MI FALLA RENAL AGUDA Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAi

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310 Lesión renal aguda
Sushrut S. Waikar, Joseph V. Bonventre
La lesión renal aguda (AKI, por sus siglas en inglés) se define por el
deterioro de la filtración renal y la función excretora durante días o semanas
(generalmente se sabe o se espera que ocurra dentro de los 7 días),
lo que resulta en la retención de nitrógeno y otros productos de desecho
normalmente eliminados por los riñones. La LRA no es una enfermedad única,
sino más bien una designación para un grupo heterogéneo de
condiciones que comparten características diagnósticas comunes:
específicamente, un aumento en la concentración de creatinina sérica
(Crs) a menudo asociado con una reducción en el volumen de orina. Es
importante reconocer que la LRA es un diagnóstico clínico y no estructural.
Un paciente puede tener AKI con o sin lesión del parénquima renal. La AKI
puede variar en severidad desde cambios asintomáticos y transitorios en los
parámetros de laboratorio de la tasa de filtración glomerular (GFR), hasta
trastornos abrumadores y rápidamente fatales en la capacidad del riñón
para mantener una regulación efectiva del volumen circulante, excretar
desechos nitrogenados y toxinas metabólicas, y mantener el nivel de electrolitos.
y composición ácidobase del plasma.
EPIDEMIOLOGÍA El AKI
complica entre el 5% y el 7% de los ingresos hospitalarios de cuidados agudos
y hasta el 30% de los ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La
gravedad de AKI se clasifica según la magnitud del aumento de SCr y la
gravedad y duración de la oliguria (cuadro 3101). La incidencia de AKI se ha
multiplicado por más de cuatro en los Estados Unidos desde 1988 y se
estima que tiene una incidencia anual de 500 por 100 000 habitantes, más alta
que la incidencia anual de accidente cerebrovascular. Grandes estudios han
demostrado que los aumentos en la CrS tan bajos como 0,3 mg/dL en
pacientes hospitalizados se asocian de forma independiente con un
aumento de aproximadamente cuatro veces en la mortalidad hospitalaria, con
cambios más altos en la creatina y una mayor duración de la elevación asociada con un mayor r
morbilidad y mortalidad. La morbilidad de la LRA en los ingresados en la UCI supera
el 50% en muchos estudios. AKI también tiene implicaciones a más largo plazo,
incluso si el paciente sobrevive a la hospitalización. AKI aumenta el riesgo de
desarrollar o empeorar la enfermedad renal crónica (CKD) y el desarrollo de la
enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) que requiere diálisis. AKI también
puede ocurrir en la comunidad. Las causas comunes de LRA adquirida en la
comunidad incluyen hipovolemia, insuficiencia cardíaca, efectos adversos de
medicamentos, obstrucción de las vías urinarias o malignidad. Los entornos
clínicos más comunes para la LRA adquirida en el hospital son la sepsis, los
procedimientos quirúrgicos mayores, las enfermedades críticas que involucran
insuficiencia cardíaca o hepática y la administración de medicamentos nefrotóxicos.
CUADRO 3101 Estadificación de la gravedad de la lesión renal aguda
■ AKI EN EL MUNDO EN DESARROLLO AKI
es también una complicación médica importante en el mundo en desarrollo,
donde la epidemiología difiere de la de los países desarrollados debido a diferencias
en la demografía, la economía, los factores ambientales y la carga de enfermedades
comórbidas. Si bien ciertas características de AKI son comunes en los países
desarrollados y en desarrollo, particularmente porque los centros urbanos
de algunos países en desarrollo se parecen cada vez más a los del mundo
desarrollado, muchas etiologías de AKI son
específicos de la región, como los envenenamientos por serpientes,
arañas, orugas y abejas; causas infecciosas como malaria y
leptospirosis; y lesiones por aplastamiento y la rabdomiolisis resultante de
los terremotos. En los países en desarrollo, los recursos para diagnosticar
y tratar la LRA suelen ser limitados.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Tradicionalmente, las
causas de AKI se han dividido en tres categorías amplias: hiperazoemia
prerrenal, enfermedad intrínseca del parénquima renal y obstrucción posrenal
(fig. 3101).
FIGURA 3101 Clasificación de las principales causas de lesión renal aguda. ACE I, inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensinaI; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina;
AINE, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos; PPI, inhibidores de la bomba de
protones; TTP SUH, púrpura trombocitopénica trombóticasíndrome hemolíticourémico.
■ AZOTEMIA PRERENAL La
azotemia prerrenal (de “azo”, que significa nitrógeno, y “emia”, que
significa en la sangre) es la forma más común de LRA. Es la designación
de un aumento en la concentración de CrS o BUN debido a un flujo plasmático
renal y una presión hidrostática intraglomerular inadecuados para
apoyar la filtración glomerular normal. Las condiciones clínicas más
comunes asociadas con la azotemia prerrenal son la hipovolemia, la
disminución del gasto cardíaco y los medicamentos que interfieren con las
respuestas vasculares de autorregulación renal, como los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores de la angiotensina II (fig .
