Patología quirúrgica del hígado

El hígado es un órgano con doble circulación, constituida por la arteria hepática y la vena
portal proveniente del intestino, venas suprahepáticas que drenan en la vena cava y la vía
biliar encargada de drenar la bilis.

Está constituido por 8 segmentos que tienen individualidad funcional que se enumeran en
sentido horario.

Las lesiones hepáticas pueden ser quísticas o sólidas; primarias o secundarias (metástasis);
benignas o malignas.
El diagnóstico puede ser por ecografía o TC.

Lesiones quísticas

Son cada vez más frecuentes, con el advenimiento de los métodos por imágenes. Algunas
deben controlarse, raramente se punzan y en menor frecuencia se operan.

➢ Quiste simple

El quiste simple es congénito no parasitario y muy frecuente. Es epitelio biliar que ha

quedado aislado y crece por su parte.

La gran mayoría es asintomática, es un hallazgo. Puede venir el paciente con el diagnóstico

a la consulta, muchas veces un estudio es realizado por otra patología. Los síntomas se
presentan cuando son mayores a 10-15 cm. Dan sintomas de masa ocupante de espacio,
puede ser palpable, dolor por distensión de la cápsula; síntomas de compresión de órganos
vecinos con náuseas y vómitos ante compresión gástrica y duodenal; ictericia obstructiva
por compresión de la vía biliar. Pero es muy poco frecuente la sintomatología.

Las complicaciones abarcan la ruptura y el sangrado intraquístico que es raro, suele darse
en el contexto de un traumatismo. Puede dar dolor o molestias, es rara la complicación.
 ➢ Poliquistosis hepáticas

Son de epitelio plano, no se refuerza con contraste, contienen líquido claro, a la ecografía el
contenido es ecogénico y homogéneo. Son redondeadas, sin tabiques y pueden confluir.

Tiene incidencia genética autosómica dominante, siendo más frecuente en mujeres

Puede presentarse sólo como quistes hepáticos. Es la más benigna y la más infrecuente. O
en la forma asociada con poliquistosis renal (presentación hepato renal).

En el hígado estos quistes son bien tolerados, sin síntomas. Puede ocasionar compresión
de la vía biliar, un laboratorio gamma GT aumentada. Solo da alteraciones de laboratorio si
presenta efecto de masa, principalmente si son muchos y grandes. Existe en ocasiones
hepatomegalia.

La forma de presentación hepato renal, lleva a la insuficiencia renal crónica con

requerimiento de diálisis o trasplante. Se realiza trasplante hepático y renal conjunto, pero
esto lo motiva el riñón, no es por necesidad hepática.

Si genera efecto de masa se puede punzar para drenar y que disminuyan los síntomas: por
vía percutánea o laparoscópica

➢ Quiste hidatídico

La hidatidosis es una zoonosis endémica de la Argentina: en la pampa, Córdoba,

precordillera mendocina y la patagonia. Está causada por el Echinococcus granulosus.
Presente en bovinos y caprinos, el humano es huésped ocasional a través del perro. El
hígado es el órgano más afectado.

Es muchas veces asintomático y se diagnostica por estudios ocasionales. Deben ser

diferenciados del quiste simple (que no requiere tratamiento); ya que el quiste hidatídico se
debe diagnosticar este y tratar.

Las complicaciones no son frecuentes pero se puede producir la ruptura de quiste con
shock anafiláctica, sobreinfección, se puede abrir a la vía biliar con colangitis, se abre a la
pleura (fístula) con tos del contenido del quiste (vómica hidatídica) ; pasa de la pleura a los
bronquios.

Realizar estudios serológicos y revisar antecedente epidemiológico: contacto con ganado.

Se diagnostica a través de la ecografía de Gharbi, que establece 5 tipos: hialino, membrana

desprendida, multivesicular, heterogéneo, calcificado (este último es anterior e inactivo).
Es importante la prevención, principalmente no darle de comer a los perros hígado de
animales y cortar el ciclo del parásito.

El tratamiento del 1 al 4 es la resección quirúrgica del quístico. Se debe dar antiparasitarios

de elección en el prequirúrgico y siempre en el posquirúrgico: se utiliza albendazol. La
punción percutánea del quiste con la aspiración y la introducción de un agente,
principalmente alcohol, con posibilidad de shock anafiláctico y recidiva.

