CONSTANCIA

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSIÓN

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA

RUC: 20205935470
VIGENCIA: 22/08/2023 al 15/09/2023
ACTIVIDAD: ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN GENERAL

Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de Seguro
complementario de trabajo de Riesgo*.
Póliza SCTR - Pensión N°: 9000144330

Sede : LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA TROCHA CARROZABLE DESDE LA

CARRETERA A PALCA AL SECTOR DE ROSASANI , ( PROGRESIVA 0+000 A 3+700 ) EN LA COMUNIDAD
CAMPESINA DE CHULLUNQUIANI | DISTRITO DE PALCA | PROVINCIA DE LAMPA | DEPARTAMENTO DE
PUNO.
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 WILMA AHUMADA MARAZA DNI - 02174250
2 LUIS AVALOS QUISPE DNI - 02156416
3 WILBER ANGEL CHATA PUMA DNI - 72279055
4 JUANA FRANCISCA CUTIPA CALIZAYA DNI - 42216330
5 PLACIDA MAMANI CUTIPA DNI - 42654126
6 DEYSI SUNILDA MENDOZA PUMA DNI - 73820772
7 MARIA AYDEE QUISPE ZEA DNI - 44631141
8 CIRO HORACIO QUISPE ARIAS DNI - 70093153
9 RUFINA RAMOS ROJAS DE MAMANI DNI - 02157036
10 MATILDE VALERO CUTIPA DNI - 02157398
11 DANY ZEA MAMANI DNI - 46384667
12 RONY SANTUAL ZEA VALERO DNI - 70093173

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

PALCA para los fines que considere pertinentes.

Lima, 22 de Agosto de 2023

VALIDA AQUI ESTA CONSTANCIA

*No se brindará cobertura de pensión a los accidentes y enfermedades que provengan de actividades relacionadas a
trabajos de metalúrgica, siderúrgica, ni a trabajos de explotaciones de minas y canteras, ni a ninguna actividad realizada en
yacimientos mineros (superficie o socavón), a menos que la actividad y ubicación de riesgo se consigne explícitamente en
las Condiciones Particulares de la Póliza.
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Olga Marín Soriano Juan Carlos Ordoñez Aguilar
Gerente de Operaciones & TI Vicepresidente Comercial
Crecer Seguros SA Crecer Seguros SA

*No se brindará cobertura de pensión a los accidentes y enfermedades que provengan de actividades relacionadas a
trabajos de metalúrgica, siderúrgica, ni a trabajos de explotaciones de minas y canteras, ni a ninguna actividad realizada en
yacimientos mineros (superficie o socavón), a menos que la actividad y ubicación de riesgo se consigne explícitamente en
las Condiciones Particulares de la Póliza.
 SOLICITUD DE SEGURO
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (PENSIONES)

Fecha solicitud: 22/08/2023 Cod. SBS: AE1787700020

1. DATOS DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS

Razón Social CRECER SEGUROS S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS

RUC 20600098633
Dirección AV. JORGE BASADRE NRO. 310 PISO 2
Distrito SAN ISIDRO
Provincia LIMA
Departamento LIMA
Teléfono (511) 417 4400
Correo Electrónico gestionalcliente@crecerseguros.pe

2. DATOS DEL CONTRATANTE

Contratante MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA

RUC 20205935470
Dirección Jirón JR. 3 DE OCTUBRE NRO. S/N CERCADO (CERCADO)
Distrito PALCA
Provincia LAMPA
Departamento PUNO
Teléfono
Correo Electrónico

3. DATOS DE LOS ASEGURADOS Y BENEFICIARIOS

Asegurados Son los trabajadores del Contratante declarados y registrados a la

Compañía, según lo pactado en el Condicionado Particular.
Beneficiarios Los establecidos en el artículo 1.5 de las Condiciones Generales de la
presente póliza, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto
Supremo N°003-98-SA

4. COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS

Coberturas por Accidente de Trabajo y Pensión de Sobrevivencia

Enfermedades Profesionales Pensión de Invalidez
Gastos de Sepelio
Las sumas aseguradas se detallan en el Art. 8 del Condicionado general

CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 1 de 4

5. DECLARACION DE LA PLANILLA (Se debe adjuntar relación detallada de trabajadores)

Número de Asegurados 12
Monto de la Planilla Mensual 11,088.00
Actividad de Riesgo Alto Riesgo
Prima Comercial 0
Prima Comercial + IGV 0