3102). Por definición, la azotemia prerrenal no implica daño del parénquima
renal y es rápidamente reversible una vez que se restaura el flujo sanguíneo
parenquimatoso y la hemodinámica intraglomerular. En muchos casos, sin
embargo, la azotemia prerrenal puede coexistir con otras formas de LRA
intrínseca asociadas a procesos que actúan directamente sobre el parénquima
renal. Los períodos prolongados de azotemia prerrenal pueden conducir a
una lesión isquémica de las células tubulares con necrosis, por lo que se
denomina necrosis tubular aguda (ATN).
FIGURA 3102 Mecanismos intrarrenales para la autorregulación de la tasa de filtración
glomerular (GFR) bajo presión de perfusión disminuida y reducción de la GFR por fármacos.
A. Condiciones normales y TFG normal. B. Presión de perfusión reducida dentro del
rango de autorregulación. La presión capilar glomerular normal se mantiene mediante la
vasodilatación aferente y la vasoconstricción eferente. C.
Presión de perfusión reducida con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
La pérdida de prostaglandinas vasodilatadoras aumenta la resistencia aferente; esto hace que
la presión capilar glomerular caiga por debajo de los valores normales y que disminuya
la TFG. D. Presión de perfusión reducida con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (ACEI) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB). La pérdida de la
acción de la angiotensina II reduce la resistencia eferente; esto hace que la presión capilar
glomerular caiga por debajo de los valores normales y que disminuya la TFG.
(Tomado de JG Abuelo: insuficiencia renal aguda isquémica normotensiva. N Engl J Med 357:797, 2007. Copyrigh
© 2007, Sociedad Médica de Massachusetts. Reimpreso con permiso de la
Sociedad Médica de Massachusetts.)
La TFG normal se mantiene en parte por el flujo sanguíneo renal y la
resistencias relativas de las arteriolas renales aferentes y eferentes, que
determinan la tasa de flujo plasmático glomerular y el gradiente de
presión hidráulica transcapilar que impulsa la ultrafiltración glomerular.
Grados leves de hipovolemia y reducciones en el gasto cardíaco provocan
cambios fisiológicos renales compensatorios. Debido a que el flujo sanguíneo
renal representa el 20% del gasto cardíaco, la vasoconstricción
renal y la reabsorción de sal y agua ocurren como respuestas
homeostáticas a la disminución del volumen circulante efectivo o del gasto
cardíaco para mantener la presión arterial y aumentar el volumen
intravascular para mantener la perfusión cerebral y coronaria. vasos Los
mediadores de esta respuesta incluyen la angiotensina II, la norepinefrina y la
vasopresina (también denominada hormona antidiurética).
La filtración glomerular se puede mantener a pesar de la reducción del flujo
sanguíneo renal mediante la vasoconstricción eferente renal mediada por
angiotensina II, que mantiene la presión hidrostática capilar glomerular más
cerca de lo normal y, por lo tanto, evita reducciones marcadas en la TFG si
la reducción del flujo sanguíneo renal no es excesiva.
Además, un reflejo miogénico dentro de la arteriola aferente conduce a la
dilatación en el marco de una presión de perfusión baja, lo que mantiene la
perfusión glomerular. La biosíntesis intrarrenal de prostaglandinas
vasodilatadoras (prostaciclina, prostaglandina E2 ), calicreína y cininas, y
posiblemente óxido nítrico (NO), también aumenta en respuesta a una
presión de perfusión renal baja. La autorregulación también se logra mediante
la retroalimentación tubuloglomerular, en la que la disminución del suministro de
solutos a la mácula densa (células especializadas dentro del túbulo distal)
provoca la dilatación de la arteriola aferente yuxtapuesta para mantener
la perfusión glomerular, un mecanismo mediado, en parte, por el NO. Sin
embargo, existe un límite en la capacidad de estos mecanismos
contrarreguladores para mantener la TFG frente a la hipotensión sistémica.
Incluso en adultos sanos, la autorregulación renal suele fallar una vez que la
presión arterial sistólica cae por debajo de 80 mmHg.
Varios factores determinan la solidez de la respuesta de
autorregulación y el riesgo de hiperazoemia prerrenal.
La aterosclerosis, la hipertensión prolongada y la edad avanzada pueden provocar
hialinosis e hiperplasia de la mioíntima, lo que provoca un estrechamiento
estructural de las arteriolas intrarrenales y una capacidad disminuida para la
vasodilatación aferente renal. En la ERC, la vasodilatación aferente renal
puede operar a su máxima capacidad para maximizar la TFG en respuesta a la
reducción de la masa renal funcional. Los fármacos pueden afectar los cambios
compensatorios evocados para mantener la TFG. Los AINE inhiben
la producción de prostaglandinas renales, lo que limita la vasodilatación aferente renal.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) limitan la vasoconstricción
eferente renal; este efecto es particularmente pronunciado en pacientes con
estenosis de la arteria renal bilateral o estenosis de la arteria renal unilateral (en
el caso de un riñón funcional único) porque, como se indicó antes, se necesita
vasoconstricción arteriolar eferente para mantener la GFR debido a la
perfusión renal baja. El uso combinado de AINE con inhibidores de la ECA o ARB
presenta un riesgo particularmente alto de desarrollar azotemia prerrenal.
