CAMPO DE DEPARTAMENTO

CLAVE VERSIÓN FECHA DE REVISIÓN NIVEL DE CONFIDENCIALIDAD

APLICACIÓN EMISOR
CAMPARI
EHS F-SH-61 2 27/03/2023 2
MÉXICO DSN
SOLICITUD PARA LA AUTORIZACION DE TRABAJOS (LIBRANZAS).
DATOS GENERALES:
COMPAÑÍA CONTRATISTA: GIRO: Tiene que estar
presente?
CONTRATISTA RESPONSABLE FIRMA: __________________________ Si ⬜ No ⬜

COORD SEG CIA CONTRATISTA: FIRMA: __________________________ Si ⬜ No ⬜

SUPERVISOR CAMPARI DEL FIRMA: __________________________ Si ⬜ No ⬜

NOTA: Cuando se indique que un supervisor tiene que estar presente, no se permitira trabajar en ausencia del mismo.
El personal deberá anotarse con nombre y firma en los renglones siguientes.

NOMBRE(S) DE QUIEN(ES) REALIZAN EL TRABAJO:

Nota: Si requiere mas espacio adjunta el formato de anexo para libranzas y permisos de CAMPARI GROUP.

FECHAS Y HORARIOS:
FECHA DE INICIO: HORA:
FECHA DE TERMINO: HORA:
DIAS DE TRABAJO: LUNES ( ) MARTES ( ) MIERCOLES ( ) JUEVES ( ) VIERNES ( ) SABADO ( ) DOMINGO ( )
HORARIOS DE TRABAJO: INICIO: TERMINO:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Se incluyen: Croquis ( ) Equipo ( ) Trabajos Criticos ( )

ÁREAS A INGRESAR:

FIRMAS DE AUTORIZACION DE GERENTES, DELEGADOS Y USUARIOS DE LAS AREAS:

Gerente y/o Responsable del Área. Risk/SH&E

Gerente y/o Responsable de

Responsable de la Compañía Contratista
Engineering & Maintenance.