6. FORMA DE PAGO DE LA PRIMA: Abono en cuenta recaudadora, cheque girado a nombre de la

compañía, mediante la pasarela de pagos o pago efectivo en www.pagosenlinea.sanitasperu.com

7. LUGAR DE PAGO DE LA PRIMA: En agencias de bancos autorizados o a través de

www.pagosenlinea.sanitasperu.com

8. DEDUCIBLE / COPAGO: No Aplica.

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES (LEY N° 29733 – DS N° 003-2013-JUS)

Crecer Seguros con RUC Nro. 20600098633, situado en Av. Jorge Basadre Nro. 310 (piso 2) – San Isidro (en lo
sucesivo, la Compañía), en cumplimiento de la Ley de Protección de Datos Personales y su reglamento, ha
adoptado las medidas de seguridad y confidencialidad necesarias para la protección de los datos personales
que le han sido proporcionados, entendiéndose por estos a la información que permita identificarte o hacerte
identificable a través de cualquier medio que razonablemente pueda emplearse, incluyendo aquellos que
tengan la categoría de sensibles (en lo sucesivo, “Los Datos”).

“Los Datos” serán tratados por la Compañía para la evaluación y gestión de los productos y/o servicios
contratados, lo cual implicará la prestación de los servicios que a continuación se listan, los mismos que ante
determinados supuestos resultarán necesarios para la ejecución del contrato que ha suscrito y que podrán ser
brindados por terceras empresas domiciliadas en territorio nacional o extranjero, cuya relación consta en la
opción “Nuestros proveedores”1 en nuestra página Web, las cuales deberán ceñirse a las condiciones de
seguridad y confidencialidad establecidas por La Compañía:

Centros de contacto telefónico Atención médica

Notariales Telecomunicaciones
Mensajería Consultoría legal
Seguridad Asistencia
Archivo y custodia de documentos Plataformas tecnológicas
Auditoría y consultoría Procesamiento de datos

CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 2 de 4

Según corresponda, “Los Datos” serán almacenados en los bancos de datos denominados “Clientes” o
“Potenciales Clientes” con códigos de registro nro. 09285 y 09291, respectivamente, mientras dure la relación
contractual y en observancia del plazo de conservación de documentos aplicable a las empresas del sistema
de seguros2; posteriormente, en tanto hayas brindado tu consentimiento, serán conservados y utilizados para
la realización de prácticas comerciales hasta que optes por revocarlo.

Podrás ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición, revocación e información en
cualquier momento, mediante la presentación de una solicitud escrita en nuestra oficina ubicada en Av. Jorge
Basadre Nro. 310 (piso 2) – San Isidro o completando el formulario que consta en nuestro portal Web.

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Autorizo en forma libre, previa, expresa, informada e inequívoca a la Compañía a realizar el tratamiento de
“Los Datos” para el ofrecimiento de productos y servicios de seguros, pudiendo remitirme publicidad,
comunicaciones e información relacionada a los mismos a través de sus diferentes canales, inclusive mediante
los socios comerciales listados en la opción “Nuestros proveedores” de su portal Web.

SI NO

Autorizo en forma libre, previa, expresa, informada e inequívoca a la Compañía a realizar el tratamiento de
“Los Datos” para compartirlos, entregarlos, trasladarlos y/o transferirlos a las empresas que conforman su
grupo económico3, con el fin de que me ofrezcan sus productos y/o servicios financieros.

SI NO

El otorgamiento de la autorización para el uso de “Los Datos” para las finalidades descritas en la sección
denominada “Consentimiento para el tratamiento de datos personales” es opcional, por lo que, de no brindar
tu aceptación, la Compañía solo podrá emplear “Los Datos” para la ejecución del contrato celebrado. Para más
información revise nuestra política de privacidad publicada en www.crecerseguros.pe.

