Gere Nlboetoz Leorelle NAoMAR DE ALMEIDA FILHO Maria Zéita RoUQUAYROL Introduccién ala Epidemiologia Incluye guias de sitios de Internet, manuales ylibros ~~! ‘sobre Epidemiologia Lugar EnelIndice 1. Qué es la Fy leMiO1OBA. sou or 13 2. Historia dela Epldemiologta Origenes PoC eeei Rafces: clinica, estadistica, medicina social Clinica médica.. Estadistica, Medicina social Consolidacién. Actualicad de la epidemioiogia 3. Modelos de salud-enfermedad. on Modelo biomédico .. Enfermedades infeccioras... Enfermedades no infeccioses Modelo procesat Pre-patogenddis.. Patugenesis Modelo sistémice one sosnmnninnnn an Agente y sujeto susceptible, 7 6s AMDIENEE woven # Seater ra Sistemas epidemiologicos. i 73 ‘Modelas sociocuiturales 81 Comentario final 86 4, Légica epidemiolégica y cunceptos bésicos 69 Concepto de riesto . actor de riesgo Comentario final10 = Naowan pt Aneto Fiano - Mana Z, Rouguareot, 5. Diagnéstico en Epidemiologla Teorta de la medida. Valide2 eo nansnnn 2 Confiabilidad Base clinica del diagndstico en epidemiologta 6. Bases del método epidemiol6gico. va Concepto de metodotogia... 128 “135; Problematizacién en la investigacién epidemiolégica Variables epidemiolégicas.. Hipétesis epidemiolégicas 7. Indicadores epidemioisgicos.. LL6gica general do los indicadores. Morbitidad - Prevalencia Incidencia.. Relacidn entye prevalencia incidencia Moxtalidad ae ‘Tasa de mortalidad genera. ‘asas de mortalidad por causa... Coeficiente de mortalidad infantil Rezones y curvas de mortalidad proporeionel.. Coeficiente de letalidad en. cee Esperanza de vida. Indicadores compnestos ‘Ais de vida ajustacos por calidad de vida (AVAC).. 2189 ‘Atos de vida pentides por incapacidad (AVP) seit 8. Disefios de Investigaciones en Epidemiolog Preliminares..onnewnrnnne Bcolégicos fk Estudios transversales. Estudios de cohorte Estudios de caso-control Estudios de intervencién. ‘9. Andllisis de datos spideiohgicos Cuestiones det andlisis.. 7 Medidas de asociaci6n.... Intzoduecin @ la epidemiologia Andlisis de estudios transversales y de cohorte .... Analisis de estudios de caso-control .. Interpretaci6n de datos (heuristica epidemioigia Comentarios finales... 10, Epogo. Perspectivas para una epidemiologia de la salud. Apéndice 1- Epidemiologfa en Internet Cats. Diccionatios,glosatios y manuales. Analisis de datos (software y tutorials)... Principates revistascientificas del are. Sites de interés general. Apénalc 2. Gua de manuales bros de epkdemiolog Publicados en Brasil. ‘ Publicados en otros paises, Referencias bibliograficasCapitulo 1 Qué es la Epidemiologia Laepidemiotoga puede ser considerada como la ciencia bésica de Ia Salud Colectiva. Mas atin, se ha constituido en una importante dis: ciplina cientfica esencial para todas les ciencias clinieas, base de la Medicina y de otras formaciones profesionales en salud La epidemiologfa ha sido definida como el abordaje de los fend- menos dela salud-enfermedad por medio de la evantificacién, usan- do en buena medida et célculo matemstico y ls téenicas estadisticas de muesteo y de andlisis. Sin embargo, a pesar del uso e incluso abu so de la“r umerologis, la epidemiologta moderna no se restringe a la cuantificacién, Cada vez nvés emplea técnicas alternativas para el 2s tudio de Ia salud colectiva. De hecho. todas las fuentes we datos y de informacidn son validus pasa el conocimienn sintético y totalizante de las simaciones de salud ee has poblaciones iumnanas. Actualmente, podemos decir que la epidemiologta constituye la principal ciencia de informacién en salud, Realizamos wna biisqueda 2 través de los principales buscedores de la World Wide Iveb, en base alas palabras clave “epidemiology’ ‘epidemiologic’ “épidlénviologie’ ipidériologique’,‘epideniiatogia” y “epidemiotdgica”. En