28/03/2023

Remisión De Incapacidad

REMISIÓN DE INCAPACIDAD
Tipo Remisión Ambulatoria X Hospitalaria

No Incapacidad: 001231121 Fecha Expedición: 28/03/2023 09:20:03 A.M. Ciudad: BOGOTA

Datos afiliado
Nombre del afiliado: CHERYL JOHANNA DIAZ MUÑOZ ID: CEDULA DE CIUDADANIA 1032402974
Tipo usuario: COTIZANTE
Empresa donde labora: ID:

Datos incapacidad/licencia
Origen: Enfermedad General Días Solicitados: 1
Días en Letras UNO
Diagnóstico: G43.9
Fecha inicial: 28/03/2023 Fecha final: 28/03/2023
Prorroga: No Días acumulados: 0
Observación: Migraña con aura
datos del médico o ips prestador del servicio
nombre Profesional SANDRA MARCELA HERNANDEZ GONZALES Reg, Profesional: 52987847
especialidad: Medicina General Ciudad Prestador: BOGOTA
razón social prestador Cafam Quirigua ID:
notas aclaratorias
Los dos primeros dias de incapacidad son a cargo del empleador.