COMPANIA DE SEGUROS a iS DEJUJUY ce waked 9 Lavalle N° 358 - San Selvedor de Jujuy (C.P 4600) Jjuy - Argentina \ 0800-777-7475 © ctencionpublicosegures@isiseguros.gob.or DESIGNACION / MODIFICACION DE BENEFICIARIOS POLIZA N oreo DATOS DEL TOMADOR, Reparticién Ap. y Nom. Tipo de doe. N: cul’ Fecha de Noe: [= == sexo: F Zurdo: Nacionalidad Estado Civil Luger de Nec. Domicilio Rea Borri: Locelidad cP. Provincia Teléfono: Actividad / Ocupacion Celuler: Emel DESIGNACION / MODIFICACION DE BENEFICIARI Por lo presente, solito que los personescuyos nombres iguran aconfnuacién sean consideradas come Gnicos beneficaros de mi seguro, desde el memento.en 1) Ap. y Nom: Sex: oe Tipo de doc. Ne Relocién Fecha de Noc. = Lugar de Noe. Estado Civil: Zurdo: Domicilio Rea Teléfono Locelided cP. Provincia 2) Ap. y Nom: sexo: [ «fp Tipo de doc. Relacién: Fecha de Nac: P= Luger de Nec Estado Civil: Zurdo: Domicilio Rea Teléfono: Locolided: cP: Provincia 3) Ap. y Nom: sexo: F % Tipo de doe. Relocién: Fecho de Noe: F—=—= Luger de Noc Estado Civil: Zurdo: Domicilio Rea Teléfono: Locelidad cr. Provincia ares Benaicvies No puede superar el 100%, Taare Para que ol pronte formulara puede rr pracesado we dobera Completa To ftaliad de lor datos del aogurade, Recverde que el porcontae 7 Lugar y Fecha: San Salvador de Juivy, / 1 Say PT PAey Elan aaeauesy ‘ugar y Fecha: San Salvador de Juiuy, / fa COMPANINDE |» unae reas. sen sd dy 660 pr UJ) stsuos | Se aa Canernnagidiupuee ob a REQUERI INTO DE INFORMACION A ASEGURADOS a a Apellido y Nombre *: Tipo de Doc." N°: Cardcter invocado “: CUIT/CUIL/CDI" NE: DECLARACION JURADA SOBRE LA CONDICION DE PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE - IDENTIFICACION DEL ‘SUJETO OBLIGADO Ela” que suscribe, ® declara bio juramento que los datos consignados en lappresente son correcos, completes y fel expresion de la verdad y que SVNO "se encuentra incluido y/o aleanzado dentro de la *"Némina de Personas ExpuestasPoicomente" aprobada por a Unidad de Informacién Financiera, que ha le‘do, En caso afirmativo indicardetolladamente el motivo: ‘Ademés, asume el compromiso de informer cualquier modificacian que se produzca o este respec, deniro de os reinta (30) dias de ocurride, medion la preseniacién de une nueve declaracién jurada, Certitico/Certificomos que la firma que ontecede concverda con le registrada en nuestros libros/fue puesta en mi/nuestra presencia. Firmay sello del Sujeto Obligado 0 de los funcionarios del Sujetos Obligado avtorizades. (Observaciones: {0 )Tocharlo ave n corosponde. (2) Inlgrar con el nombre yapelie del conte, ain cuando en surepreserlacién fmevn apaderade. (3 Indicar DN, Eo LC pate ergentinos natives. Para exronjeros: DNI exranetos, Corn internacional, asaporte, Cerificado provsore, Document deidentdad del respective pais, {epi correspond, 4) Idicar tile, representante legal, @poderado, Cuando se Wate de apoderado, el poder otorgodo debe sec omplioy general y ear ‘igente ala fecha en que sesucrbo lo presente declaraién. Noo: Exo declraci ber er megrode por dpcodo, aus inleredo pr el sso bigao seve come constncia de recep de la presente delracién poo scene Ele decoracin por srintegredaenoslegojoso cooler oro formulara que viicenhobvelmertlor Sueat Obligasosparvincl'secon ncn DECLARACION JURADA SOBRE LICITUD Y ORIGEN DE FONDOS - LEY 