Meninges y LCE.

Las meninges como ustedes saben cubiertas del sistema nervioso central. Didácticamente las podemos dividir en una capa más externa,
denominada la duramadre, después tenemos una capa mas interna, la aracnoides con dos porciones y por último una capa que va a estar en
contacto íntimo con el sistema nervioso central que se llama Piamadre.
Si lo miramos del punto de vista histológico, va a existir una capa gruesa que viene siendo la duramadre, que también se denomina
paquimeninge y va a estar formada por tres capas, una capa formada por fibroblastos y por gran cantidad de tejido conjuntivo, que se denomina la
duramadre perióstica, que es la duramadre que va a estar en contacto íntimo con el periostio y va a mantenerse bastante unida al periostio, pero
sobretodo va a estar especialmente unida en la zona de la base del cráneo y la zona de las suturas. Luego tenemos otra capa que tiene también
una gran cantidad de fibroblastos pero que tiene un poquito menos de colágeno y se denomina duramadre meníngea y por último, tenemos una
capa más bien celular, donde son básicamente muy pocas las fibras de colágeno y gran cantidad de células que se denomina la “capa de células
limitante de la duramadre”. Como tiene tan poca cantidad de colágeno, es la capa que con mayor facilidad se puede desprender de toda la
duramadre.
Luego tenemos una capa que se ha denominado la aracnoides y está constituida por dos capas. Es la capa por donde va a circular en su
interior el líquido cerebro-espinal (LCE). Tenemos dos capas: una de células de la barrera aracnoidea, porque la aracnoides en general forma una
barrera llamado hemato-encefálica y tenemos una capa formada por trabéculas formadas por células y entre medio deja un espacio y por ese
espacio que se denomina subaracnoideo va a circular el LCE, antiguamente llamado líquido cefalorraquídeo.
Por último tendremos la capa más profunda, adosada al tejido nervioso, que se llama la piamadre y esta piamadre es fundamentalmente
muy delgada, casi unicelular, como una tela de cebolla que va a envolver al sistema nervioso central (SNC). Esta capa se mete en los surcos y
además va a cubrir los vasos sanguíneos que hay en el encéfalo.
Las capas desde fuera, alcanzamos a ver piel, con tejido subcutáneo, el periostio, el diploe y por abajo vamos a tener la duramadre en su
capa perióstica, meníngea, vamos a tener la aracnoides, sus trabéculas la piamadre cubriendo al encéfalo. Además tenemos unas estructuras,
dependencias de la duramadre, que en algunos sectores se abre y va a generar los senos venosos de la duramadre, que tienen relación con el
drenaje venoso del encéfalo.
La duramadre es bastante difícil de separar de las suturas craneales y de la base de cráneo es casi imposible de separar. Vamos a tener
espacios sobre y bajo la duramadre. Sobre o externo a la duramadre se llama extra-dural y en general a nivel del cráneo es un espacio más bien
virtual a menos que exista una hemorragia en esa zona y va a ocurrir un hematoma extra-dural. Dijimos también que esta duramadre se puede
separar en esa capa limitante que existe y entonces pueden haber también hematomas subdurales.
La duramadre tiene dependencias que son básicamente tabiques que separan estructuras. El primer tabique que llama la atención está
justo en el centro a nivel sagital y a eso se le llama “Falce cerebral”, antiguamente Hoz del cerebro. Además de esta falce cerebral vamos a tener
otra cosa que separa ahora horizontalmente y se le llama el “Tentorio” (antigua tienda del cerebelo). Aparte de estos dos existen otras estructuras
más, estos son los más grandes que hay pero existen varias estructuras más.
La falce cerebral va desde la región occipital, desde la protuberancia occipital interna, continúa a la sutura sagital, se va a adosar al surco
sagital, se va a ir a frontal y se va a insertar y se va a insertar en la crista galli y en el foramen ciego. Muy difícil de separar, lo que hace en el fondo
es separar los dos hemisferios cerebrales. Tiene un límite inferior que va a estar adosada al cuerpo calloso que es lo que une los dos hemisferios
cerebrales.