➢ Cistoadenoma

Representan el 5% de todos los quistes. Es muy frecuente. Se presenta en mujeres y puede

tener un estroma ovárico en la anatomía patológica. Puede malignizar.
El estudio de mayor sensibilidad es la resonancia. Se puede ver por ecografía. No captan
contraste ni refuerzan las paredes, hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. Se puede pedir
TAC si no hay resonancia.
Solicitar serología para hidatidosis, para diagnosticar cistoadenoma necesitamos serología
negativa.
Presenta tabiques en su interior que lo cruzan de un lado a otro. Tiene riesgo de malignizar
a un cistoadenocarcinoma.
Tratamiento quirúrgico con resección amplia, se trata como cistoadenocarcinoma porque es
difícil diferenciarlos.

➢ Cistoadenocarcinoma

Es maligno. Se lo distingue por sus tabiques gruesos. Puede elevar el CA 19.9.

Se lo diagnostica igual que el anterior, por resonancia. Es difícil diferenciar del
cistoadenoma.
El tratamiento es la resección quirúrgica amplia.

Lesiones sólidas: benignas

Son muy frecuentes, principalmente en mujeres. Están en aumento por mejoría de las
técnicas de examen. Pueden ser benignas o malignas.

➢ Hemangioma hepatico

Es el más frecuente, suele ser congénito. Es sensible a los estrógenos por lo que es
frecuente en mujeres: aumenta en el embarazo y en el uso de ACO.
Raramente se complica (1% de los casos): dando trombosis y sangrado intrahepático que
genera dolor. No afecta mucho el hemograma y puede dar fiebre. Luego este sangrado se
reabsorbe.
La imagen ecográfica es hiperecogénica y en la resonancia sin contraste se ve hipointensa/
hiperintensa con contraste. La resonancia tiene mayor sensibilidad con el uso de contraste.
Se ve en la tomografía como hipodensa.
Ecografía alcanza para el diagnóstico, no hay que estudiarlo mucho; salvo complicación o
gran aumento tamaño. En estas ocasiones es quirúrgico, pero por lo general no operamos.

➢ Hiperplasia nodular focal

Es una enfermedad subdiagnosticada, surge de mejores estudios por imágenes.

Es una malformación vascular, predominantemente arterial. Hay una arteria que nutre
mayormente un segmento del hígado y da una gran proliferación de los hepatocitos. Tiene
relación con los estrógenos.
La mayoría de las veces es asintomática y raramente se complica. Cuando da síntomas es
porque tiene gran tamaño. Puede dar dolor, masa palpable y síntomas de masa ocupante
de espacio.
Es difícil de ver en la ecografía, se confunde con el tejido normal. Se ve bien en la
resonancia. En ambos métodos se ve una cicatriz central, que representa un vaso arterial.
En la ecografía se ve hipoecogénico. En la resonancia capta contraste y en la fase tardía
pinta la cicatriz central que se pone hiperdensa. Capta el contraste en la fase arterial, luego
se hace homogénea en la fase portal y en la tardía se aprecia la cicatriz central.
Es un gran diagnóstico diferencial de hepatocarcinoma.

➢ Adenoma hepático

Son los más sintomáticos, se presentan con complicaciones. Están en relación con los
ACOs con estrógeno usados más de 10 años.
Tratamiento es suspender la terapia hormonal. No contraindica embarazo.
La ecografía tiene baja sensibilidad, se puede ver un área redondeada con ecogenicidad
distinta o zonas de hemorragias no intra adenoma sino capsular.
Puede tener una transformación maligna.
Es diagnóstico diferencial con hepatocarcinoma e hiperplasia nodular focal.
Si no queda claro el diagnóstico puede biopsiarse y el tratamiento es la resección
quirúrgica.
La tomografía muestra tinción en fase arterial, se ve sangrado subcapsular intrahepático
contenido por la cápsula.
Los adenomas hepáticos con síntomas deben resecarse y también si son de gran tamaño.
La suspensión de los ACO pueden mejorar el tamaño
Puede malignizar a un hepatocarcinoma.