Muchos individuos con enfermedad hepática avanzada exhiben
un perfil hemodinámico que se asemeja a la azotemia prerrenal en el marco de una
sobrecarga de volumen corporal total. La resistencia vascular sistémica se
reduce notablemente debido a la vasodilatación arterial primaria en la
circulación esplácnica, lo que finalmente da como resultado la
activación de respuestas vasoconstrictoras similares a las observadas en la
hipovolemia. La LRA es una complicación frecuente en este contexto y puede
desencadenarse por depleción de volumen y peritonitis bacteriana espontánea. Se
observa un pronóstico particularmente malo en el caso del síndrome hepatorrenal
tipo 1, en el cual AKI persiste a pesar de la administración de volumen y la
suspensión de diuréticos. El síndrome hepatorrenal tipo 2 es una forma
menos grave caracterizada principalmente por ascitis refractaria. El
síndrome hepatorrenal, como se define anteriormente, es difícil de distinguir
de la hiperazoemia prerrenal.
■ LRA INTRÍNSECA
Las causas más comunes de LRA intrínseca son sepsis, isquemia y nefrotoxinas,
tanto endógenas como exógenas (fig. 3103). Como se mencionó
anteriormente, en muchos casos, la azotemia prerrenal avanza hasta convertirse
en lesión tubular. Aunque a menudo la LRA se atribuye a la "necrosis tubular
aguda", la confirmación de la necrosis tubular por biopsia humana es, en general,
general, a menudo ausente en casos de sepsis e isquemia; de
hecho, procesos como la inflamación, la apoptosis y la perfusión
regional alterada pueden ser importantes contribuyentes desde el punto
de vista fisiopatológico sin necrosis franca. Existen otras posibles
causas de AKI en entornos como la sepsis, incluida la nefritis
intersticial inducida por fármacos o la glomerulonefritis. Estas y otras
causas de LRA intrínseca se pueden catalogar anatómicamente
según el sitio principal de daño del parénquima renal: glomérulos, tubulointersticio y vas
FIGURA 3103 Causas principales de lesión renal aguda intrínseca. NTA,
necrosis tubular aguda; CID, coagulación intravascular diseminada; HTA, hipertensión;
PCN, penicilina; PPI, inhibidores de la bomba de protones; TINU, nefritis
tubulointersticial uveítis; PTT/SUH, púrpura trombocitopénica trombótica/
síndrome hemolíticourémico.
■ LRA ASOCIADA A SEPSIS En
los Estados Unidos, ocurren más de 1 millón de casos de sepsis cada año.
AKI complica más del 50% de los casos de sepsis grave y aumenta
considerablemente el riesgo de muerte. La sepsis también es una causa
muy importante de AKI en el mundo en desarrollo. Las disminuciones en la
TFG con sepsis pueden ocurrir incluso en ausencia de hipotensión manifiesta,
aunque muchos casos de AKI grave generalmente ocurren en el contexto
de compromiso hemodinámico que requiere soporte vasopresor. Si bien
puede haber lesión tubular asociada con AKI en la sepsis, como se
manifiesta por la presencia de desechos tubulares y cilindros en la
orina, los exámenes post mortem de los riñones de personas con sepsis grave
sugieren que otros factores, quizás relacionados con la inflamación, la
disfunción mitocondrial y el edema intersticial. , también debe considerarse
en la fisiopatología de la LRA inducida por sepsis.
Los efectos hemodinámicos de la sepsis, que surgen de la vasodilatación
arterial generalizada, mediada en parte por citocinas que aumentan la
expresión de la NO sintasa inducible en la vasculatura, pueden conducir a
una reducción de la TFG. Los mecanismos operativos pueden ser una
vasodilatación excesiva de las arteriolas eferentes, particularmente en
las primeras etapas de la sepsis, o vasoconstricción renal por activación
del sistema nervioso simpático, el sistema reninaangiotensina
aldosterona, o niveles elevados de vasopresina o endotelina. La sepsis
puede provocar daño endotelial, lo que resulta en una mayor
adhesión y migración de leucocitos microvasculares, trombosis,
permeabilidad, aumento de la presión intersticial, reducción del flujo local a los
túbulos y activación de especies reactivas de oxígeno, todo lo cual puede
dañar las células tubulares renales.
La LRA puede ser una complicación importante de las infecciones virales,
como el hantavirus, el virus del dengue o el SARSCoV2. La fisiopatología
de AKI debido a infecciones virales aún no se conoce por completo. A modo
de ejemplo, algunos han informado infección del riñón con SARS CoV2,
mientras que otros han encontrado una participación menos directa. El SARS
CoV2 está asociado con una gran liberación de citoquinas en la circulación
("tormenta de citoquinas"), lo que puede causar una
vasoconstricción intrarrenal difusa. Finalmente, existe un estado de
hipercoagulabilidad generalizada asociado con el SARSCoV2 que
puede contribuir al deterioro del flujo sanguíneo intrarrenal.