el aio 2000 encontramos casi 370,000 registtos. Fn septiembie del ano 2005. con firmando la relevancia y penetracién de esta joven disciplina ciemtifi- ca en el mundo contemporsneo, mas alld de su vertiginoso ixeci- iento, eatalogamos 16.750-U00 registro. {Como se gest6 tan importante ciencia? sCusl es su historia? sQué -utlidad tendra pata neers vidast === Las rics histdsicas de la ciencia epidemol6ica pueden ser idei- tifcadas en na trilogia de elementos conceptuales, metodalégicos e ideo}6gicos, representados por la clinica, pot la estadistica y por Ia4 Naoseat o: Avarina Frio - Mania 2. Rovetnion, -medicina socicl. La articulacion de esos elementos, que resulté en la istitucionalizacién de laciencia epideriolégica en la segunda mitad del siglo XX, es natrada de manera resumida en el Capitulo 2. La eti mologfa histérica del (érmino “epidemiologia” ha sido comentada en el Rectiadro 1.1 Recuadro 1.4. Curiosidades etimotégicas ECual es la etimologia de la palabra “epidemiotogia"? Algunos libros indican que su raie proviene del griege epede- _néion que significa tteralmente “aquel que visita". Sin embargo, et ‘€:rmino "epidemia" ya se encontraba en los textos hipocraticos,for- ‘mado por la conjuncién del prefio ept (encima de, sobre..) con la radical démos, que significaba "pueblo" (como por ejemplo en “de- ‘mocracia). £1 sutijo ogos también proviene del griego (palabra, dis- curso, estudio}, 2 su vez derivado de legein (hablar, reunie, organi zar); este sufijo es generalmente empleado para designar disciptinas cientficas en las lenguss occidentales modernas. En sintesis, la palabra epidemiofogia significa etimatggieamente “clen- Cia 6e lo que ocurve (se abate) scbre e! pueblo” El término epidemiologga habria sido empleado por primero ver como titulo de un trabajo sobre la peste, escrito por érgaleco, en Espaia, en ia segunda mitad del siglo XVI. Trescientos aiios més tar- de, Juan de Villaba recuperd el término como titulo de su obra Epi demiologia Espafola, una cormpllacién de todas las epidemias co- ocidas hasta ese momento, publicada en 1802. €1 titulo inicialmente propueste para la primera institucién cientfiea de la disciplina, fundaca en 1850 en Inglaterra, seria Epidemic Medical Society, pero, por algin motivo que la Historia no registra, la serie ignilficante epidemiotogy- epidemiological terminé prevateciendo en el bautismo de la London Epidemiological Socloty. (veues: Nn, 1988; Woe, 1994: Rey, 1993), Desde sus inicios en el siglo XIX, la epidemiologia ha revelado una fuerte vocacién de ciencia aplicada, dirigida hacia la solucién de los Introduccién a ta epidemiotogia 13 problemas de salud. Se trata sin duda, de una poderosa herfamienta Cientifica, de gran wtilidad para el area de la salud, justamente por su caxdcter pragmatico. En este aspecta, hay una curiosidad a destacar: el primer tratado de la.ciencia epidemiolégica moderna, escrito por J. N. Mortis, en 1957, se titulaba precisamente, Los usos de la Epidemiotogta. Esa obra comprendia siete capitulos, cada uno de ellos analizaba una utitidad potencial para la entonces recién nacida ciencia, La epidemiologia ocupa cada vez més un lugar priviteglado de fuente de desarrollo metodolégico para todas las ciencias de la salud. Hoy, la ciencia epidemiolégice-contintia ampliando su importante papel en la consolidacién de un saber cientifico sobre Ia salud hur na, su determinacién y consecuencias, subsidiando ampliamente las practicas de salud. Comprende tres aspectos principales: 1. Estudio de los determinantes de salud-enfermedad. La investiga- cién epidemiolégica posibilita el avance del conocimiento sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad, tal como sucede en contextos colectivos, contibuyendo al avance correspondiente en el conocimiento etiot6gico-clinico. 