Lesiones sólidas: malignas

Las primarias se originan en el hígado y las secundarias son metástasis (es uno de los
órganos que no tienen metástasis principalmente). Es más frecuente una metástasis que un
tumor primitivo.
 ➢ Hepatocarcinoma

Es el tumor que se origina del hepatocito. Es el tumor maligno más frecuente. Se asienta en
una hepatopatía previa. Predominante en hombre en relación 4:1.
Está asociado al virus de hepatitis B y C, alcohol, cirrosis de cualquier causa, hepatopatías
autoinmunes, genéticas, esteatohepatitis no alcohólica (condicionada por la obesidad,
resistencia a la insulina y sedentarismo).
Generalmente son oligosintomáticos. Los que presentan gran tamaño dan síntomas de
masa ocupante de espacio, compromiso de órganos vecinos, ictericia, fiebre, síndrome de
impregnación neoplásica (astenia y pérdida de peso). Se puede presentar como
descompensación cirrótica sin causa en el hepatópata (sin presencia de infección, consumo
de alcohol o abandono del tratamiento) se debe sospechar de un hepatocarcinoma
superpuesto a la cirrosis.

Se puede presentar de 3 formas: nódulo de regeneración que maligniza; masivo (enorme

tamaño) que compromete casi todo el hígado; infiltrativo que invade estructuras vecinas, no
hay reparación del parénquima. El más frecuente es la nodular.

El screening no es para la población general, es para la población de riesgo: cirróticos. Se

debe realizar una ecografía abdominal y alfa fetoproteina cada 3 o 6 meses para
diagnóstico precoz. Los mejores resultados en el tratamiento y sobrevida dependen del
tamaño del tumor.
La ecografía sirve como screening por un ecografista especializado en hígado, que realiza
seguimiento con el mismo ecografista: se compara las imágenes ecográficas del último
estudio o tiempo atrás.
Con la ecografía puede verse hipo/ hiperecogénico o múltiple, son difíciles de ver porque un
hígado cirrotico tiene nódulos de regeneración.
El diagnóstico diferencial se realiza con hiperplasia nodular focal y adenoma.
El diagnóstico se hace luego de ver una lesión compatible en la ecografía y se complementa
con tomografía y resonancia. La tomografía sin contraste se ve hipodensa y con contraste
fibroglandular, en la fase tardía de ve sin nada de contraste (wash out) que es característico
y se presenta como imagen hipodensa.
La resonancia es más característico con contraste en todas las fase hepáticas, con esto se
puede establecer el LI-RADS que sirve para diagnóstico imagenológico de
hepatocarcinoma: se hace con tomografía + resonancia.
En las imágenes se puede observar volumetría, localización, extensión, compromiso
vascular, compromiso ganglionar, signos de hipertensión portal.
Tener en cuenta que la alfa feto proteína aumenta en el hepatocarcinoma y ante la duda se
puede solicitar.

El tratamiento es muy variado:

Se puede realizar una solo de manera independiente o combinar varios juntos.
La quimioembolización se hace metiendo un catéter en la arteria hepática y se busca las
ramas arteriales que llega al tumor (son tumores muy vascularizados) se libera una
microesfera con quimioterapia en alta concentración en la región del tumor y se emboliza
generando isquemia del tumor. Se hace ante tumores que no se puede seleccionar ni
ablacionar. Tiene alta recurrencia ya que no suele ser curativo.

La radiofrecuencia se hace guiada por una ecografía/tomografía y se busca la lesión, se

punza de forma percutánea y se genera ablación. La aguja tiene un paragua con agujas que
entra, al tumor, luego se produce calor con microondas y esa radiofuentes hace que se
queme. Se realiza en lesiones pequeñas que no tengan continuidad con un órgano noble.
Es bueno para cirrtoico, ya que tiene insuficiencia hepática y si se reseca parte del hígado
para sacar el tumor, empeora la insuficiencia hepática.

➢ Hepatocarcinoma fibrolamelar

Es una variante del anterior. Se da en el 1% de los hepatocarcinomas, en pacientes jóvenes

sin hepatopatía previa, sin factores de riesgo asociado.
Sin asintomáticos, por lo que el diagnóstico se hace cuando tienen gran tamaño. Presentan
masa palpable, dolor o síntomas de impregnación neoplásica.
Se pueden hacer grandes resecciones: es un paciente joven y sano, el hígado también es
sano por lo que no llega a una insuficiencia hepática luego de resecar gran región.