El Tentorio es realmente una verdadera tienda, que se va a unir al final de la falce cerebral y va a generar dos capas, dos hojas, que van
de la región de protuberancia occipital, se va a ir por el hueso occipital, luego por el hueso parietal y va a llegar a insertarse a los procesos
clinoideos anteriores. En los procesos clinoideos anteriores va a existir una separación de la inserción de la tienda del cerebelo y va a generara dos
cosas a ese nivel, el seno cavernoso y va a ayudar a formar también una pequeña cosita que se llama el diafragma selar que son proyecciones que
van a quedar tapando la hipófisis.
Va a existir una incisura con forma de “U” en el proceso clinoideo a posterior, se le llama incisura cerebelosa, porque debajo de esto va a
estar el cerebelo. Esto es un límite importante sobretodo a nivel clínico y se habla de todo lo que está abajo como infra-tentorial y lo de arriba
como supra-tentorial.
Incluido dentro de la duramadre van a existir unas estructuras, sistemas especiales de vasos, venoso, formado por duramadre pero que al
interior de esos senos venosos van a estar recubiertos por endotelio, o sea, son realmente venas del encéfalo. El seno sagital superior o
longitudinal superior es el más importante en tamaño. Pero también va a existir franqueando la falce cerebral, el seno sagital inferior.
Ahora, los senos se dividen didácticamente en un grupo postero-superior, un grupo antero-inferior y un grupo pequeño aparte. El grupo
postero-superior va a ser el seno sagital superior, el sagital inferior, el seno recto, la confluencia de los senos y el occipital.
El seno sagital inferior va contorneado y va a continuarse con un seno que va hacia posterior, hacia la protuberancia occipital interna, a
ese seno se le llama seno recto. El seno recto además recibe drenaje de la “gran vena cerebral”. Ambos senos, el seno recto y el seno sagital
superior van a confluir en una zona que se llama “zona de la confluencia de los senos”.
Infra-tentorialmente va a existir también una falce que es la falce cerebelosa que divide también en dos hemisferios el cerebelo y a
ambos lados de esta falce cerebelosa va a existir un pequeño seno (dos en total) que se llaman senos occipitales.
Tenemos el grupo antero-inferior, donde empiezan a aparecer senos bastante interesantes. Es el grupo del seno cavernoso, anterior, a
lateral de la silla turca, gracias a la tienda del cerebelo que se expande por la zona se forma el seno cavernoso. Es el seno que está detrás de la
fisura orbitaria superior, justo detrás del ojo. Y todos los senos que están relacionados con el seno cavernoso, que son el petroso superior, inferior,
inter-cavernosos y el esfeno-parietal. El seno cavernoso tiene la gracia o la desgracia de que está muy comunicado con el exterior, tiene una
comunicación directa con la vena oftálmica que está llegando directamente al seno cavernoso. Tiene una comunicación a través de las venas
diploicas que van desde la piel y se introducen y llegan a esta parte del sistema nervioso central.
Otro seno, que continúa las alas menores del esfenoides se llama el seno esfeno-parietal. Por encima de la incisura cerebelosa y del
tentorio hay como una pequeña vena, justo sobre la porción petrosa del temporal, justo en la división entre fosa media y fosa posterior y eso se
llama el seno petroso superior.
Si sacamos el tentorio vamos a ver que en relación al clivus, declinación que se forma en la unión del esfenoides y el occipital, aparece un
pequeño seno, el seno petroso inferior. Entonces tenemos el esfeno-parietal, petroso superior, petroso inferior, nos faltan unos senos, los
intercavernosos.
Los senos inter-cavernosos, uno anterior y otro posterior están delante y detrás del tallo de la hipófisis.