2. Andlisis de las situaciones de salud. La disciplina epidemiolsgi- ca desarrolla y aplica metodologias efectivas para la descripcién y el andlisis de situaciones de salud, dando apoyo a la planifica: ‘cidn ya la organizacidn de las acciones de salud; esto correspon- de a lo que antiguamente se llamaba “diagndstico de sahid de la comunidad’ 4, Evaluaeién de tecnologias y procesos en el campo de la salud. La mrtodologta epidemialégica puede ser empleada en la evaluacion de programas, actividades y procedimientos preventivos y terapéu ticos, tanto en lo quesse ref-+re a sistemas de prestacidn de servicios comoal impacto de medidas de salud en la poblacién. Aquf se con- sideran desde estudios de eficiencia y efectividad de progiarnas y servicios de salud, hasta ensayos clinicos de eficacia de procesos diagndsticos y terapéuticos, preventivos y curativos, individsialcs y colectivos. ‘Tradicionaintente, la epidemiologta ha sido definida con:o «i crn cla que estudia la distribucidn de las enfermedades y sus 2ause: poblaciones humanas. Segiin Jénicek (1995), uno dé los principales abjetivos de la epidemiologia debe ser Mdentificar factotes etiolSgicos[NaoMAR he ALMIEID Fino « Manis. RovQUaYROL en la génests de las enfermedades, De hecho, muchas enfermedades, cuyos orfgenes hasta hace poco tiempo eran desconocidos, estén siendo estudiadas en su, asociaciones por ls metodologia epidemio- logica, que aplica el mévodo cientifico, de la manera més abarcativa posible, alos problemas de salud de la comunidad. La leucernia y la exposicidn a rayos X durante la gestacién; la relacién entre mortalidad, infantil y clases sociales: la trombosis venosa relacionada al uso de anticonceptivos: sedentarisio y enfermedades cardiovasculares; la ingestién de.talidomida y focomelia; el habito de fumar y céncer de pulmén; el comportamiento sexual y transmisién de HIV; la ceguera en nifies desnutridos y su relacion con la avitaminosis A son algunos de los maliples ejemplos de asociaciones estudiadas mediante el mé- todo epidemielézico. a International Epidemiological Association (IEA) (1973) define epidemiologta como “el estuctio de fos factores que determinan a fra- cuencia y ta distribucién de las enfermedades en los grupos humanos Mientras la clinica se dediea al estudio de Ia enfermedad en el indivi duo, analizando caso por caso, la Epidemiologia se vuelca sobre los problemas de salud en grupos de personas (..) la mayor parte de las veces involuctando a poblaciones numerosas", Susser (1987), eminente epidemisiogo social radicado en Estados Unidos, concuerda en que la epidemiologia es esencialmente una ciencia poblacional. Seiiala ademas que esta se basa “en las ciencias sociales para la compiensidn de la estructura y de la dindmica social (.), en Jas mateméticas pava las nociones estadisticas de probabili- dad, inferencia y estimacion (...) on las clencias bial6gicas para elco- nocimiento del suctrato orgénico humano, donde las manifestaciones observadas encontraran expresién individual Debida a la creciente complejidad, y consideranda fo abarcativo de su prdctica actual, no es posible dar una definicisn iica y preciso, de Ia epidemiologia como campo cientifico. De manera simplifcada, proponemos conceptualizarla como: Cienisia que estudtia el proceso salud-enfermedad en ta sociedad, anatizando a distribucién poblacional y los factores determinantes det riesgo de cufermedades, esiones y enfermedades, daios o problemas de salud y desprotectién, promocion o recuperacidn de (a salud individual y colectiva, producienida Infor ‘macién y conocimierto para apoyar fa toma de dectsiones en la plant. ventos asociados a la salud, propo Hlendo medidas especificas de prevénci6n, control 0 erradicacién