Rey Argent Radiol, 2015;79(4):182-191 RAR ve REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGIA wuwweleevieresirar REVISION DE TEMA Desgarros del musculo recto femoral. Actualizacion orn en RM C.A. Mariluis**, J. Cupito® y F. Mamone® ® Servicio de Resonancia Magnética, DIM Centras de Diagnéstico, Ramos Mejia, Buenos Aires, Argentina ® Servicio de Traumatologia, DIM Centros de Diagnéstico, Ramos Mejia, Buenos Aires, Argentina Recibido el 19 de mayo de 2015; aceptado el 23 de agosto de 2015, Disponible en Internet el 19 de octubre de 2015 PALABRAS CLAVE Resonancia magnética; Recto femoral; Injuria de partes blandas KEYWoRDS Magnetic resonance; Rectus femoris; Soft tissue injuries Resumen Fl desgarro del miscule recto femoral (RF) es el mas frecuente dentro del grupo ‘muscular cuadricipital y representa una de las causas mis habituales de lesiones musculares de miembro inferior (luego de ta injuria del grupo isquotibial). Dada ta complejidad de su anatomia, la sintomatologia puede ser poco clara, por lo que los métados de diagnéstico por ‘imagen y, en especial, la resonancia magnética (RM) aportan informacién precisa sobre el tipo de desgarro, topografia, extensién y severidad, Enel presente articulo, se describe detalladamente la anatomia det RF'y su estudio selectivo mediante RM, con aportes técnicos especificos para aptimizar este método de estudio. Ader, se desarrollan los conceptos actuales del desgarro tendinoso, miotendinaso y el infrecuente desgarro miofascial, aportando datos clave que deben estar contemplados en el informe de RM. yy que son de suma importancia para el mécico traumatdlogo, © 2015 Sociedad Argentina de Radiologia. Publicado por Elsevier Espana, S.LU. Este fe un articulo Open Access bajo la licencla CC BYANCND (htp://ereativecommons.ors/ Uicenses/by-ne-nd/4.0/). ‘Muscle injuries of the rectus femoris muscle. MR Update Abstract The tear of the anterior rectus femoris f the most frequent injury of the quacriceps ‘muscle group, and one of the most commen causes of lower limb muscle lesions (after the injury fof the hamstring muscle group). AS its anatomy is complex, and symptoms may be unclear, ‘maging and in particular, Magnetic Resonance Imaging (MRI} provides precise information on the type af tear, topography, extent, and severity This article presents a detailed description of the anatomy of the RF and a selective study by MRI, with specific technical inputs to optimise this study methoo. The current concepts of tendinous, myatendinous, and the infrequent myofascial muscle-tendon tears are also tor para correspondenca, Correo electrnico: caroinamariuisayahoo.com ar (CA, Marla). x. o}.org/10.10%6/}.rard.2015.08.002 (0048-76190 2015 Sociedad Argentina de Raciologia. Publicado por Elsevier Espaha, S.L.U. Este es un articule Open Access bajo la licencia (CC BENC-NO (http:/ereativecommons.orlicenses/by-ne-nd/ 4.0)Desgarros del misculo recto femoral. Actualizacién en RM 185 tiempo de eco [TE] 2500/90 ms) en los panos coronal y axial, axial en ponderacién T2 doble eco (TR/TE 1 2400/8ms; ‘TR/TEZ 2400/110ms) y coronal en ponderacién Tt (TR/TE 500/18ms).. Opcionalmente, se pueden agregar secuencias pondera- ddas en T2 con supresion grasa en el plano sagital estricto al eje del musto (pacientes con lesion de la unién miofas- Cal o injuria miotendinosa del TDRF) y en el plano sagital ‘oblicuo paralelo a la espina iliaca anteroinferior (cuando se observa una lesién tendinosa proximal). También es posi- ble complementar el estudio con secuencias ponderadas en TI con Supresién grasa para valorar colecciones hematicas ‘con mayor contraste imagenolégico, ya que se presentan ‘esponténeamente hiperintensas en la etapa aguda; y con las secuencias en ponderacién gradiente de eco (GRE), que son de utilidad para identificar lesiones secuelares con depési- tos de hemosiderina (efecto blooming), visibles como areas focales marcadamente hipointensas. No suele ser necesaria la administracién del contraste endovenoso paramagnético, aunque eventualmente se evidencia un realce a predominio fen la periferia del area det desgarro agudo relacionado con hipervascularizacion regional. Desgarros del recto femoral y hallazgos en resonancia magnética La ingesta de ciertos medicamentos (esteroides, fluo- roquinotona, entre otros), asi como el antecedente de diabetes, gota, lupus eritematoso sistémico, artritis reuma- toldea, insuficiencia renal y obesidad, pueden ser factores predisponentes de desgarro. Ademés, en estos pacientes se han descrito algunos casos de desgarro bilateral del Ree Las lesiones musculares ocurren con mayor frecuencia en