SUPERVISI PPI DI FKTP……………….

POLIKLINIK :

TANGGAL :

NO MONITORING YA TIDAK MASALAH YANG RTL

DITEMUKAN
KEWASPADAAN ISOLASI
1 Hand Hygiene
a. Fasilitas
b. Kepatuhan petugas
2 APD
a. Fasilitas APD
b. Kepatuhan petugas sesuai
bagiannya /standar
3 Pengelolaan alat instrument dan
linen
a. Proses dekontaminasi
instrument sesuai stanfar
b. Penyimpanan yang aman,
rapih, bersih
c. Pemisahan linen infeksius
dan non infeksius sesuai
standar PPI
d. Pencucian linen sesusi
standar PPI
e. Penyimpanan linen
ditempat, yang tertutup,
bersih, rapih
4 Pengendalian Lingkungan
a. Kebersihan ruangan (tdk
berdebu, bersih, tertata
rapih)
NO MONITORING YA TIDAK MASALAH YANG RTL
DITEMUKAN
b. Permukaan dibersihkan
menggunakan cairan
desinfektan (Clorin 0,05%)
c. Limbah infeksius, non
infeksius dan tajam terpisah
sesuai standar PPI
d. Pertukaran Udara di
ruangan baik /> 12 ACH

5 Penyuntikan yang aman

a. Tindakan menggunakan bak
instrument dan atau trolly
b. Cairan bekas digunakan /
sudah terbuka tidak dipakai
lagi
c. Menggunakan syringe,
jarum sekali pakai
d. Tehnik aseptic dengan
alcohol
e. Jarum dimasukan ke safety
box

TIM/KOORDINATOT/ PJ PPI Petugas/ PJ RUANGAN

(………………………………………….) (………………………………………..)