de Introducci6n a ta epidemtologia {ficacton, administraeion y evaluacién de sistemas, programas, servicios yacciones de salud. Tal definicién puede ser desdoblada en los siguientes aspectos complementarios: 2) Selud-enfermedad es una expresién compuesta, que expresa tan to ¢! concepio de Ia OMS de salud como e} “estado de completo bienestarfisico, mental y social’, como el concepto biemédico de enfermedad, pasando por ls articulacién de ambos en fa nocién de “calidad de vide’ Proceso de salud-enfermedad indica tn concep. {o extremadamente rico y complejo, esencial para la compre:rsi del objeto y método de Ia epiciemiologia. (Una presentacisn dela etimologia de estos términos se encuentra en el Recuadro 1.2.) b) Laepidemiologia estudia estados particulares de ausencia de salu! bajo la forma de enfermedades infecciosas (satampién, dlifteria malatia, etc.}, no-infecciosas (diabetes, cardiopatias, bocio endé- ico, depresidn, etc) y datics 2 la integridad fisica (accidents, ho- micidios, suicidios, etc). Los principales modelos tedricos de sa ud-enfermedad son abercados en el Capftulo 3. ©) El objeto de la epidemiologia son las releciones de ocurrencia de salud-enfermedad en masa, abarcando un ndmero representativo de seres huumanos, agregados en sociedades, colectividades, com nidades, grupos cemograficos, clases sociales u ottos colectivos hhumanos. Jales ralaciones son reftridas y analizadas mediante el concepto de riesgo (ver Capitulo 4). 6) El problema metodol6gico de como se pueden identificartasos de enfermedad o daios ala salud desde el punto de vista de la epide- miologia, es examinado en detstle en el Capitulo 5. «) Se enliende per distrioucidn a Ia varinblidad en Ja frecuencia de enfermedades que veurren en masa, en funcidn dle variables am- bientales y poblacionales vinculadas a referencias de tiempo y es pacio (este es el tema de los Capitulos 6 y 7. 1) El andlisis de determinacién involuéra la aplicacién del método epiciemiologico al estudio de asociaciones entre uno o mas Factores supuestos como causantes de in deterininado estado de salud-en- ‘Tkataremos esta importante aplicacién de Ia epidemic ogi en el Caphiulo G, al discutirlas bases metodalesicas de la cien n-¢l-Capitulo-8 al exponer los disenos de investigaciones epidemiolégicas y'al-abordar les técnicas de andi sis de datos tipica del aren en el Capitulo 918 Nhonan of ALMEiO 8) Para cumplir su papel de fuente de datos, informacion y conoci- miento para apoyar la planificacién, gestién y evaluacién de potiti- ‘cas, programas y acciones de proteccién, promocién o recupera- cin de la salud, la epidemiologia necesita repensar sus vinculos con e] modelo de prevencién y su dependencia de los conceptos de cause y enfermedad. En el Capitulo 10, discutiremos las perspecti vvas de una epidemiologia de la salud, capaz. de incluit y superar la tradicional epideriologia det riesgo. Reouadro 1.2 Curlosidades etlmalégicas tI La etimologia del térmnino enfermedad proviene de Ia rate latina fermare, en el sentido de encerrar, encarcelar, apresar, lo que renii te directamente a la exclusién de los portadores de enfermedades contagiosas que se practicaba en la Edad Media como prefilais. El origen del térrnino “doenga” (enfermedad en portugués) pue de ser encontrado en el latin dolentia, derivado ae dolor y dolore, respectivamente “dolor” y “doles”. En latin se empleaba ademas el ‘sustantivo morbus como sindnimo de enfermedad, que se torné Ia raz del térmnino epidemioiégico “morbilidad”. Salud en castellano, saiide en portugués, salut en francés y sa lute en italiano (estos titimos con una cannotacién espeecifice de so Judo) derivan de una misma caiz etimolégica: salus. Proveniente cet latin, este términe designaba el atrlbuto principal de tos