■ LRA ASOCIADA A ISQUEMIA Los
riñones sanos reciben el 20% del gasto cardíaco y representan el 10% del
consumo de oxígeno en reposo, a pesar de constituir sólo el 0,5% de la masa
corporal humana. Los riñones también son el sitio de una de las regiones más
hipóxicas del cuerpo, la médula renal. La médula externa es particularmente
vulnerable al daño isquémico debido a la arquitectura de los vasos sanguíneos que
suministran oxígeno y nutrientes a los túbulos. En el bulbo raquídeo externo, las
interacciones mejoradas entre los leucocitos y el endotelio en los vasos
pequeños conducen a la inflamación y reducen el flujo sanguíneo local al
segmento metabólicamente muy activo S3 del túbulo proximal, que depende del
metabolismo oxidativo para sobrevivir.
La disfunción mitocondrial debida a isquemia y la liberación mitocondrial de especies
reactivas de oxígeno también desempeñan un papel en la lesión tubular renal.
La isquemia transitoria sola en un riñón normal por lo general no es suficiente para
causar AKI grave, como lo demuestra el riesgo relativamente bajo de AKI
grave incluso después de la interrupción total del flujo sanguíneo renal durante
el pinzamiento de la aorta suprarrenal o el paro cardíaco. Desde el punto de
vista clínico, la AKI se desarrolla más comúnmente cuando la isquemia ocurre en
el contexto de una reserva renal limitada (p. ej., CKD o edad avanzada) o lesiones
coexistentes como sepsis, fármacos vasoactivos o nefrotóxicos, rabdomiólisis
o estados inflamatorios sistémicos asociados con quemaduras y pancreatitis.
La hiperazoemia prerrenal y la LRA asociada a isquemia representan un
continuo de manifestaciones de hipoperfusión renal. La vasoconstricción
preglomerular persistente puede ser una causa subyacente común de la reducción
de la TFG que se observa en la AKI; Los factores implicados en la
vasoconstricción incluyen la activación de la retroalimentación tubuloglomerular
por el aumento del suministro de soluto a la mácula densa después de la
lesión del túbulo proximal, el aumento del tono vascular basal y la reactividad a los
agentes vasoconstrictores y la disminución de la capacidad de respuesta del vasodilatador.
Otros factores que contribuyen a la TFG baja son la retrofuga de filtrado a
través del epitelio tubular dañado y denudado y la obstrucción mecánica
de los túbulos por detritos necróticos (fig. 3104).
FIGURA 3104 Eventos microvasculares y tubulares que interactúan y que contribuyen
a la fisiopatología de la lesión renal aguda isquémica. PGE2, prostaglandina E2.
(Republicado con permiso de la Sociedad Estadounidense de Nefrología, de Recent
advances in the patofisiología de la insuficiencia renal aguda isquémica, JV Bonventre,
JM Weinberg, 14:2199, 2003; permiso otorgado a través de Copyright Clearance
Center, Inc.)
LRA postoperatoria La LRA asociada a isquemia es una complicación
grave en el período postoperatorio, especialmente después de operaciones
importantes que involucran una pérdida de sangre significativa e
hipotensión intraoperatoria. Los procedimientos más comúnmente asociados
con AKI son la cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar (particularmente
para procedimientos combinados de válvula y derivación), procedimientos
vasculares con pinzamiento aórtico cruzado y procedimientos intraperitoneales.
La LRA grave que requiere diálisis ocurre en ~1% de los procedimientos de
cirugía cardiaca y vascular. El riesgo de AKI grave se ha estudiado menos
para los procedimientos intraperitoneales mayores, pero parece ser de una
magnitud comparable. Los factores de riesgo comunes para AKI
posoperatoria incluyen CKD subyacente, edad avanzada, diabetes mellitus,
insuficiencia cardíaca congestiva y procedimientos de emergencia. La
fisiopatología de la LRA después de la cirugía cardíaca es multifactorial. Los
principales factores de riesgo de LRA son comunes en la población que se somete a cirugía card
Con el tiempo, más de estos procedimientos quirúrgicos se realizan en pacientes
mayores con comorbilidades que los predisponen a AKI y aceleran la progresión
de ESKD si desarrollan AKI. La mayor duración de la circulación
extracorpórea es un factor de riesgo para la LRA. Además de la lesión
isquémica por hipoperfusión sostenida, la derivación cardiopulmonar puede
causar AKI a través de una serie de mecanismos que incluyen la activación del
circuito extracorpóreo de leucocitos y procesos inflamatorios, hemólisis con
nefropatía pigmentaria resultante (véase más adelante) y lesión aórtica
con ateroembolia resultante. La LRA por enfermedad ateroembólica, que
también puede ocurrir después de un cateterismo percutáneo de la aorta, o
espontáneamente, se debe a la embolización de cristales de colesterol que da
como resultado la oclusión parcial o total de múltiples arterias pequeñas dentro
del riñón. Con el tiempo, una reacción a un cuerpo extraño puede dar lugar a
la proliferación de la íntima, la formación de células gigantes y un mayor
estrechamiento de la luz vascular, lo que explica la disminución
generalmente subaguda (durante un período de semanas en lugar de días) de
la función renal. Además, las dosis altas de vasopresores exógenos y la
perfusión de hemoderivados aumentan el riesgo de LRA. La mortalidad entre
los pacientes cardiovasculares que requieren terapia de reemplazo renal puede
llegar al 4070%. Incluso con formas más leves de LRA posoperatoria, existe un
mayor riesgo de progresión posterior a enfermedad renal crónica.
