PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente masculino de 38 años de edad, casado, raza mestiza, sin antecedentes

de importancia, presenta hace aproximadamente 15 días y sin causa aparente, tos
productiva de moderada intensidad con expectoración verdosa en moderada
cantidad por lo que decide acudir al médico, quien aplica ampolla (no refiere
nombre) y prescribe Abrilar jarabe.

Hace 3 días, a este cuadro se le suma dificultad para respirar (disnea de

moderados esfuerzos, grado II según el New York Heart Association) y debido a
esto acude nuevamente a galeno, quien prescribe nueva medicación y la
aplicación de una pomada con lo que mejora levemente. Sin embargo, el cuadro
se exacerba por lo que el facultativo decide realizar una radiografía estándar de
tórax revelando un derrame pleural izquierdo. Posteriormente es ingresado a la
Clínica Abendaño, en donde se le realizó una valoración exhaustiva, llegando al
diagnóstico de Adenocarcinoma de pulmón.

Paciente no refiere alergias y como antecedentes quirúrgicos se le realizaron una

varicocelectomía hace aproximadamente 8 años y una cirugía maxilofacial hace
18 años los cuales no tuvieron complicaciones. Dentro de los antecedentes
patológicos familiares, su papá fue diagnosticado de hipertensión arterial hace 4
años y de Parkinson hace 10 años. Con respecto a los hábitos patológicos el
paciente no consume alcohol, drogas o tabaco.

Examen Físico

Signos vitales:

TA: 110/80 mmHg

FC: 86 lpm

FR: 26 rpm

T: 37, 0º C

SaTO2: 87%

Peso: 84Kg

Talla: 1,75
IMC: 27,4 (sobrepeso)

Paciente afebril, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito

dorsal, pasivo. Tranquilo, colabora con el examen, lenguaje fluido y comprensible.
Hábito constitucional pícnico, mucosas orales húmedas, turgencia y elasticidad
conservada, rubicundo a nivel de mejillas. No presenta movimientos anormales.

Cabeza: normocefálica, simétrica. Pelo de la cabeza: implantación normal, en

cantidad normal y distribución igual, color negro. Frente: no cicatrices. Cejas:
cantidad, distribución e implantación normal. Parpados: no presencia de lesiones
traumáticas, pestañas con implantación normal, no hay alteraciones de la posición.
Ojos: pupilas céntricas, isocóricas fotorreactivas, conjuntivas pálidas, escleras
blanquecinas. Nariz: no lesiones ni cicatrices, tabiques nasales sin desviaciones,
no se evidencia obstrucción nasal, fosas nasales húmedas y de color rosa. Boca:
labios no presencia de desviación de la comisura, mucosa oral húmeda. Oídos:
tamaño y forma normal, implantación normal no se observan lesiones ni
traumatismos.

Cuello: simétrico, piel de coloración uniforme, no doloroso al movimiento, no

ingurgitación yugular, a la palpación no presenta adenopatías, tiroides A0, no se
auscultan soplos, pulso carotideo en ambos lados normal.

Tórax: simétrico, coloración de la piel uniforme, no se evidencia cicatrices ni

fistulas, respiración de tipo costoabdominal, ritmo respiratorio regular, elasticidad y
expansibilidad disminuidas. Matidez hepática y esplénica, sonoridad del esternón
en toda su extensión. Corazón: no se auscultan soplos cardiacos en ninguno de
los focos, ni ruidos agregados, R1 y R2 rítmicos, normofonéticos. Pulmones:
campo pulmonar derecho ventilado, no ruidos sobreañadidos, murmullo vesicular
conservado, campo pulmonar izquierdo sin entrada de aire, expansibilidad
disminuida en hemitórax izquierdo.

Abdomen blando, suave, depresible piel de coloración uniforme, no hay cicatrices

ni circulación colateral, ruidos hidroaéreos presentes. Timpanismo abdominal y del
espacio de Traube. No doloroso a la palpación superficial y profunda, no
visceromegalias.

Extremidades: tono y fuerza conservados en extremidades superiores e inferiores,

no hay edema ni lesiones, no son dolorosas a la palpación.