enteros, ia- tactes, integros. Oe 6 deriva otro radical de interés para nuestro te ma ~salvus~ que, ya en el fatin medieval se relacionaba a la supe raci6n de las amenazas a ls integridad fisica de los sujetos. Segin Rey (1893), saivus proviene det término griego holos (en el sentido de entero, todo, totalidad) raiz de los términos Nolismo, hotistico, tan de moda actualmente, el cual fue incorporad al latin clésico través de fa transicin s‘olos. A su ver, a raiz indogerménica de ho los es el vocablo Kailo, que también sigrwica total, entero, Santé en francés, sonidad en castellano, junto con el adjetiva verndcuto sa ‘no, proviene del latin medieval (circa 1050) sanus, el cual tenfa dos ‘onnotaciones bisicas: puro, inmaculado, perfecto y cierto, correc: 10, verdadero, Cangullnem (1990) menciona que este término tier Man, Roupunnot, Intreduceién ata epidenaiologya sv origen en el vocablo griego sao, en el sentido de verdadero, mien: tras que Rey (1993) eo contiema est2 etimalogie, indicando un or gen desconacido para este radical. De sanitas, designativo de la ccondicién ds sanus, deriva directamente sanidad, sanidade (en por- tugvés), sanitario y sanatorio, ademés, naturalmente, det vocabio- santé a través del francés arcaica sanitet. En esta breve exploracién sernéntica, lo mas interesante de re- soltar sexé ciestamente Ia historia etimolégica del término heaith (salud en inglés). En su forma arcaica healeth, equivate a healed, en el sentido de trotedo 0 euredo, porticipio pasado del verbo 0 heal. Ese verbo proviene de hdl, término geemanico antigua que designa fa enterexs y que, @ su vez, se refiere también al radical griego ho- los. Es cigno de sefalar que ft! da origen también a hélig {germs- rico antiguo}, raiz del vocable contemporéneo Rely que significa *sagrado” en el inglés mogerno. De un modo similar an espafo! los ‘€rminos sano y sento sperecen como singninios para “Sagrado”. Para saber més, consulte: Breilh }. Epidemiologin, economia, politica e satide. San Pablo: Unesp/Eai- tora Hluctec, 1991 2, Buck C, Terris M, Néjora E. Lopis 0. El desao de la Epldemiologya, Was hington: Publishing, 1994 Friedman G. Primer of nal Publishing, 1994 4. Joterick MC Epidemiology: The Logic of Morletn Medicine. Montreal: EPI ‘MED International, 1995. 5, Last, JM. A Dictionary of Epidemiology: Nueva York: Oxford University Press, 1983 6. Lilienfeld D. Definitions of Epidemiology. American Journal of Epidemio- logy 107(2): 87-90, 1978. 7, Roquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & Satide, Rio de Janelco Guanabara.Koogan, 2003. 8, Solley PD, Lasky T, Investigating Disease Patterns. The Science of Epide- ‘miology. New York, Scientific American Library, 1995- lematogy. Nueva York: Me Graw-Hill Professio-20 ‘Nhosuan ve Atateipa Fisto - Manta Z. Rouguavnot En Internet, busque: 1. CDC. Glosary of Epidemiology Terms (concise). Centers for Disease Con- tol, 2005, htp:!/waw.ede gov/necdpdh/dh/ep. gloss him, 2. Coggon D, Rose G, Barker DJP Epidemiology for the Unintited, Londres: BM! Publishing Group, 2001 (4 edicién online). betpif wwnebm}.com/epidem/epid aml 3. Gay IM. Introduccién to Epidemiology. Washington State University, 2008, http /wirvevetmed.wsu.edu/courses-jmgay/#piMod) htm, 4, UCSE The Wide-Word Web Virtual Library: Epidemiology. Department of Epidemiology and Bioestatstics/ University of California at San Francisco, 2005. |hutp:! Aewyzepibiostat uesCeduepidem epidem btm! Capitulo 2 Historia de la Epidemiologia En este capitulo, presentamos una breve historia de la epide- miologfa. En primer lugar, nos centramos en algunos de los elementos precur: sores de su constitucién en el seno de Ja cultura occidental modeme, Luego, exponemos algunas de las circunstancias que dieron lugar al surgimiento