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REQUISITOS PARA CONSTANCIA DE TARJETA DE SALUD

DIRECCION DE AREA DE SALUD: _______________________________


DISTRITO DE SALUD: _________________________________________

DATOS DEL SOLICITANTE:

NOMBRE: ________________________________________________
No. CUI/DPI: ________________________ ___________________
DIRECCIÓN PARA RECIBIR NOTIFICACIONES: ___________________
CORREO ELECTRÓNICO: __________________________________________
TELÉFONO: ______________________________________________________

EL INTERESADO PRESENTAR LA DOCUMENTACION SIGUIENTE:

1. Fotografía de 3.6 *3.3 cm

2. Imagen o Fotocopia de Documento Personal de Identificación.

3. Exámenes de: VDRL, Heces, Orina y Hepatitis A.

4. En caso de ser menor de edad certificado de nacimiento.

Fecha de solicitud: _________________________________

Dirección de Área de Salud de Retalhuleu.


3a. Av. 5-39 Zona 01, Retalhuleu
Teléfono: 7774-6868

Correos electrónicos:
dasretalhuleu@mspas.gob.gt
dasretalhuleu@gmail.com

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