EVOLUCIÓN
Paciente es ingresado a la Clínica Abendaño con el diagnóstico de derrame
pleural izquierdo más las manifestaciones clínicas y los datos complementarios
referidos, ante la presencia de derrame pleural unilateral se le realiza
toracocentesis y se extrae aproximadamente 2000ml de líquido pleural
encontrándonos con un exudado según los criterios de Light, se le realizaron
exámenes de laboratorio para descartar cada una de las causas que pudieran
estar produciendo el derrame pleural unilateral, que pueden ser infecciones como
tuberculosis, tromboembolismo pulmonar, artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, pancreatitis o neoplasias, la tomografía computarizada de tórax
contrastada nos revelo nódulos pulmonares y pleurales, los resultados del examen
citológico del líquido pleural dio positivo para malignidad, dando como diagnostico
final un adenocarcinoma de pulmón.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Figura 2: Radiografía de tórax

RADIOGRAFÍA ESTÁNDAR DE TÓRAX Y LATERAL

HALLAZGOS: Tráquea central, silueta cardiopulmonar no valorable por presentar

signo de la silueta hacia la izquierda. Discretos infiltrados acinar en base pulmonar
derecha. Campo pulmonar izquierdo borrado completamente, en su lugar se
observa opacidad que sugiere derrame pleural izquierdo. Ángulo costofrénico
izquierdo borrado.

Impresión diagnóstica:
Neumonía

Derrame pleural izquierdo

ECO DE ABDOMEN SUPERIOR

Figura 3

Figura 4
Figura 5

Figura 6

HALLAZGOS: El hígado de tamaño normal, incremento en la ecogenicidad con

caracteres de esteatosis. No se identifican lesiones ocupantes de espacio. La
vesícula biliar de paredes delgadas, en su interior se visualiza dos imágenes
ecogénicas relacionadas con pólipos de 0.2 y 0.4cm. Las vías biliares
intrahepáticas no dilatadas. El colédoco con un diámetro de 0.5cm. Los riñones de
tamaño y ecogenicidad normal. El groso del parénquima conservado.

No hay dilataciones piélicas ni imágenes cálcicas. El riñón derecho con diámetro

longitudinal de 9.1 cm. El parénquima de 1.5cm. El riñón izquierdo con diámetro
longitudinal de 10.2cm. El parénquima de 1.7cm. El páncreas de características
ecográficas normales. No se visualizan lesiones ocupantes de espacio. El bazo de
morfología y tamaño normal no se identifican lesiones ocupativas. No se
identifican adenopatías ni liquido libre en cavidad.

Impresión diagnostica Esteatosis hepática grado I. Pólipos vesiculares

TAC DE TÓRAX SIMPLE

Figura 7: TAC torácico

Figura 8: TAC torácico

HALLAZGOS: En ventana de mediastino se observa severo derrame pleural
izquierdo el cual mide aproximadamente 16 X 15 X 28 cm y volumen aproximado
de 3000cc, de aspecto simple que desplaza las estructuras de la línea media
hacia contra-lateral, asociado a marcada disminución del volumen pulmonar
ipsilateral (atelectasia pasiva), de casi todo el campo pulmonar observándose
airado sólo parte del lóbulo lingular.

Los tejidos blandos y estructuras óseas de las paredes del tórax no muestran
alteraciones. La tráquea, los bronquios fuentes y lobares visualizados están dentro
de lo normal. No se evidencia masas mediastinales, linfadenopatía hiliar o
medicinal. Silueta cardíaca, grandes vasos y demás estructuras vasculares
visualizadas no muestran cambios de significado importante.