1 https://www.crecerseguros.pe/wp-content/uploads/2019/11/politica-de-datos.pdf
2 Ley Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y Sistema de Seguros Artículo 183º.- Plazo de
conservación de documentos Las empresas del sistema financiero están obligadas a conservar sus libros y
documentos por un plazo no menor de diez (10) años
3
EMPRESA DIRECCIÓN
Banco Pichincha Av. Ricardo Palma Nro. 278 – Miraflores
Diners Club Perú S.A. Av. Canaval y Moreyra Nro. 535 – San Isidro
Carsa Av. República de Panamá Nro. 3647 – San Isidro

IMPORTANTE:
El Asegurado reconoce que conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud N° 26842, las clínicas,
hospitales, o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de la información del acto médico cuando
fuere proporcionada a la entidad aseguradora vinculada con la atención prestada al paciente siempre que
fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría; por lo tanto, autoriza - a CRECER
SEGUROS - al acceso de dicha información, bajo el marco antes señalado.

CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 3 de 4

DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE / CONTRATANTE:

Declaro bajo juramento que todas las respuestas e información que he proporcionado en la presente
declaración son verdaderas y exactas. Declaro que he tomado conocimiento directo de las Condiciones
Generales, Condiciones Particulares, Certificados o anexos que formen parte integrante de la Póliza, a cuyas
condiciones quedo sometido y que las mismas se encuentran a mi disposición en la página web:
www.crecerseguros.pe

Asimismo, he sido informado y autorizo que: el domicilio, correo electrónico y/o número telefónico que LA
COMPAÑÍA utilizará para remitir comunicaciones relacionadas a la póliza, serán las mismas que he declarado
en esta solicitud. Asimismo, declaro haber sido informado que, en caso de presentarse una solicitud de
cobertura, un requerimiento o un reclamo, LA COMPAÑÍA se reserva la facultad de contactarse con el
CONTRATANTE, el ASEGURADO y/o BENEFICIARIO, según corresponda, para actualizar y/o ratificar los medios
de comunicación a través de los cuales se brindará respuesta a dicha solicitud.
Todo cambio de domicilio, número telefónico o de correo electrónico de EL CONTRATANTE y/o EL
ASEGURADO y/o EL BENEFICIARIO, deberá ser comunicado a LA COMPAÑÍA por escrito o por teléfono con la
finalidad de tomar las medidas correspondientes.

De igual forma, otorgo mi consentimiento para que, en caso LA COMPAÑÍA decida su utilización, la póliza y las
comunicaciones relacionadas a esta, incluyendo sus futuras renovaciones, puedan ser remitidas a la dirección
de correo electrónico que he consignado en este documento, sin perjuicio de los demás datos de contacto
autorizados en párrafo anterior.

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Olga Marín Soriano Juan Carlos Ordoñez Aguilar Contratante
Gerente de Operaciones & TI Vicepresidente Comercial
Crecer Seguros SA Crecer Seguros SA

CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 4 de 4

 CONDICIONES PARTICULARES
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (PENSIONES)

Crecer Seguros S.A. Compañía de Seguros, en adelante LA COMPAÑÍA emite la

presente póliza bajo los siguientes términos y condiciones:

1. DATOS DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS

Razón Social CRECER SEGUROS S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS

RUC 20600098633
Dirección AV. JORGE BASADRE NRO. 310 PISO 2
Distrito SAN ISIDRO
Provincia LIMA
Departamento LIMA
Teléfono (511) 417 4400
Correo Electrónico gestionalcliente@crecerseguros.pe

2. DATOS DEL CONTRATANTE

Contratante MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA
RUC 20205935470
Dirección Jirón JR. 3 DE OCTUBRE NRO. S/N CERCADO (CERCADO)
Distrito PALCA
Provincia LAMPA
Departamento PUNO
Teléfono
Correo Electrónico

3. DATOS DE LA PÓLIZA DE SEGUROS

Nro. de póliza 9000144330
Ramo SCTR
Código registro SBS AE1787700020
Actividad ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN GENERAL
Centro de Trabajo / LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL CENTRO DE SALUD
declarado PALCA CATEGORIA I-4 DEL CENTRO POBLADO DE PALCA - DISTRITO DE PALCA -
PROVINCIA DE LAMPA - DEPARTAMENTO DE PUNO "
Moneda Soles
Plazo de contratación Indefinida
Inicio de vigencia 22/08/2023

CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 1 de 4

Fin de vigencia 15/09/2023
Deducibles, Franquicias Ninguno
Período de carencia Ninguno