Quemaduras y pancreatitis aguda Las pérdidas extensas de líquido en
los compartimentos extravasculares del cuerpo acompañan con frecuencia
a las quemaduras graves y la pancreatitis aguda. La AKI es una complicación
siniestra de las quemaduras, que afecta a 25% de los individuos con >10% de
afectación del área de superficie corporal total. Además de la hipovolemia
grave que provoca una disminución del gasto cardíaco y una mayor activación
neurohormonal, las quemaduras y la pancreatitis aguda provocan una inflamación
desregulada y un mayor riesgo de sepsis y lesión pulmonar aguda, todo lo
cual puede facilitar el desarrollo y la progresión de la LRA. Las personas que
se someten a reanimación masiva con líquidos por traumatismos, quemaduras
y pancreatitis aguda también pueden desarrollar síndrome compartimental
abdominal, en el que las presiones intraabdominales muy elevadas, por lo
general >20 mmHg, conducen a compresión de la vena renal y reducción de la TFG.
Enfermedades de la vasculatura que conducen a la isquemia Estas enfermedades
pueden comprometer el suministro de oxígeno y sustrato metabólico a los
túbulos y glomérulos. Las causas microvasculares de LRA incluyen las
microangiopatías trombóticas (debido a la cocaína, ciertos
agentes quimioterapéuticos, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos,
nefritis por radiación, nefroesclerosis hipertensiva maligna, púrpura
trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico [TTPHUS]),
esclerodermia, algunos agentes quimioterapéuticos y ateroembolismo.
enfermedad. Las enfermedades de grandes vasos asociadas con AKI incluyen
disección de la arteria renal, tromboembolismo o trombosis y compresión o
trombosis de la vena renal. La angiografía renal es el estándar de oro para la
visualización directa de la vasculatura renal y es importante para el diagnóstico
de estenosis de la arteria renal, vasculitis de grandes vasos, enfermedad
fibromuscular u obstrucción de la vena renal.
■ LRA ASOCIADA A NEFROTOXINAS El
riñón tiene una susceptibilidad muy alta a los agentes nefrotóxicos debido a la
perfusión sanguínea extremadamente alta y la concentración de
sustancias filtradas a lo largo de la nefrona donde se reabsorbe el agua filtrada y
en el intersticio medular, donde el agua fluye desde los vasos sanguíneos
descendentes hacia el concentrado. intersticio; esto da como resultado una
exposición de alta concentración de toxinas a las células tubulares,
intersticiales y endoteliales. La lesión nefrotóxica ocurre en respuesta a varios
compuestos farmacológicos con diversas estructuras, sustancias endógenas y
exposiciones ambientales. Todas las estructuras del riñón son vulnerables
a la lesión tóxica, incluidos los túbulos, el intersticio, la vasculatura
y el sistema colector. Al igual que con otras formas de AKI, los factores de
riesgo de nefrotoxicidad incluyen edad avanzada, CKD y azotemia prerrenal.
La hipoalbuminemia puede aumentar el riesgo de algunas formas de LRA
asociada a nefrotoxinas debido al aumento de las concentraciones
de fármaco en circulación libre.
Agentes de contraste Los agentes de contraste yodados utilizados para la
obtención de imágenes cardiovasculares y de tomografía computarizada (TC)
son una causa de LRA. El riesgo de AKI, o “nefropatía por contraste”, es
insignificante en aquellos con función renal normal, pero aumenta en el contexto
de CKD, particularmente nefropatía diabética. El curso clínico más común de contraste
la nefropatía se caracteriza por un aumento en la SCr que comienza 24 a 48 h
después de la exposición, alcanza su punto máximo en 3 a 5 días y se resuelve
en 1 semana. La LRA más grave que requiere diálisis es poco común, excepto
en el contexto de una ERC preexistente significativa, a menudo asociada con
insuficiencia cardíaca congestiva u otras causas coexistentes de LRA
asociada a isquemia. Los pacientes con mieloma múltiple y/o enfermedad renal son
particularmente susceptibles. Los hallazgos comunes son una baja excreción
fraccional de sodio (FeNa) y un sedimento urinario relativamente benigno sin
características de necrosis tubular (véase más adelante). Se cree que la
nefropatía por contraste ocurre por una combinación de factores, que
incluyen (1) hipoxia en la médula renal externa debido a alteraciones en la
microcirculación renal y oclusión de vasos pequeños; (2) daño citotóxico a los
túbulos directamente oa través de la generación de radicales libres de oxígeno,
especialmente porque la concentración del agente dentro del túbulo aumenta
notablemente; y (3) obstrucción transitoria del túbulo con material de contraste
precipitado. Otros agentes de diagnóstico implicados como causa de
AKI son el gadolinio en dosis altas que se utiliza para la resonancia magnética
nuclear (RMN) y las soluciones orales de fosfato de sodio que se utilizan
como purgantes intestinales. El gadolinio se ha asociado con el
desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica (NSF, por sus siglas en inglés) en sujetos
con enfermedad renal avanzada, pero la mayoría de estos casos se asociaron
con medios de contraste basados en gadolinio del grupo I, que rara vez se
usan ahora en los Estados Unidos y han sido retirados del mercado en muchos
otros países. El riesgo de LRA asociado con las dosis estándar de medios de
contraste basados en gadolinio del grupo II es muy bajo.