de tos tes pitares fundamentales de la epidemiologia Ta clinica, la estadistica y la medicina social. Después analizamos su evolucion como disciplina cientifica y su Posterior consolidacién como eje fundamental del campo de Ia Salud Colectiva Por itimo, concluimos este capitulo comentando el momento ac- tual de afirmacién de Ia epidemiologt: como ciencia general de Ia in formacién en Origenes ‘Autores clisicos dela epidemiologia (Mac Mahon, Pugh ¢ Ipsen, 21960; Lilienfeld, 1970) afirman que la misma nacid eon Hipécrates. La estructura y el contenido de los textos hipocratices sobre ls epide rmias y sobre los ambientes, por su clara adhesi6n ala tradiciin de Hi gfa (Ver Recuadro 2.1), sin duda anticipan et lamado pensamionto epidemiologico (Figura 2.1). as "No obstante, parece que lis hénvdevos de Hipociates no Cullvaton “espfritu de la supremacia de lo colectivo. Por el contratio, ‘prefi- viendo tal vez garantizar su hegemonta frente a las énnumerables2 40MM OF ALMEIDA Fao « Marta Z. Rovownor, sectas que en la Antigdedad prometian salud para los hombtes, reve Jaron un fuerte sentido come:xial, adaptandose ripidamente a los tiempos pos-heténicos y transtormando la cura individual en referen cia para su préctica (Clavreul, 1963). Recuadro 2.1. Una tensi6n esencial... Una tensién esencial entre medicina individual y medicina co: lectiva (0 medicina curativa y medicina preventiva) puede ser en- contrada desde los origenes del pensamiento occidental en la Grecia Antigua. La mitologie griega capta ese antagonismo ances- tral en la figura de las hijas y nerederas del dios de la selud, As- clepios. Le hija més grande, Panacea se corwirtié en la paicona de la megicina individual curativa, practica terapéutica basada en Ia intervencién sobre individuos enfermos, por medio de maniobias fisicas. encantamientos, oraciones y uso de férmacos. Ain hoy se habla de ta “panacea universal” para designar un poder excepcio almente curador. Su hermana, Higia, era adoraéa por aquellos ‘que consideraban la salud como resultado de la armonia entre los hombres y su ambiente. Los higeus protendian promover la salud or medio de acciones preventivas, que mentuvieran el perlecto ‘equilibrio entve los elementos fundamentales: tierra, fuego, aire y ‘agua. De ta supervivencia de estas creencias y practicas a través del tientpo, derivan fas principales conceptos de higiene @ higiéni: £0, siempre en el sentido de promocién de la salud, principalmen- te en el dmbito colectivo fuentes: Cleveou 2983: Los primeros médicos de Roma, en general esclavos griegos de gran valor monetario, tan caros como los gladinlores y los eunucos, segtin el renombrado historiador de la medicina Henry Sigerist (1941), trabajaban pata a corte, el ejército o, con ciorta exclusivided, para las familias nobles, hispirados en la figura de Galeno (201-130 &.C.} estos médicos eran, ante (odo, recetacores de muchos féemacos para pocos enferinos (Lain-Entralgo, 1978). Introduccién ata epidemiotogia 2B De interés para el estudio de los orfge- nes de la epidemiologia, fe era romana RANIES: ‘contribuyé con la realizacion de censos periddieos (uno de ellos llevs al carpinte. to José ya swesposa Marfa a Belén, con las, consecuencias que todos conocemes) y con la introduceién, por el Emperador 4 F Marco Autelio, de un registro compulsivo de nacimientos y defunciones. Tales me- i didas de tipo politico-administrativas, ff | censos y registros, anticipan fo que més EA tarde seria conocido como “estadtsticas figura 2.1 Hipserates © Hii, vitales Vitals de a aala Ge fa Con. Al comienzo de la Edad Media, cl do- _gregnin dea Faas as rinio del catolicismo romano y las inva- Madina a Univrsitac de siones barbaras determinaron ef predo. ee minio de pricticas de salud de cardcter