Procesos infecciosos que afectan el seno cavernoso pueden dañarlo constantemente y generar una trombosis en ese seno.
En el seno cavernoso va a estar pasando la arteria carótida interna, un pequeño nervio dentro del seno cavernoso, el sexto par, el nervio
abducens. Tenemos otros nervios que están en la pared del seno, no metidos dentro del seno pero en su pared y son el oculomotor (NC III), el
troclear (NC IV), el nervio oftálmico (la primera división del trigémino) y por último, más abajo tenemos el nervio maxilar (segunda división del
nervio trigémino).
 Por último, tenemos el último grupo que son dos senos que no se pueden agrupar con el resto, son el seno transverso y el sigmoides o
sigmoideo. El seno recto llega a la confluencia de los senos y de ahí se dirige a lateral. Hay un surco que divide esa zona en una fosa cerebelosa y
una fosa cerebral y ahí se va a insertar el seno transverso, que va desde el occipital a el parietal (antiguamente se llamaba seno lateral). Este seno
va a continuar después hacia abajo por el seno sigmoide, que se llama así porque hace una “S”. el seno sigmoide va a terminar a nivel del foramen
yugular y bajo este foramen se da origen a la vena yugular. Al final el drenaje de todos los senos venosos se va a realizar a través del seno
sigmoides. El seno petroso inferior también se está metiendo en el foramen yugular, porque una vez que la vena yugular se formó va a recibir
como afluente al seno petroso inferior.
El LCE (ex- Líquido cefalorraquídeo) es un líquido en el que se encuentra embebido todo el SNC. Se dice que este líquido suspende el
cerebro y le elimina peso. El cerebro debe pesar como 1,5 kg, pero gracias a este líquido que lo mantiene sostenido puede llegar a pesar incluso
50grs. Se produce en los plexos coroideos y se reabsorbe a nivel de las granulaciones aracnoideas. Es un líquido que es una especie de filtrado de la
sangre, por lo que va a tener algunas características de la sangre y otras no, por ejemplo va a tener glucosa pero nunca va a tener la misma
concentración. Lo importante del LCE es la composición. Las células en el LCE son escasas y se aceptan hasta 5 por mL. Es bajo en proteínas. El
contenido total que tenemos en este momento, guardando las distancias en tamaño es más o menos 120 ml pero diariamente se producen entre
450 y 500 ml, o sea, varias veces al día se está recambiando el LCE.
Existe un sistema dentro del encéfalo que es el sistema de ventrículos, como remanentes del tubo neural. Los dos ventrículos laterales se
unen en un tercer ventrículo. Después tenemos el acueducto del mesencéfalo y por último tenemos el cuarto ventrículo a nivel de la protuberancia
y bulbo para continuarse luego en la médula en el canal del epéndimo.
Ahora, el LCE se produce en plexos coroideos que están en los ventrículos laterales, en el tercer ventrículo y hay una pequeña lámina, la
“tela coroidea” que está a nivel del cuarto ventrículo.
Este LCE se va a estar produciendo entonces a nivel del encéfalo pero tiene que salir de alguna manera al espacio subaracnoideo y lo
hace a través de un foramen mediano que antiguamente se llamaba agujero de Magendie y que está en la región más posterior del cuarto
ventrículo, pero ahora se llama “Foramen mediano”, por donde escapa hacia el espacio subaracnoideo y por unos forámenes laterales del cuarto
ventrículo llamados anteriormente forámenes de Luschka.
Esto va a pasar al sistema subaracnoideo. En algunos sectores la duramadre se separa de la piamadre y entonces la aracnoides tiene un
mayor espacio. A ese sector de un mayor espacio se le llama “Cisternas”. La primera cisterna que tenemos es una cisterna grande, entre el bulbo y
el cerebelo que se llama Cisterna Magna, de ahí va a ir por diversas cisternas, por todo el espacio subaracnoideo, por todo el encéfalo, pero
además va a bajar hacia la médula.
