16/06/2023

Remisión De Incapacidad

REMISIÓN DE INCAPACIDAD
Tipo Remisión Ambulatoria X Hospitalaria

No Incapacidad: 476293158 Fecha Expedición: 2023-06-16 05:12:03 A.M. Ciudad: BOGOTA

Datos afiliado
Nombre del afiliado: KEVIN MATEO RIVERA MUÑOZ ID: CEDULA DE CIUDADANIA 1001197983
Tipo usuario: COTIZANTE
Empresa donde labora: ID:

Datos incapacidad/licencia
Origen: Enfermedad General Días Solicitados: 1
Días en Letras UNO
Diagnóstico: A05.9
Fecha inicial: 16/06/2023 Fecha final: 16/06/2023
Prorroga: No Días acumulados: 0
Observación: Intoxicación alimentaria
datos del médico o ips prestador del servicio
nombre Profesional SANDRA MARCELA HERNANDEZ GONZALES Reg, Profesional: 52987847
especialidad: Medicina General Ciudad Prestador: BOGOTA
razón social prestador Cafam Floresta ID:
notas aclaratorias
Los dos primeros dias de incapacidad son a cargo del empleador.