Fármaco Familia Mecanismo acción RAM’s

Metformina Anti Diabético Reduce la glucosa en plasma Disgeusia; náuseas,

de tipo postprandial y basal. Actúa por 3 vómitos, diarrea,
biguanida mecanismos. 1: Reduce la dolor abdominal,
producción hepática de glucosa pérdida de apetito.
por inhibición de gluconeogénesis
y glucogenolisis. 2: En el músculo
incrementa la sensibilidad a
insulina y mejora de captación de
glucosa periférica y su utilización.
3: Retrasa la absorción intestinal
de glucosa. No estimula la
secreción de insulina por lo que
no provoca hipoglucemia.

Atenolol Antihipertensivo Inhibe preferentemente los Depresión, dificultad

Beta receptores beta-1 adrenérgicos para respirar,
Bloqueador en el corazón.Los bloqueantes disminución de los
adrenérgico beta adrenérgicos bloquean el latidos cardiacos,
efecto agonista de los dolor en el
neurotransmisores simpáticos y pecho,edema de
compiten por los lugares de unión tobillos, pies o
al receptor. piernas, fatiga,
mareos, dolor de
cabeza, insomnio.

1. En este tipo de paciente ¿cuál es la primera línea de tratamiento antihipertensivo

recomendado? ¿Qué valores de presión arterial esperaría obtener con esta terapia?
¿Cuáles son las reacciones adversas más probables que podrían esperarse?

● Como el paciente tiene HTA, diabetes y ERC estadio 3b, Se debe buscar un farmaco
que no afecte mas esta ERC. segun la guia MINSAL, se podria dar IECA o ARA II ya
que estos son farmacos renoprotectores y no deterioraria mas esta función.
en caso de los IECA seria:
 1. ENALAPRIL: son de primera linea, muy utiles en pctes con DM,
renoprotectores, ICC, HTA resistente, y renovascular (controla filtación
glomerular si existe deteiroro).
mecanismo de acción: bloquea la enzima ECA y por lo tanto disminuye la
resistencia periferica, disminuye todos los efectos que produce la
angiotensina 2. aumenta niveles de bradiquinina (vasodilata)
RAMS: tos seca no productiva, el angioedema (fatal), cefales, eritema
cutaneo, nauseas, hiperpotasemia, proteinuria, fiebre e hipotensión.

en caso de por ser AM y dar IECA podria darse:

1. LOSARTÁN que es ARA II: es renoprotector
mecanismo de acción: antagoniza el receptor AT1 disminuyendo la liberación de
aldosterona, disminuyendo la resistencia periferica.
RAMS: astenia, fatiga, mareos, hiperpotasemia, migraña e hipotensión.

● Meta terapéutica PA < 130/80 mmHg, por ser ADULTO MAYOR menor a 140/90

2. ¿Qué síntomas identifica usted, que demuestran progresión de la enfermedad renal

crónica en este paciente? ¿Cuál es la razón por la que se recomienda utilizar
inhibidores del sistema Renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con
antecedente de enfermedad renal crónica? Justifique su respuesta en base al
mecanismo de acción de estos fármacos.

La enfermedad renal crónica, también llamada insuficiencia renal crónica, describe la

pérdida gradual de la función renal. Tus riñones filtran los desechos y el exceso de líquido
de la sangre, que luego se excretan con la orina. Cuando la enfermedad renal crónica llega
a una etapa avanzada, pueden acumularse niveles peligrosos de líquidos, electrolitos y
desechos en tu cuerpo.

En las etapas tempranas de la enfermedad renal crónica, puedes tener pocas señales o
pocos síntomas. La enfermedad renal crónica puede no manifestarse hasta que la función
renal se vea significativamente afectada.

El tratamiento de una enfermedad renal crónica se centra en retrasar el avance del daño
renal, por lo general, mediante el control de la causa no diagnosticada. La enfermedad renal
crónica puede avanzar hasta convertirse en una insuficiencia renal terminal, la cual es
mortal si no se realizan filtraciones artificiales (diálisis) o un trasplante renal.

Cambios en la orina: incluida orina espumosa o con sangre, más o menos orina que la
habitual o necesidad de levantarse a la noche para orinar
Fatiga: falta de energía habitual o sensación de mucho cansancio
Picazón: los desechos que se acumulan en la sangre pueden provocar picazón intensa
Hinchazón de manos o pies: la hinchazón puede producirse cuando los riñones no eliminan
el líquido extra con el transcurso del tiempo
Falta de aire: el líquido extra que los riñones no eliminan puede acumularse en los
pulmones; la falta de aire también puede estar causada por la anemia. Dolor en la parte
baja de la espalda: dolor que se ubica cerca de los riñones que no cambia o empeora
cuando se mueve o se estira.
En este caso podemos ver que el paciente presenta orina espumosa y además un
aumento de creatinina de 1,48 mg/dL, superior a la encontrada en controles anteriores

3. ¿Cuáles podrían ser las complicaciones de continuar con la terapia farmacológica

que el médico ha recomendado considerando los signos vitales del paciente?
Pacientes de edad avanzada Se debe considerar la reducción de la dosis, especialmente
en pacientes con alteración renal
Pacientes con insuficiencia renal: Puesto que la eliminación de atenolol se produce por vía
renal, la dosis se deberá reducir en casos de alteración renal grave.
El paciente al no excretar de manera óptima debido a su insuficiencia renal, podría generar
una acidosis láctica, producida por la metformina, ya que esta y el ácido láctico se elimina
a través de la excreción renal. Al no ser eliminados estos, podria haber acumulacion de
acido lactico y generar la acidosis lactica.

4. Indique qué complicaciones cardiovasculares están asociadas a la Hipertensión

arterial?
La HTA está asociada a complicaciones cardiovasculares. La HTA es un factor mayor de
riesgo en la etiología del accidente cerebrovascular agudo (ACVA) o de la enfermedad
coronaria. La presencia de HTA comporta un incremento del riesgo equivalente a un factor
multiplicador de: en la enfermedad coronaria, para el ACVA, cuando se trata de insuficiencia
cardíaca congestiva

5. ¿Qué medidas no farmacológicas consideraría para este paciente?

● Dieta baja en sodio: Dieta que restringe el consumo de sal (cloruro de sodio) y
otras formas de sodio a no más de 2,000 mg por día
● Control del estrés: Realizar una actividad agradable o verbalizar la frustración para
reducir el estrés y mejorar la salud mental.
● Dieta bajo en azucares
● Dieta baja en proteínas: Dieta que reduce el consumo de carnes, pescado y queso
con el propósito de tratar ciertas enfermedades renales y metabólicas.