4. DESCRIPCION DE LOS ASEGURADOS Y BENEFICIARIOS

Asegurados Son los trabajadores del Contratante.
Beneficiarios Los establecidos en el artículo 1.5 de las Condiciones Generales de la presente
póliza, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto Supremo N°003-98-SA

5. COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS

Coberturas por Pensión de Sobrevivencia
Accidente de Trabajo y Pensión de Invalidez
Enfermedades Gastos de Sepelio
Profesionales
Las sumas aseguradas se detallan en el Art. 8 del Condicionado general

6. PRIMA COMERCIAL
Número de Asegurados 12
Monto de la Planilla 11,088.00
Mensual
Monto de la Planilla 0.00
Anual
Tasa Mensual 1.32
Prima Comercial 0
Prima Comercial + IGV 0

La prima incluye:
Monto o
Porcentaje
Cargos por la comercialización de seguros a través de promotores de -
seguros
Cargos por la comercialización de seguros a través de la bancaseguros u -
otro comercializador

7. FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:

Frecuencia de pago: Según vigencia contratada
Cronograma de Pago: Pago adelantado o según detalle de cuotas detalladas en la proforma de
pago.
Lugar de pago: En agencias de Bancos autorizados o a travez de
www.pagosenlinea.sanitasperu.com

CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 2 de 4

Forma de Pago: Abono en cuenta recaudadora, cheque girado a nombre de la Compañía; o con visa
o pago efectivo a través de www.pagosenlinea.sanitasperu.com

TCEA (Tasa de costo efectivo anual) en caso de fraccionamiento de la Prima o que exista un
cronograma de cuotas de prima que incluya interés: No aplica

Con la suscripción del presente documento se confirma la exactitud y veracidad de las declaraciones
expresadas en el mismo, indicando el Contratante que cualquier declaración inexacta y/o reticente
donde medie dolo o culpa inexcusable, respecto de circunstancias conocidas por este y que hubiesen
impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones si la Aseguradora hubiese sido informada
del verdadero estado del riesgo, hará que se proceda a invocar la nulidad del Contrato de Seguro.

8. ENVÍO DE PÓLIZA Y COMUNICACIONES

El CONTRATANTE ha sido informado y acepta que: el domicilio, correo electrónico y/o número telefónico que
LA COMPAÑÍA utilizará para remitirle comunicaciones será el mismo consignado en este documento.
Asimismo, declara haber sido informado que, en caso de presentarse una solicitud de cobertura, un
requerimiento o un reclamo, LA COMPAÑÍA se reserva la facultad de contactarse con EL CONTRATANTE y/o
con El ASEGURADO y/o BENEFICIARIO, según corresponda, para actualizar y/o ratificar los medios de
comunicación a través de los cuales se brindará respuesta a su solicitud.
Asimismo, se compromete a mantener activa su cuenta de correo electrónico, abrir y leer detenidamente las
comunicaciones electrónicas y sus archivos adjuntos, revisar sus bandejas de correo electrónico, inclusive las
bandejas de entrada y de correos no deseados, así como revisar la política de filtro o bloqueo de su proveedor
de servicio de correo electrónico, todo aquello con el objeto de utilizar este medio de comunicación
electrónica de manera sencilla y eficiente, para los fines propuestos.
Adicionalmente, el Contratante autoriza expresamente desde la fecha de suscripción de este documento, el
envío del contrato de seguro, promociones, cartas y/u otra documentación, sean recibidas a través de medios
electrónicos, incluyendo el correo electrónico señalado en este documento.
Habiendo Crecer Seguros S.A. aceptado la solicitud presentada por el Contratante, la cobertura del seguro se
aplica a partir de las [00:00] horas del día de inicio de vigencia una vez realizado el pago de la prima o con la
suscripción del Convenio de Pago de Primas.
El Contratante declara que, antes de suscribir esta Póliza, ha tomado conocimiento directo de todas las
Condiciones Generales de la misma a cuyas estipulaciones queda sometido por el presente contrato. El
Contratante deberá firmar y devolver una copia de esta Póliza en señal de conformidad.

San Isidro, 22 de Agosto de 2023

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CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 3 de 4

 Olga Marín Soriano Juan Carlos Ordoñez Aguilar Contratante
Gerente de Operaciones & TI Vicepresidente Comercial
Crecer Seguros SA Crecer Seguros SA

CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 4 de 4