Antibióticos Varios agentes antimicrobianos se asocian comúnmente con AKI. La
vancomicina puede estar asociada con AKI por lesión tubular, particularmente
cuando los niveles mínimos son altos y cuando se usa en combinación con
otros antibióticos nefrotóxicos. La vancomicina también puede cristalizar en los
túbulos y causar obstrucción intratubular.
Los aminoglucósidos y la anfotericina B causan necrosis tubular.
La LRA no oligúrica (es decir, con un volumen de orina >400 ml/día)
acompaña a 10 a 30% de los ciclos de antibióticos aminoglucósidos, incluso cuando
las concentraciones plasmáticas se encuentran en el rango terapéutico. Los
aminoglucósidos se filtran libremente a través del glomérulo y luego se acumulan dentro
la corteza renal, donde las concentraciones pueden exceder en gran medida las
del plasma. La AKI por lo general se manifiesta después de 5 a 7 días de
tratamiento y puede presentarse incluso después de suspender el fármaco.
La hipomagnesemia es un hallazgo común.
La anfotericina B causa vasoconstricción renal por un aumento en la
retroalimentación tubuloglomerular, así como toxicidad tubular directa mediada por
especies reactivas de oxígeno. La nefrotoxicidad de la anfotericina B depende
de la dosis y la duración. Este fármaco se une al colesterol de la membrana tubular
e introduce los poros. Las características clínicas de la nefrotoxicidad por anfotericina
B incluyen poliuria, hipomagnesemia, hipocalcemia y acidosis metabólica sin
disparidad.
El aciclovir puede precipitarse en los túbulos y causar AKI por obstrucción
tubular, en particular cuando se administra en forma de bolo intravenoso en dosis
altas (500 mg/m2 ) o en el contexto de hipovolemia. El foscarnet, la
pentamidina, el tenofovir y el cidofovir también se relacionan con frecuencia con
AKI debido a la toxicidad tubular. La AKI secundaria a nefritis intersticial aguda
puede ocurrir como consecuencia de la exposición a muchos antibióticos,
incluidas penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas y
rifampicina.
Agentes quimioterapéuticos El cisplatino y el carboplatino se acumulan
en las células tubulares proximales y provocan necrosis y apoptosis. Los
regímenes intensivos de hidratación han reducido la incidencia de nefrotoxicidad
por cisplatino, pero sigue siendo una toxicidad limitante de la dosis.
La ifosfamida puede causar cistitis hemorrágica y toxicidad tubular, que se
manifiesta como acidosis tubular renal tipo II (síndrome de Fanconi), poliuria,
hipopotasemia y una disminución moderada de la TFG.
Los agentes antiangiogénicos, como bevacizumab, pueden causar
proteinuria e hipertensión por lesión de la microvasculatura
glomerular (microangiopatía trombótica). Otros agentes antineoplásicos, como la
mitomicina C y la gemcitabina, pueden causar microangiopatía trombótica con LRA
resultante. Los inhibidores del punto de control inmunitario, como ipilimumab,
tremelimumab, nivolumab y pembrolizumab , pueden causar eventos adversos
relacionados con el sistema inmunitario, que a menudo se manifiestan en el riñón
como nefritis intersticial aguda.
Ingestiones tóxicas El etilenglicol, presente en el anticongelante de los
automóviles, se metaboliza a ácido oxálico, glicolaldehído y glioxilato, lo
que puede causar LRA por lesión tubular directa y obstrucción tubular.
El dietilenglicol es un agente industrial que ha causado brotes de LRA grave
en todo el mundo debido a la adulteración de preparados farmacéuticos.
Se cree que el metabolito ácido 2hidroxietoxiacético (HEAA) es responsable
de la lesión tubular. La contaminación de los alimentos con melamina ha
provocado nefrolitiasis y AKI, ya sea por obstrucción intratubular o
posiblemente por toxicidad tubular directa. Se descubrió que el ácido
aristolóquico es la causa de la "nefropatía de las hierbas chinas" y la
"nefropatía de los Balcanes" debido a la contaminación de las hierbas
medicinales o la agricultura. Es probable que la lista de toxinas
ambientales crezca y contribuya a una mejor comprensión de la
enfermedad intersticial tubular crónica "idiopática" previamente catalogada,
un diagnóstico común tanto en el mundo desarrollado como en desarrollo.