➢ Colangiocarcinoma

Pueden ser intra hepáticos, dando tumores sólidos dentro del hígado y los extrahepáticos,
que dan tumores a nivel de la salida hepática (tumor de klatskin) o distales, que incluso
pueden ser periampulares. El 10 a 20% se encuentra dentro del hígado, el 50 a 60% es el
tumor de klatskin y el 20 a 30% son los distales.

Los intrahepáticos son tumores primarios malignos infrecuentes con factores de riesgo que
se encuentran relacionados a la vía biliar como: estasis biliar, litiasis intrahepática,
enfermedad de Caroli (dilatación vascular de un segmento de la vía biliar), colangitis
esclerosante, enfermedades inflamatorias intestinales, parásitos (sudeste asiatico).
El diagnóstico diferencial se realiza con hepatocarcinoma e hiperplasia nodular focal. Por lo
general es difícil diferenciar de un hepatocarcinoma, por lo general se opera y se espera la
biopsia.

Se ve bien en la ecografía y claramente se debe realizar tomografía y resonancia. Su

marcador es el C 19.9 y no elevan mucho la alfafetoproteína. No dan ictericia al estar dentro
del hígado ya que obstruye la vía de un segmento o varios de estos pero el resto del hígado
sigue funcionando. Se puede ver una dilatación de la vía biliar pretumoral a nivel de los
estudios por imágenes. Hay muy pocos síntomas. Se diagnostica de forma tardía, a menos
que se haga screening en pacientes de riesgo: enfermedad de Caroli, colangitis
esclerosante, quistes de colédoco.

El tratamiento es la resección y tienen mal pronóstico como todos los colangiocarcinomas.

➢ Metástasis

Los más frecuentes son los tumores metastásicos, es un órgano que recibe gran parte de
tumores que se originan a nivel de la mama, colorrectal (más frecuente), estómago,
páncreas, neuroendocrinos. Se debe al gran aporte de sangre que recibe de cualquier
órgano del tubo digestivo. Suelen ser múltiples y diseminados en el 80% de los casos. Dan
muy pocos síntomas como hepatomegalia, dolor, ictericia en casos muy raros, masa
palpable. No sangran, no se produce isquemia, no obstruyen la vía biliar; no existe
insuficiencia hepática, pero si se presenta síndrome de impregnación neoplásica.

Los marcadores tumorales se solicitan en base a la neoplasia primaria.

En la tomografía se ven los nódulos sólidos e hipodensos, no captan con contraste

generalmente. Predominan en el lóbulo derecho porque al dividirse la vena porta lleva más
sangre hacia ese lado y tiene un recorrido más directo.

Para estadificar, evaluar la enfermedad, para evaluar los quimioterápicos o la cirugía se

utiliza la tomografía por emisión de positrones. Capta y emite, de forma que se ilumina.

Es fundamental tener el antecedente del tumor primario o salir a buscarlo con endoscopias
(principales causas), tomografía completa, mamografía. Muchas veces se pueden punzar y
biopsiar el hígado como búsqueda de respuesta a un cáncer primario.

El tratamiento de un tumor con estadio 4 con metástasis hepática se puede tratar por cirugía
ante cáncer colorrectal y neuroendocrinas porque tiene buen pronóstico, ante metástasis
por tumor gástrico o pancreático no se plantea la eliminación de las metástasis hepáticas
como curativas. Si puede darse ante pacientes que hayan tenido cáncer de mama y den
metástasis años después. Son curativos siempre y cuando se reseque también el primario.
Se pueden resecar, sacando cada una de las metástasis.
Algunas veces no se puede (por el número, negativa del paciente) y se realiza ablación por
radiofrecuencia. Se puede combinar la resección y la ablación, depende del tamaño y
cantidad. También se puede proceder por quimioembolización.
El trasplante hoy en día se hace poco, se puede hacer en tumores neuroendocrinos;
principalmente en páncreas y duodeno, sino no se realiza. El pronóstico es reservado.
Se realiza tratamiento sistémico con quimioterapia.