25.246 y RESOLUCION U.L.F. 28/18 Sefiores INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY - SEGUROS En cumplimiento de lo dispuesto por la LEY 25.246 y de las RESOLUCION U.L.F 28/18 en materia de Prevencién y Control del Lavado de Activos y Financiomiento del Terrorismo, manifesto, con carder de Declaracién Jurado, que: 1. Los fondos/valores aportades no provienen ni se vinculon, directa o indirectomente 0 narcotréfico;erorismo; contrabando; Waco ilcte de ‘ormas, explosivos, municiones o materiales destinados 0 su produccin;trfico ikcto de érganos, tides y medicomentas;tréfic ilito de hombres, mujeres 0 nifios; extorsion; secuestro; proxenelismo; tréfico ilcto de sustoncias nucleares; rico ilicito de obras de are, animales 0 materiales téxicos;criman de genocii; rimenes de guerra; rfmenes de lea humanidad. 2. lorigen de los fondos corresponde a ingresos correntes{_]y/o Extraordinorios| 3. Veracidad de la documentacién respaldatoria que en vrtud dela citada norma leshe proporcionado. 4, For la presente aviorizo al INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY = SEGUROS @ suminisiar informacién de mis operaciones con wuestro Insitute @ toda avloridad nacional, judicial o administrative, con facultades en materia de prevoncién y lucha conta el lavade de dinero, financiamiento del terrorismo y otras actividades ilies, as! como para la liberacién de informacién hacio agentes pllicos y privados nacionales que deben cumplir con los requerimientos dela ctada normative. DECLARACION JURADA SOBRE ACTIVIDAD - LEY 25.246 y RESOLUCION ULF. 28/18 Sefores INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY - SEGUROS En cumplimiento de lo dispuesto por la LEY 25.246 y de las RESOLUCION ULF. 28/18 en materia de Prevencién y Control del Lavado de Actives yFinanciomiento del Terrorismo, menifiesto, con carder de Declaracién Jurada, que los dates aue a continuacién detalo son veraces: Estado Civil Profesién v oficio: Industrie © actividad: Firma del ular ‘Aeloracion: Corder ON!5 COMPANIADE | © tnoten 380. son seeded iy (2 4600 joy Arges | SEGUROS |S cor UJUY © ctencionpublicosegures@isiseguros.gob.or NORMAS SOBRE POLITICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS Pea ae ee Pee SON Apeliide y nombre del esegurade: Tipo de doc. Ni Domicilio Real: Domicilio Comercial Domicilio Labora Domicilo Profesional Estodo Civil Razones que justifiquen Ia elecci6n de la Aseguradora: (marque con una cruz lo que correspondo) {) Por ser una insttucién del Estado Provincial [_] b) Otros [] Pesan EGET RAN ELIA PRIN Padre Madre: Cényuge/Concubino/a: Hijo/s: TELEFONOS DE CONTACTO. Teléfone pertcular Celular: - HISTORIAL COMERCIAL, CREDITICIO Y SITUACION FISCAL - Comercios con los que opera habitvalmente: = #Posee tarjetas de crédito? (marque con una cruz lo que corresponda) Si [] No LC] En caso afirmativo indique las tarjetas con las que opera: - &Se encuentra inscripto en algin impuesto nacional? (marque con una cruz lo que corresponde) Si] No L] En caso afirmotivo indique en que impuesio se encuentra inscriplo: ESTADO GENERAL E HISTORIAL DE SALUD. DECLARACION DE SALUD = Indique de manera breve cual es su estado actual de salud y sus antecedentes médicos en caso que existieran, Por lo presente monifiesto en cardcter de decloracién jurado que: Fecha: / / Firma: Acloracién: