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P. PACIENTE FEMENINO DE NOMBRE DALIA VAZQUEZ GODINEZ DE 23 AÑOS DE EDAD, CON

FECHA DE NACIMIENTO 24/05/99 , CON NÚMERO DE EXPEDIENTE F2663 001F, QUE CUENTA
CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS: MENARCA A LOS 11 AÑOS, INICIO
Fecha: 21.08.23 DE VIDA SEXUAL 16 AÑOS, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES 2 , GESTAS 3 ,PARTOS
hora: 10:00 0 ,CESÁREAS 0 , ABORTOS 3 .METODO ANTICONCEPTIVOD PREVIO:DIU MIRENA. REFIERE
F. respirator(rpm):12 HABER REALIZADO ABORTOS CON TOMA DE MEDICAMENTOS, DESCONOCE MEDICAMENTOS
Sat. de oxíge(%)97 ESPECIFICOS. SIN COMPLICACIONES.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: NEGADOS. NIEGA CIRUGÍAS, NEOPLASIAS,
F. cardiac(lpm): 70
INFECCIONES DE TRANSMICIÓN SEXUAL, TOXICOMANÍAS, ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO,
T. arteri(mmhg):100/60 TRAUMATISMOS, ALERGIAS, TRANSFUSIONES O EXPOSICION A BIOMASA.
Temperatura(ºC):36 S. PACIENTE QUE ACUDE A CONSULTA PARA TOMA DE CITOLOGIA CERVICAL Y DETECCIÓN DE
Cintura(cm):62 CANCER CERVICOUTERINO. CONSULTANDO DE PRIMERA VEZ. SE REFIERE ASINTOMÁTICA,
Cadera(cm):89 NIEGA SÍNTOMAS DE BAJO GASTO, DOLOR PRECORDIAL, MAREO, DIAFORESIS,
ICC:0.69 PALPITACIONES, DISNEA, SINCOPE, CEFALEA, ACUFENOS, FOSFENOS, POLIDIPSIA,
Peso(kg):45 POLIFAGIA, POLIURIA, PÉRDIDA DE PESO, ADEMÁS NIEGA DISURIA, POLAQUIURIA, TENESMO
VESICAL.
Talla(m):156
O. FEMENINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR
Y PERSONA, GLASGOW 15 P, COOPERADOR, HABITUS EXTERNO DE ACUERDO CON SEXO, EDAD
Y OCASIÓN, CON ADECUADA COLORACIÓN DE PIEL Y TEGUMENTOS,. CON MUCOSA ORAL CON
BUEN ESTADO DE HIDRATACIÓN, FARINGE SIN PRESENCIA DE LESIONES O HIPERTROFIA
AMIGDALAR. NORMOCÉFALO, CUELLO CILÍNDRICO, CENTRAL, SIN PRESENCIA DE
ADENOMEGALIAS PALPABLES. TÓRAX NORMOLÍNEO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y
AMPLEXACIÓN CONSERVADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, PRECORDIO RÍTMICO, DE
BUEN TONO E INTENSIDAD SIN AGREGADOS. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO
ADIPOSO, NORMOPERISTALTICO, BLANDO, DEPRESIBLES, SIN DATOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL. EXTREMIDADES SUPERIORES SIMÉTRICAS E INTEGRAS, CON ARCOS DE
MOVIMIENTO CONSERVADOS, FUERZA EN ESCALA DE DANIELS 5/5, SENSIBILIDAD CONSERVADA,
LLENADO CAPILAR INMEDIATO, SIN PRESENCIA DE EDEMA NI LESIONES. EXTREMIDADES
INFERIORES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, CON ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS, REFLEJOS
Norma Oficial OSTEOTENDINOSOS NORMALES, FUERZA EN ESCALA DE DANIEL 5/5, SENSIBILIDAD