mégico-religioso. Amuiletos, oraciones y cultos a santos protectores de I2 salud materializaban ta ideologia re- Tigiosa, caracteristicamente medieval, de salvacién del alme, atin con Ja perdicién del cuerpo individual (Starobinski, 1967). La préetica mé- dica para los pobres era ejercida principalmente por religiosos, come caridad, 0 por legos, barheros, boticarios y cirujanes. come profesién (Gigevist, 1941). Cada familia de la aristocracia tenfa su médico priva- do que, en muichos casos era sidemés un cortesano especialista en ef arte de matar por envenenamiento. En ese contexto, no habia lugar para acciones colectivas en el campo de la sslud, excepto en momen {os critivas (no infrequentés) de plagas y epidenias. Cativsamente, ningtino de Jos historiadores de la epidemio!gfe enfatiza suficientemente el avance teenolégico y el cardicter colective de la medicina arabe, que slcanz6 su apogeo en Ios califatos de Bag- dad y de Cérdoba, en el siglo X. Preservando los textos hipocriticos originales, los médicos musulmanes adoptaron fos principios de tina practica precursora de la higiene y de la salud puiblica con un alto gra do ce organizacién social, consolidando desde registros de informe- iones demogrAScas y s#nitarias hasta sistemas de vigilancia epide- miolégics. 2 En esa medicina colectiva, se destacaban las figuras casi miticas de ‘Avicena (980-1037) y Averroes (1126-1188). A pesarde haber vivido en épocas distintas y a puntos opuestos dentro del Imperio Mustilmén, revelm4 [Nacsa ve ALMEIDA Fito - Mama Z. RovaasrnoL ‘ambos compartian una filosofia precursora del pensamiento clenti fico modemo, que evidentemenie reperciitfa en sus obras sobre lud (Lofn-Entralgo, 1978; Pérez-Tamayo, 1988). Incidentalmente, la muy superior a la de la enfermedad manifesta. El; “odo de incubacidn ¢s el intetvalo de tiempo que transcurre centre is exposicisn a un agente infeccioso y la aparicin de signos 0 sintomas de Ia enfermedad, durante el cual no existen signos clinicos manifiestos de la misma y el enfermo todavia no constituye una fuen- te de contagio. El periodo de transmisibitidad es el intervalo en el cual ios0 puede ser transferido, directa o indirectamente, infectailo a otro, o de un aniinal infectado al hombre, ‘© de un hombre infectado a un animal, incluso los artr6podos. Esto sueede en varias enfermedades, como, por ejemplo, la tuberculosis, la sifiis, el herpes simple y el tifus exantematico. La sifiis, por ejemplo,52 [aon De ALMEIDA LR - Manta Z. ROUQUAYROL se catacteriza por una transmisibiidad de larga duracidn 0 interm} tente, pudienda ser transmitida en cualquier momento en gute apa- rezcan lesiones abiertas y agentes biolégicos expuestos en la supetf cie de la piel. Fn las enfermedades transimitidas por artr6podos, como por efemplo, a malaria, e) periodo de transmisibilidad es el lapso du ante el cual el agente infeccioso persiste en los tejidos del vector (co- rrespondientes al estado infectante del anétetes). Ia mayoria de las enfermedades infecciosas 0 transmisibles se asocian a la pobreza y a as desigualdades sociales (Barreto, 1938). En Jos paises subdesarrollados yen aquellos en vias de desairollo, a tio- logfa de las enfermedades infecciosas esté tan fuertemente vinculada 2 la pobreza que la propuesta més radical {yciertamente la inica via~ ble en ese sentido) para removerlas en casi su totalidad seria la “erra- dicaci6n’ de las inequidades sociales. La “causatidad social” de las en- fermedades infecciosas constituye el aspecto de mayor relevancia para la epidemiologia, dado que tevela importantes limitaciones del modelo biomédico de la enfermedad, Enfermedades no infecciosas Como vimos anteriormente, una enfermedad no infecciosa es aquella que, segtin el estado actual del conocimiento