pacientes de sexo masculino de mediana edad por sobre- ‘carga muscular indirecta, producto de una descomposicién de las fuerzas de contraccién. Se pueden ocasionar por mecanismo directo (contusiones, laceraciones) o indirecto (estiramiento de las fibras mas alla de su elasticidad nor- mal por medio de una contraccién repentina y forzada). En ‘cuanto a su topografia, se localizan en la porcién tendinasa, unin miotendinosa (sitio de desgarro mas frecuente) y/o unin miofascial’”. En general, las lesiones agudas suelen mostrar una sinto- matologia muy acentuada inmediatamente después de sufrir ‘el mecanismo de lesién, pero las injurias agudas de la unién miotendinosa y miofascial del TIRF pueden tener un ini io mas insidioso’. Asimismo, es posible que los sintomas del desgarro se mantengan ocultos debido al reclutamiento del resto de los misculos del cuddriceps, aunque en este ‘caso el paciente no podré alcanzar la fuerza muscular que tenia antes de la lesién’”". Por tal motivo, las imagenes de RM juegan un rol esencial para comprobar la topografia, cextensién y severidad de la lesién del RF y, en consecuen- cia, para establecer un manejo terapéutico adecuado. Un ‘compromiso fibrilar mayor del 15% del area muscular con una longitud superior a los 13 cm y una localizacién central al vientre muscular presenta un peor pronéstico y mayor tiempo de rehabilitacién. Un diagnéstico temprano es fundamental para evitar te retraccién muscular y la formacién de tejido cicatrizal”™". Figura 3_Paciente con antecedente de traumatismo dir €en la region anterior del muslo, La imagen ponderada en TZ ‘con supresin grasa, en plano axial, evidencia hiperintensidad de sefal fbrilar posterolateral del RF en relacién con edema contusivo (lech). Contusién muscular La contusién es frecuente en relacién con la topografia superficial del RF en el muslo. Se caracteriza por eviden- ciar un edema miofbrilar difuso sin desgarro definido, con © sin hematomas asociadas y con un aumento del volumen muscular en comparacion con su contralateral’ (fg. 3). En casos de lesion del RF por una contusién, obien en des- 4garros severos, se identfican hematomas que se muestran ‘espontineamente hiperintensos o hipointensos en secuen- cias ponderadas en T1, dependiendo de la composicién y el tiempo de evolucion, EL hematoma se origina por la lesién de las venas intramusculares y se puede desarrollar intra o intermuscu- larmente. El intramuscular se distribuye dentro de la fascia muscular intacta, lo cual aumenta la presién intramuscular y consecuentemente comprime los vasos sangrantes, limi- tando el sangrado y et tamaiio del hematoma. En cambio, el intermuscular se extiende hacia el espacio intersticial € interfacial debido a la ruptura de la fascia muscular, sin aumentar ta presién regional, por lo que el hematoma ladguiere un tamafo mayor’ Los hematomas crénicos deben ser diferenciados de los procesos tumorales, en tanto ambos muestran un aspecto heterogéneo. Ademés, los primeros pueden presentar nédu- los murales por neovascularizacién y una cépsula fibrosa hipointensa en todas las secuencias. En ocasiones, la inica manera de distinguirlos es mediante control evolutivo, ‘observando una reduccién del tamaiio del hematoma’), Por ello, el médico radilogo debe realizar una medicién precisa de su extensién y determinar el efecto de masa186 CA, Mariluis et al. Figura 4 _ Imagen en ponderacién 2 con supresién grasa, en plano coronal, muestra un desgarra parcial del TIRF (lecha) y Un discreto edema de la unién miotendingsa proximal sugerente de desgarro grado |. sobre estructuras adyacentes, asi como también la relacién con el musculo sartorio, cuya compresion puede comprome- ter la recuperacién y el drenaje de los metabolites de la Lesién tendinosa proximal Se clasifica en parcial o total (fi. 4). Tal como se mencioné antes, las secuencias en el plano axial y sagital oblicuo a la spina ilfaca anteroinferior son de gran ayuda para determi nar qué tendén esta comprometido (TDRF y/o TIRF), yen et caso de desgarros completos permiten medir correctamente el érea o brecha de desgarro. Estas lesiones pueden asociarse a una avulsién de la espina iliaca anteroinferior por el TORF, debido a que su funcién se ejerce fundamentalmente al inicio de la flexion de la cadera y eso lo vuelve mas vulnerable. Las avulsiones suelen presentarse en pacientes con inmadurez esquelética {avulsion de la apofisis de la espina iliaca anteroinferior) Figura 5 plano coronal, identifica un edema intersticial peritendinoso Imagen en ponderacién T2 con supresién grasa, en con aspacta de “plumas’” rodeando el TIRF (flecha), hallazgo