“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA

APELLIDOS Y NOMBRES (MAYUSCULA)

Yo, ________________________________________________ identificado (a) con DNI
XXXXXXX
N°______________, DIRECCION (MAYUSCULA)
con domicilio en _________________________________________,
DISTRITO
Distrito _____________________________, PROVINCIA
Provincia __________________________,
DEPARTAMENTO
Departamento ______________________ DECLARO BAJO JURAMENTO, que el
CARNET DE VACUNACIÓN VIRTUAL O FÍSICO de fecha ___/___/2022 que he presentado
FECHA DE
a la ONPE, es auténtico y el contenido es validado por la entidad competente.
IMPRESIÓN
VIRTUAL
Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,
información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

XXXXXXX
Teléfono: ____________________
XXXXXXXXXX GMAIL.COM
Correo Electrónico: _____________________@_______________.com

FIRMA CON LAPICER AZUL

Firma: _________________

HUANUCO ____de __________

____________, SETIEMBRE del 20___.
22

FECHA DE
IMPRESIÓN
VIRTUAL

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe
 DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR
PROPAGACIÓN DEL COVID-19

APELLIDOS Y NOMBRES (MAYUSCULA)

Yo, __________________________________________________________, identificado
XXXXXXX
con DNI N°________________, XXXXXXX
con número de celular ______________ adscrito a la
(Subgerencia y Gerencia de) ODPE HUANUCO, ocupando el cargo de: COORDINADOR
DE MESA cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) ODPE
HUANUCO, bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y
con carácter de confidencialidad, declaro lo siguiente:

Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de

SI NO
salud*
Edad mayor a 65 años
Cáncer
Hipertensión Arterial
Obesidad con IMC de 30 o más
Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las LEER Y
arterias coronarias o miocardiopatías. MARCAR
Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral).
Enfermedad renal crónica SI/NO
Enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
fibrosis quística, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, asma
Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por SEGÚN
inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros CORRESPONDA
medicamentos inmunosupresores.
Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas.
Síndrome de Down
Infección por VIH
Embarazo
Madre en periodo de lactancia (hasta el 1 año del bebe)
Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias

*Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro deberá adjuntar
su evaluación médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patología
(con antigüedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado médico),
con el objetivo de corroborar el estado actual de su patología.

*Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 años” y no padece de ninguna condición de

salud descrita en el cuadro, deberán adjuntar la evaluación médica actualizada por su
médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad.

Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las
graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y
establece otras disposiciones y RESOLUCION MINISTERIAL - Nº 1275-2021/MINSA.;
Aprueban la Directiva Administrativa N°321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las
disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con
riesgo de exposición a SARS-CoV-2 SI USTED MARCA SI EN
ALGUNA DE LAS
OPCIONES, TENDRA
QUE PRESENTAR SU
DD / MM / AA FIRMA CON LAPICER AZUL CERTIFICADO MÉDICO
Fecha: _______________ Firma: _________________________
POR SU ESPECIALISTA.
CASO CONTRATIO NO
PODRA LABORAR.
 Ficha de Sintomatología de la COVID-19
Para el regreso o reincorporación al trabajo
Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
APELLIDOS Y NOMBRES (MAYUSCULA)
Apellidos y Nombres:_______________________________________________________________
Área de Trabajo: ODPE HUANUCO
XXXXXXX XX
DNI:____________________Edad:_____________
DIRECCION (MAYUSCULA) DISTRITO
Dirección de su domicilio:_______________________________________Distrito______________
XXXXXXX
Número (celular):___________________________
XXXXXXX@GMAIL.COM
Correo electrónico personal:_________________________________________________________
XX
Peso:___________________ XX
Talla:___________________ IMC:______________
Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno
SI NO
de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica y/o fiebre

1.1 Malestar

2. Dolor de garganta
2.1 Tos y/o estornudos
2.2 Dificultad para respirar
LEER Y
3. Dolor de cabeza
MARCAR
3.1 Diarrea
SI/NO
3.2 Congestión nasal
4. Pérdida del gusto y/o olfato
SEGÚN
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 CORRESPONDA

6. Está tomando alguna medicación

6.1 Detallar cuál o cuales
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19
7.1 Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad.

Fecha: DD / MM / AA FIRMA CON LAPICERO AZUL

Firma
 HOJA DE SALUD - ONPE

MOD
APELLIDOS Y NOMBRES AREA EDAD CELULAR
CAS/CAP/LS/TERCERO

APELLIDOS Y NOMBRES (MAYUSCULA) ODPE XX XXXXXXX

LS
HUANUCO

ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X
ALERGIA, MARQUE CON UNA X

1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( ) 1.- NO ( )

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )

2.1.- DETALLAR DICHA ENFERMEDAD: 2.1.- INDICAR EL MEDICAMENTO:

SI TIENE ALGUNA ENFERMADAD REGISTRELO AQUÍ, SINO SI ES ALERGICO ALGUN MEDICAMENTO
DEJELO VACIO. REGISTRARLO, SINO DEJARLO VACIO.

MARCA CON
UNA X MARCAR
SEGUN SEA CON UNA X
EL CASO SEGÚN SEA
SI/NO EL CASO

NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

956879546 - ROSA FLORES DEL CAMPO (HERMANA)

EJEMPLO

FIRMA CON LAPICERO AZUL

FIRMA: _______________________
DD / MM / AA
FECHA: ______________________