Toxinas endógenas La LRA puede ser causada por una serie de
compuestos endógenos, como la mioglobina, la hemoglobina, el ácido
úrico y las cadenas ligeras del mieloma. Las células musculares
lesionadas pueden liberar mioglobina y la hemoglobina puede
liberarse durante una hemólisis masiva que conduce a una nefropatía
pigmentaria. La rabdomiólisis puede resultar de lesiones traumáticas por
aplastamiento, isquemia muscular durante cirugía vascular u
ortopédica, compresión durante el coma o inmovilización, actividad
convulsiva prolongada, ejercicio excesivo, golpe de calor o hipertermia
maligna, infecciones, trastornos metabólicos (p. ej., hipofosfatemia,
hipotiroidismo grave) y miopatías. (inducida por fármacos, metabólica o
inflamatoria). Los factores patogénicos de la LRA debida a toxinas
endógenas incluyen vasoconstricción intrarrenal, toxicidad tubular
proximal directa y obstrucción mecánica de la luz de la nefrona distal
cuando la mioglobina o la hemoglobina precipitan con la proteína de Tamm
Horsfall (uromodulina, la proteína más común en la orina y producida en la
sangre ascendente gruesa). rama del asa de Henle), un proceso favorecido
por la orina ácida. El síndrome de lisis tumoral puede seguir al inicio de la
terapia citotóxica en pacientes con linfomas de alto grado y leucemia
linfoblástica aguda; la liberación masiva de ácido úrico (con concentraciones
séricas que a menudo superan los 15 mg/100 ml) conduce a precipitación de ácido úrico en
síndrome de lisis incluyen hiperpotasemia e hiperfosfatemia. El síndrome de
lisis tumoral también puede ocurrir ocasionalmente de forma espontánea o con
el tratamiento de tumores sólidos o mieloma múltiple. Las cadenas ligeras del
mieloma también pueden causar AKI por daño glomerular y/o toxicidad
tubular directa y al unirse a la proteína TammHorsfall para formar
cilindros intratubulares que obstruyen. La hipercalcemia, que también se
puede observar en el mieloma múltiple, puede causar AKI por
vasoconstricción renal intensa y depleción de volumen.
Otras causas de enfermedad tubulointersticial aguda que conducen a LRA Si
bien muchas de las causas isquémicas y tóxicas de LRA descritas
anteriormente resultan en enfermedad tubulointersticial, muchos fármacos
también están asociados con el desarrollo de una respuesta
alérgica caracterizada por un infiltrado inflamatorio y, a veces,
eosinofilia periférica y urinaria . Los inhibidores de la bomba de protones
y los AINE son fármacos de uso común que se han asociado con la nefritis
tubulointersticial aguda. La AKI también puede ser causada por infecciones
graves y enfermedades infiltrativas malignas o no malignas (p. ej.,
sarcoidosis).
Nefropatía relacionada con anticoagulantes Se ha informado que la
anticoagulación excesiva con warfarina u otras clases de anticoagulantes causa
AKI a través de hemorragia glomerular que resulta en la formación de cilindros
de glóbulos rojos que obstruyen el túbulo renal y lesión tubular.
Glomerulonefritis Las enfermedades que involucran a los podocitos
glomerulares, mesangiales y/o células endoteliales pueden provocar AKI al
comprometer la barrera de filtración y el flujo sanguíneo dentro de la circulación renal.
Aunque la glomerulonefritis es una causa menos común ( 5%) de AKI, el
reconocimiento temprano es particularmente importante porque las
enfermedades pueden responder al tratamiento oportuno con agentes
inmunosupresores o plasmaféresis terapéutica, y el tratamiento puede
revertir la AKI y disminuir la lesión subsiguiente a más largo plazo.
■ LRA POSTRENAL
(Véase también el cap. 319.) La AKI posrenal ocurre cuando el flujo de
orina normalmente unidireccional se bloquea de manera aguda, ya sea en
forma parcial o total, lo que lleva a un aumento de la presión
hidrostática retrógrada e interferencia con la filtración glomerular. La obstrucción
del flujo urinario puede deberse a trastornos funcionales o estructurales
desde la pelvis renal hasta la punta de la uretra (fig. 3105). La tasa de flujo
urinario normal no descarta la presencia de obstrucción parcial, porque
la GFR normalmente es dos órdenes de magnitud más alta que la tasa de
flujo urinario y, por lo tanto, la preservación de la producción de orina puede
ser engañosa al ocultar la obstrucción parcial posrenal. Para que
ocurra una LRA de moderada a grave en individuos con dos riñones
funcionales sanos, la obstrucción debe afectar a ambos riñones para
observar grandes aumentos en la CrS, a menos que haya una función renal
asimétrica con uno con enfermedad crónica y el otro obstruido.