clinico y fisiopa- tol6gico, no se relaciona con ls invasién del orgunismo por oties seres vivos paresitatios. Gran parie de las enfermedades no infecciosas pueden ser clasificadas como enfermedades cr6nicas, quedando wn paquefio grupo de problemas de salud no infecciosos agudoa a jos, cuales la epidemiologia, en general, ha dedicado poca atencion. En esta categoria se inchiven los accidentes, las intoxicaciones, las muer- tes violentas y los periocios de exacerbacién agua de las enfermeda- des crénicas En tas enfermedades infecciosas es siempre posible legar al cono- cimiento de algiin agente patogénico vivo asociado a la enfermedad, a pesar de que puedan existir situaciones en las cuales el agente bio- logico no sea atin conocic. En contraposicién, en Ia mayorfa de las ‘enfermedades no infecciosas es imposible afirmar claramente suaso=—— ci6n a up agente causal. El término rlesgo 6 usado, en este-senti do, para indicar la probabilidad de enfermedad, y no la certeza de i ‘ocurrencia en todos los casos (ver el Capitulo 4). ae =n te sceiones son pi Ws envel ambiente. Se da el nomibre de expasicion al contacto entre Introducridn a la epidemiologia 6a Eldiscurso epidemioldgico sobre enfermedades no infecciosas re- vela un sentido plural en gereral se habla no sdlo de uno, sino de va- rias factores o multiples causas. Por este motivo, las expresiones “fac totes etiokigicos’, “Factores de riesgo” y “multicausalidad” fueron desorrolladas para designar aspectos de Ia determinacién de ese gru- po de patologias. Para las enfermedades no infecciosas, son muy’ im- portantes los fectores de riesgo, sean exégenos 0 endogenos (bisicos, ‘quimicos, biolégicos). Pero atin mds importantes son los factores so- cioecomémicos y culturales, que desempeiian un papel fundamental ya sea aisladamente o en interaccién can aquellos factores de riesgo en el proceso dle produccién de fas enfermedades. La baja patogenicidad constituye una de las caracterfsticas princi pales de las enfermedades no infeeciosas, en comparacién con enfer- medades que ocurten a partir de la exposicién a agentes infecelosns. Esto quiere decir que si bien muchas personas estan expuestas a fa tres de riesgo, relativamente pocas cantraern la enfermedad, Lain cidencia deleucemia no alcanzé al 100% de la poblacién atin enite los sobrevivientes expucstos al epicentro de la explosién atémica de Hi toshima (OPS/OMS, 1986). Esto se debe a factores intrinsecos perso- nales, que hacen que ante los mismos agentes etioldgicos, aplicados en concentraciones y periodos de tiempo idénticos, produzcan resul ttados distintos en personas diferentes. En este caso, la susceptibilidad tiene una connotaciGn diferente de quella asumida evans et término @s aplicado a las enfermedades infecciosas. En aquellas la susceptibilidad précticamente silo presen: tados valores: una persona es o no es susceptible. En el caso de las en fermedades no infecciosas, susceptibilidad implica, en general, una graduacidn, Algunos individuas son altamente resisrentes & cierias enfermedades, capaces de estar expuestos al factor de riesgo durante mucho tiempo o en altas concentraciones. En el nro extramio, se eh cuentran aquellos indivistuos de alta susceptililidad, para los cuales tun baje grado de expusicién durante poco tiempo basta para hacer ‘que éstos presenten los sintomas de la enfermedad. Entre los dos ex- tremos hay diferentes graven de suscepribilidad. “Antes que la enfermedad no infecciosa se manifieste por medio de wren reacciones anivel eclulat, Cuando se trata de enfe spanieion depende del cantacto del organjsmo ciel iundo exterior, estas reaccion rn por agentes existen. sujeto susceptible y agentes clel medio externo, que actdan como fac: tores de riesgo, conforme veremos mas adelante,