compatible con desgarro grado I de la unién miotendinosa. EL microtrauma repetitive puede desarrollar una avulsién crénica que debe ser diferenciada de los procesos tumorales porque presentan un crecimiento éseo excesivo’ Lesién de la unién miotendinosa Representa el tipo de desgarro més frecuente del RF (espe- cialmente, en relacién con el TIRF), ya que es un punto de debilidad biomecénica del misculo. En cuanto a la sever dad de las lesiones de la unién miatendinasa, existen tres categoria’ + Grado I: injuria microscépica sin pérdida functonal. En la RM se observa edema y hemorragia intersticial peritendi rosa sin un area focal de desgarro. Fl edema se extiende entre las bras musculares adyacentes al tendén con una apariencia de “>plumas’’ (fz. 5). El compromiso miofibi lar no supera el 5% de las fibras del misculo' + Grado I desgarro parcial con pérdida parcial de la fuerza muscular y del rango de movilidad. En la RM se advierte un desgarro parcial de la unién miotendinosa, cuya forma de presentacién dependera de la extensién de la lesién y de su cronicidad. En los procesos agudos se identi fica un defecto parcial lleno de liquide y una hemorragia alrededor de la unién miotendinosa. En este sentido, en las secuencias ponderadas en T2 en el plano axial seDesgarros del misculo recto femoral. Actualizacién en RM 187 Figura 6 Desgarro grado il de la unién miotendinosa del IRF. Las imagenes en ponderacién T2 con supresién grasa, en plano (a) axial y (0) coronal, demuestran un edema peritendinoso (fecha sda) y una discontinuidad fibritar focal con contenido liquide {Mecha discontinua). Obsérvese la aparicién del signo det ojo de buey en el plano axial con el TIRF central. Figura 7 Imagen ponderada en T2 con supresién grasa, en plano axial, sefiala la ausencia del TIRF con discontinuidad com- plota de la unién miotendinosa y un area heterogénea con un hematoma intramuscular (lecha). ha descrito el signo del ojo de buey (bull’s eye), que se caracteriza por mostrar el tendén central hipointenso rodeado por un area de hiperintensidad (hemorragia y liquide peritendinosay:* (ig. 6). + Grado Ill: desgarro completo con o sin retraccién y con pérdida funcional completa’ (fg. 7) La injuria de la unién miotendinosa del TORF presenta una localizacién anterior y proximal al muslo, que habi- tualmente se observa en RM como edema y liquide entre el tercio proximal y anterior del RF y la fascia muscular. En cuanto a su proximidad con la fascia muscular anterior, puede resultar dificultoso diferenciarla de un desgarro de la Uunién miofascial. Algunos autores sugieren que estas lesto- nes de ta unién miotendinosa del TORF pueden asociarse a cierto componente miofascial’ ‘Anatémicamente, la unién miotendinosa del TIRF tiene ‘una mayor extensién cefalocaudal que la del TDRF y se loca- liza en el centro de las fibras del vientre muscular del RF. Por lo tanto, una lesién a este nivel es mucho mas facil de visua- lizar en las imagenes de RM. Generalmente esta se extiende centre el tercio proximal y medio del muslo, y se evidencia on itregularidad, liquido y edema de la unién, dependiendo de la severidad de la lesién’ Lesién de la unién miofascial Este tipo de lesién es menos frecuente que las anteriores, y suele ser el motivo de resultados falsos negativos en estudios de ultrasonograffa. Si bien se puede localizar en cualquier sitio del vientre muscular con o sin disrupcién fascial, suele distribuirse entre et tercio proximal y medio det musio. En RM se manifesta con fibras musculares que pierden ta morfo- logia habitual y presentan signos de edema con compromiso parcial 0 desgarro completo de la fascia adyacente. Las colecciones se distribuyen disecando et plano comprendido entre la fascia y el vientre muscular (fascia indemne)(‘g. 8) y también pueden extenderse hacia el plano intermuscular (desgarro fascial)’ (ig. 9) Tal como mencionamos, puede ser dificil la diferencia cidn entre un desgarro de la unién miotendinosa del TDRF y ‘un desgarro miofascial de las fibras proximales y anteriores, fen relacién con su cercania. Por el contrario, un desgarro miofascial del sector posterolateral es sencillamente distin guible del miotendinosa del TIRF, ya que el primero presenta188 CA, Mariluis et al, Figura 8 Imagen en ponderacién T2 con supresién grasa, en plana axial, manifesta un desgarro miofascial con edema fbrilar difuso en et area central del RF (lecha sélida) asoclado a un hematoma localizado entre el vientre muscular y la fascia indemne (fecha ciscontinua), Figura 9 Desgarro miofascial con discontinuidad fascial, La lagen ponderada en DP, plano axial, evidencia