Mexicana NOM-041-SSA2- CONSERVADA, PULSOS DISTALES PRESENTES, RÍTMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD,
LLENADO CAPILAR INMEDIATO, SIN PRESENCIA DE LESIONES DÉRMICAS, NI DATOS DE
2002 para la INSUFICIENCIA VENOSA, PIES SIN PRESENCIA DE HIPERQUERATOSIS PLANTAR, LECHO
Prevención, UNGUEAL SIN ALTERACIONES. EXPLORACION DE MAMAS SIMETRICAS, SIN LESIONES
Diagnóstico, APARENTENES, NI CAMBIOS DE COLORACIÓN O TEMPERATURA, NO SE OBSERVA RETRACCION DEL
Tratamiento, Control y PEZO NI SEECRECION O MASAS VISIBLES. SE PALPAN 4 CUADRANTES EN AMBAS MAMAS, SIN
Vigilancia PRESENCIA DE TUMORACIONES, ALTERWCIONES DE LA PIEL, SE PALPAN CADENAS
Epidemiológica del GANGLIONARES AXILARES, CERVICALES, RETRO Y SUPRAESTERNALES. SIN PRESENCIA DE
ADENOPATIAS. A LA EXPLORACION GINECOLOGICA SE OBSERVA GENITALES EXTERNOS SIN
Cáncer de Mama.
ALTERACIONES O LESIONES CARACTERISTICAS, VAGINA CON SECRECION HIALINA, SIN
NORMA OFICIAL MEXICANA COLORACION U OLOR. CERVIX POSTERIOR, SIN LESIONES APARENTES, SE OBSERVA LINEA DE
NOM-014-SSA2-1994, TRANSICIÓN A NIVEL DEL ORIFICIO CERVICAL EXTERNO. SE TOMA MUESTRA DE ENDO Y EXO
"Para la prevención, CERVIX CON ESPATULA DE AIRE, POSTERIORMENTE SE COLOCA EN PORTAOBJETOS PREVIAMENTE
tratamiento y control ROTULADA Y EN SOLUCION ALCOHOLADA AL 96%. SE RETIRA ESPEJO VAGINAL. SE OBSERVA
del cáncer del cuello LIGERO SANGRADO. PACIENTE SE REFIERE SIN SINTOMATOLOGIA.
del útero y de la mama A. SE TRATA DE LA SENORA DALIA VASQUEZ , PACIENTE DE LA 3 RA DECAADA DE LA VIDA
QUE ACUDE A TOMA DE PAPANICOLAOU, AL MOMENTO DE LA CONSULTA SE ENCUENTRA
en la atención
ASINTOMÁTICA. SE REALIZA EXPLORACION DE MAMAS CON PREVIO CONSENTIMIENTO INFORMADO
primaria". FIRMADO. SE REALIZA TOMA DE MUESTRA DE CITOLOGIA CERVICO VAGIAL, SE LE INFORMA A
LA PACIENTE PARA ACUDIR POR SU RESULTADO EN 40 DIAS. Y SE LE INFORMA QUE LA
EXPLORACIÓN FISICA APARECE SIN ALTERACIONES. SE LE PIDE ACUDIR A TOMA DE MUESTRA
DE PAPANICOLAOU ANUAL Y AUTOEXPLORACIONDE MAMAS MENSUAL Y ANUAL POR PARTE DEL
MEDICO. SE DA INFORMACIÓN SOBRE CANCER DE MAMA, CANCER DE OVARIO, CANCER
CERVICOUTERINO.
DIAGNÓSTICOS: BAJO PESO.
PRONÓSTICO: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION
PLAN: PAPANICOLAOU ANUAL, EXPLORACION DE MAMAS ANUAL.ACUDIR POR RESULTADOS EN 40
DIAS. DIETA BAJA EN CARBOHIDRATOS, GRASA E IRRITANTES, HIPOSÓDICA,INGESTA MÍNIMA
DE 2 A 3 LITROS DE AGUA AL DÍA, ACTIVIDAD FÍSICA POR LO MENOS 30 MINUTOS AL DÍA,
5 DÍAS A LA SEMANA.UTILIZACIÓN DE CALZADO CÓMODO, NO APRETADO.

MPSS CARLOS DANIEL VASQUEZ SERRANO

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SE DA CITA DE SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRONICAS EN UN MES.

MPSS CARLOS DANIEL VASQUEZ SERRANO