Conclusión

Derrame pleural izquierdo severo. Atelectasia pasiva del campo pulmonar

izquierdo

Diagnóstico final

Positivo para malignidad. Adenocarcinoma

EXÁMENES DE LABORATORIO
BIOMETRÍA HEMÁTICA

•
Glóbulos blancos 9.56 103/ul
•
Neutrófilos 6.29 103/ul
•
Linfocitos 2.06 103/ul
•
Monocitos 0.89 103/ul
•
Eosinófilos 0.28 103/ul
•
Basófilos 0.05 103/ul
•
Glóbulos rojos 6.42 106/ul
•
Hemoglobina 17.40 g/dl
•
Hematocrito 51.40 %
•
MCV 80.10 fl.
•
MCH 27.10 pg.
•
MCHC 33.90 g/dl
•
RDW-SD 45.30 fl
•
RDW-CD 16.70 %
•
Plaquetas 377.00 03/ul
•
Volumen medio plaquetario 8.60 fl.
•
Plaquetocrito 0.320 %
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
 •
Glucosa en Ayunas 91.5 mg/dl
•
Creatinina 1.04 mg/dl
•
TGO/ASAT 25.1 U/L
•
TGP/ALAT 44.9 U/L
•
LDH 204.00 U/L
•
Albumina 5.14 g/dl
•
Amilasa 239.0 U/L
•
Lipasa 47.3 U/L
•
CK. Total 81.0 U/L
•
CK MB
ENZIMA CK – MB 10.50 U/L
•
GASOMETRÍA ARTERIAL

•
pH: 7.4
•
PCO2: 39.5 mmHg
•
PO2: 53 mmHg
•
HCO3: 24.1 mmol/L
•
BE, efc: -1 mmol/L
•
SO2: 87 %
•
TCO2: 25 mmol/L
MARCADORES TUMORALES

•
Alfafetoproteína 11.61 ng/mL
•
Ag. Carcinoembrionario <0.200 ng/ml
•
CA 19-9 3.43 U/ml
EXÁMENES INMUNOLÓGICOS

PCR –US 14.65 mg/L

•
•
Complemento C3 151.00 mg/dl
•
Complemento C4 38.00 mg/dl
•
IgE Total 31.8 IU/mL
•
Procalcitonina 0.02 ng/ml
•
Factor reumatoideo cuantitativo 8.50 UI/ml
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

•
HEPATITIS A: HAV IgM NEGATIVO
Anti – HCV: NEGATIVO
•
•
HEPATITIS B: 0.60
AUTOINMUNIDAD

• Anticuerpos antinucleares SCREEN 0.3

• Anti- DNA SCREEN (IgG, IgM, IgA) 12.3
• Anti-Péptido Citrulinado HS 2.80 U/ml
HORMONAS
 •
TSH 3.19 uIU/mL
•
T4 Libre 1.21 ng/dL
•
HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
•
Dímero D 0.799 ug FEU/mL
MICROBIOLOGÍA

•Muestra recibida: LÍQUIDO PLEURAL

•KOH: NEGATIVO
•TINCIÓN DE BAAR: NEGATIVO PARA BACILO ALCOHOL ACIDO
RESISTENTE
ESTUDIO DE LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

LÍQUIDO PLEURAL

EXAMEN FÍSICO

•
Color: amarillento
•
Aspecto: turbio
•
Volumen: 12ml
•
pH: 8
•
FRESCO
LEUCOCITOS: 28 – 32 XC
•
HEMATÍES: 0 – 1 XC
•
EXAMEN QUÍMICO

•ALBUMINA: 3.74g/dl
•DESHIDROGENASA LÁCTICA: 261 U/L
EXAMEN MICROSCÓPICO

•Recuento Leucocitario: 1822/mm3

•Recuento Eritrocitario: 0/mm3
•Recuento Diferencial
•Linfocitos: 93%
•Monocitos: 3%
•Neutrófilos: 4%
•Gram Directo: NEGATIVO
•Proteínas liquido: 5,49
•Proteínas en suero: 6,42
DIAGNÓSTICO

Derrame pleural izquierdo (J90-J91)

Adenocarcinoma del pulmón (C-34)

TRATAMIENTO
1. Dieta general hiposódica
2. Control de signos vitales
3. Control de ingesta y excreta
4. Lactato de Ringer 1000ml pasar IV 40ml/h
5. Furosemida 20mg IV cada dia
6. Paracetamol 1 gramo IV c/8h
7. Incentivómetro 10 min c/h
8. Capotaje torácico 30 min 3 v/día
9. Enoxaparina 60 UI c/día por vía subcutánea
10. Levofloxacino 500 mg IV c/día
11. Vitamina C 5g IV c/día
12. Nebulizar con 1 amp de fluimucil c/8h
13. Itraconazol 100mg vía oral c/12h

FUENTE
https://revistamedica.com/derrame-pleural-disnea-tos-caso-clinico/#ESTUDIOS-DE-IMAGEN