un hematoma (flecha sétida) con interrupcién de (a fascia muscular en su sector posterolateral y ondulacin del cabo fascial (flecha dis continua). edema y/o colecciones con una distribucién excéntrica at vientre muscular, mientras que el segundo se localiza cir cundante al TIRF en el centro del misculo RF Lesién tendinosa distal Como se describié previamente, el tendon cuadricipitat suele presentar un aspecto trilaminar (56% de los casos), Conformade por la confluencia de los cuatro tendones en tres planos (plano superficial: RF; plano intermedio: VI y VE; y plano profundo: crural). Por ello, es normal la visual zacion de interdigitaciones de grasa entre estos tendones*, La lesién a este nivel puede ser parcial o total, y compro meter uno o varios tendones (fig. 10). Frecuentemente la lesion se localiza a nivel del plano superficial, es decir, en la porcién conformada por el RF ((ig. 11). En el caso de Figura 10 imagen ponderada en T1, en plano coronal, muestra el cabo ten: dinoso distal retraido (Nlecha sélida) asociado a una ondulacion del vientre muscular (fecha discontinua). Desgarro completo del tendén clstal del RF. La desgarras completos se requiere una resolucién quirirgica y se visualizara retraccién de los cabos tendinosos compro: metidos, ondulacién del tendén rotuliano y descenso de la patela En general, se debe tener en cuenta que el antece dente de una lesién del cuadriceps o det grupo muscular {squiotibial increments el riesgo de padecer nuevas lesiones del RF’, Por tal motivo, en un mismo estudio se pueden observar lesiones en etapa aguda o crénica, y/o como una reagudizacién de una lesién de larga data’. Los desgarros crénicos suelen manifestarse con un reemplazo graso y una atrofia miofibrilar, asociados a tractos lineales hipointen: s0s en secuencias ponderadas en T1 y T2 que representan fibrosis y tejido cicatrizal alrededor o de forma adyacente al tendén. Ademas, se puede observar el efecto bloomingDesgarros del misculo recto femoral. Actualizacién en RM 189 Figura 11. Imagen ponderada en T2 con supresién grasa, en plane sagital, de un paciente con desgarro completo del tendén distal del RF (Recha sétida) e injuria intrasustancia del cabo tendinoso. La flecha discontinua sefala la insercién habitual de los tendones del VI y VE (plano intermedi) y crural (plano profundo). Ademés, se observa edema de la almahadilla grasa subcuadricpital(asterisco) fen la secuencia GRE con marcada hipointensidad de sefal por el depésito de hemosiderina® (Fig. 12). ‘A modo de resumen educacional se adjuntan dos tablas: enla se describen los aspectos anatomicos relevan- tes del RF aplicados al estudio de RM y en la los. puntos que deben estar sefialados en el informe del médico Tabla t femoral Claves anatémicas & imagenologicas del recto ‘+ ELTDRF contribuye al aspecto mas medial y anterior del vientre muscular del recto femoral y el TIRF a su porcién posterolateral + En condiciones normales el TORF solo se visualiza en resonancia magnética a la altura de la cadera; en ‘cambio, si presenta edema o liquida, se puede ‘ndividualizar en toda su extensi6n hasta el terclo proximal del musto. «Las secuencias sagitales oblicuas a la espinaitiaca “anteroinferior favorecen la visualizacién de los tendones proximates (TDRF y TIRF)y la brecha del desgarto. «Las secuencias eco de gradiente son itiles para detectar depésitos de hemosiderina en lesiones cicatrizales ‘Ademis, las secuencias ponderadas en T1 determinan la presencia de reemplazo graso en estas lesiones. ‘TORF: tendén directo; TIRF: tendBn refejo 0 indrecto Tabla 2__ Informe de resonancia magnética: zqué espera el médico traumatélogo? ‘= Determinar la topografia del desgarro: tendinaso (TDR y/o TIRF), unién miotendinosa y/o miofascial. «+ Extensin del desgarro (porcentaje apraximado de fibras ‘comprometidas en un érea de seccién). + En los casos de desgarro completo, incluir la medida de la brecha del desgarro y el estado de los cabos remanentes. « Describir la topografia y medida de colecciones 0 hematomas (impronta al misculo sartoio?). + Indemnidac o compromiso dela fascia muscular ‘TORF: tendén directo; TIRF: tendén refejo 0 indirect, Figura 12 Paciente con un desgarro crénico reagudizado de la unién miotendinosa proximal del TRF (flechas cortas) y de la unién miofascial posterolateral del RF flechas largas). (a) imagen en ponderacién 12 con supresin grasa, en plano axial, evidencia el ‘edema debido a los desgarros en etapa aguda. (b) Secuencia GRE en plano axial identifica hipolatensidad de sefial por depésito de hhemosiderina, vinculaca con el antecedente de desgarra secuelar.