Los plexos coroideos forman una barrera entre la sangre y el LCE. Tenemos vasos al interior del plexo coroideo. Luego de eso vamos a
tener un espacio de tejido conjuntivo con colágeno y fibroblastos y luego de eso un epitelio, cúbico con gran cantidad de uniones ocluyentes o
estrechas y que forman esta barrera que impide el paso de sustancias con facilidad. Las sustancias que menor entran son las hidrosolubles. Vamos
a tener por último a este nivel una gran cantidad de microvellosidades que aumentan la superficie de contacto, es decir la superficie para producir
LCE.
Las cisternas son básicamente estas: la que está entre el cerebelo y el puente, la cerebelo-bulbar posterior o cisterna magna. Una
cisterna que está anterior a la protuberancia, la “Cisterna pontina” o “cisterna protuberancial”. Después tenemos una cisterna entre los dos
pedúnculos cerebrales, la “cisterna interpeduncular”. Hay una en relación posterior, entre el cerebro y el cerebelo, la “cisterna de la lámina
cuadrigémina”. Otra, en la línea media, es la “cisterna ambiens” que se introduce en la línea media y vamos a tener también cisternas laterales que
son ponto-cerebelosas por el ángulo que se forma en esa zona.
El LCE se reabsorbe a nivel de las granulaciones aracnoideas que se ven en el seno sagital superior. Vemos las granulaciones y se ven
comunicaciones, les dije que habían venas diploicas que pueden pasar desde el cuero cabelludo y drenar en los senos venosos de la duramadre.
Estás granulaciones están constituidas por tejido noble, cubierto por una capa mono-celular, la piamadre, después la aracnoides, con las trabéculas
y el espacio subaracnoideo por donde circula el LCE y por último tenemos la duramadre, que forma el seno venoso que va a estar cubierto en todo
su interior por endotelio, salvo en algunas zonas donde van a estar solamente las células de la barrera aracnoidea. Desde ahí el LCE va a ser
drenado a través de estas zonas desnudas al seno venoso de la duramadre.
¿Qué se necesita para que se de este drenaje? Que exista una presión adecuada, habitualmente la presión en el LCE es mayor que la
presión a nivel venoso. Si esto cambia, aumenta la presión venosa, no se va a devolver la sangre sino que se va a dejar de reabsorber el LCE.
A nivel de la médula espinal las capas son las mismas, una piamadre recubriendo la médula y los vasos sanguíneos, una aracnoides y una
duramadre que va a cubrir más allá a los ramos anteriores y posteriores y el ganglio que se encuentra en esa zona.
Desde la piamadre se va a generar un ligamento desde la piamadre y la médula dirigiéndose hacia lateral a la duramadre y a eso se le
denomina ligamento dentado por su forma característica. Este ligamento genera un compartimiento anterior y uno posterior.
Se genera un espacio virtual que se llama el espacio extra-dural. Se usa mucho inyectar mucho sustancias a nivel de la médula, a nivel de
la médula pero NO en la médula, a nivel de las raíces. Esto se hace donde no se encuentre médula, es decir a nivel más o menos L4-L5. Uno puede
introducir la sustancia en el espacio extra-dural y eso va a generar un bloqueo solamente a nivel de raíces nerviosas. Uno puede inyectar sustancias
a nivel del espacio subaracnoideo y a eso se le llama a nivel raquídeo. La anestesia raquídea es la que se mete en el espacio subaracnoideo, la
epidural es la que se pone fuera de la duramadre.
Lo que se puede hacer ante una duda de un proceso infeccioso a nivel del LCE que es en el fondo una representación a nivel de las
meninges, una meningitis, lo que se hace es recolectar el LCE y analizarlo, porque se van a alterar número de células, van a haber linfocitos, van a
haber mononucleares, se altera las proteínas, baja la glucosa y todas esas alteraciones se pueden pesquisar haciendo una punción a nivel del
espacio subaracnoideo.