La obstrucción unilateral puede causar AKI en el contexto de una CKD
subyacente significativa o, en casos raros, por un vasoespasmo reflejo
del riñón contralateral. La obstrucción del cuello de la vejiga es una causa
común de AKI posrenal, que afecta a ambos riñones. Esto puede
deberse a una enfermedad de la próstata (hipertrofia prostática benigna o
cáncer de próstata), vejiga neurógena o tratamiento con fármacos
anticolinérgicos. Los catéteres de Foley obstruidos pueden causar AKI
posrenal si no se reconocen y se alivia la obstrucción. Otras causas de
obstrucción del tracto inferior son los coágulos de sangre, los cálculos y las
estenosis uretrales. La obstrucción ureteral puede ocurrir por
obstrucción intraluminal (p. ej., cálculos, coágulos sanguíneos,
papilas renales desprendidas), infiltración de la pared ureteral (p. ej.,
neoplasia) o compresión externa (p. ej., fibrosis retroperitoneal,
neoplasia, absceso o lesión quirúrgica inadvertida). La fisiopatología de la
LRA posrenal involucra alteraciones hemodinámicas desencadenadas por
un aumento abrupto de las presiones intratubulares. Un período inicial de
hiperemia por dilatación arteriolar aferente es seguido por vasoconstricción
intrarrenal por la generación de angiotensina II, tromboxano A2 y
vasopresina, y una reducción en la producción de NO. Las reducciones
secundarias en la función glomerular se deben a la perfusión insuficiente de
los glomérulos y, posiblemente, a los cambios en el coeficiente de ultrafiltración glomerular.
FIGURA 3105 Sitios anatómicos y causas de obstrucción que conducen a lesión
renal aguda posrenal.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (Cuadro 3102)
CUADRO 3102 Causas principales, características clínicas y diagnóstico
Estudios de lesión renal aguda prerrenal e intrínseca
Según las definiciones actuales, la presencia de AKI se define por una elevación
en la concentración de CrS o una reducción en la diuresis. AKI es actualmente
definido por un aumento desde el valor inicial de al menos 0,3 mg/dl dentro de
las 48 h o al menos un 50 % más alto que el valor inicial dentro de 1 semana, o
una reducción en la producción de orina a <0,5 ml/kg por hora
durante más de 6 h. Como se indicó anteriormente, es importante reconocer que
dada esta definición, algunos pacientes con AKI no tendrán daño tubular o
glomerular (p. ej., azotemia prerrenal). La distinción entre AKI y CKD
es importante para un diagnóstico y tratamiento adecuados. La distinción
es sencilla cuando se dispone de una concentración de SCr basal
reciente, pero más difícil en los numerosos casos en los que se
desconoce la basal. En tales casos, las pistas sugestivas de ERC pueden
provenir de estudios radiológicos (p. ej., riñones pequeños y encogidos
con adelgazamiento cortical en la ecografía renal o evidencia de
osteodistrofia renal) o pruebas de laboratorio como anemia normocítica en
ausencia de pérdida de sangre o hiperparatiroidismo secundario con
Hiperfosfatemia e hipocalcemia compatibles con ERC. Sin embargo, ningún
conjunto de pruebas puede descartar AKI superpuesto a CKD porque AKI es
una complicación frecuente en pacientes con CKD, lo que complica
aún más la distinción. Los análisis de sangre en serie que muestran un
aumento sustancial continuo de la CrS representan una clara evidencia de
LRA. Una vez establecido el diagnóstico de LRA, es necesario determinar
su causa, ya que la elevación de la CrS o la reducción de la diuresis pueden
deberse a un gran número de procesos fisiológicos y fisiopatológicos, como se
describió anteriormente.
■ HISTORIAL Y EXAMEN FÍSICO El contexto clínico,
la anamnesis cuidadosa y el examen físico a menudo reducen el diagnóstico
diferencial de la causa de la LRA. Se debe sospechar azotemia prerrenal en
presencia de vómitos, diarrea, glucosuria que causa poliuria y varios
medicamentos, incluidos diuréticos, AINE, inhibidores de la ECA y ARB.
Los signos físicos de hipotensión ortostática, taquicardia, presión venosa
yugular reducida, disminución de la turgencia de la piel y membranas
mucosas secas a menudo están presentes en la azotemia prerrenal. La
insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad hepática y el síndrome
nefrótico pueden estar asociados con reducciones en el flujo sanguíneo renal y/
o alteraciones en la hemodinámica intrarrenal que conducen a una reducción
de la TFG. La enfermedad vascular extensa aumenta la posibilidad de
enfermedad de la arteria renal, especialmente si se sabe que los riñones
Ser de tamaño asimétrico. La enfermedad ateroembólica se puede asociar con
livedo reticularis y otros signos de embolia en las piernas. La presencia de sepsis
es un indicio importante de causalidad, aunque, como se describió anteriormente,
la fisiopatología detallada puede ser multifactorial.
Una historia de enfermedad prostática, nefrolitiasis o malignidad pélvica
o paraaórtica sugeriría la posibilidad de LRA posrenal.
Que los síntomas estén presentes o no al comienzo de la obstrucción de las vías
urinarias depende de la ubicación de la obstrucción. El dolor tipo cólico en el flanco
que se irradia a la ingle sugiere una obstrucción ureteral aguda.
La nicturia y la frecuencia o vacilación urinaria se pueden observar en la enfermedad
prostática. La plenitud abdominal y el dolor suprapúbico pueden acompañar al
agrandamiento de la vejiga. El diagnóstico definitivo de obstrucción requiere
investigaciones radiológicas.
Una revisión cuidadosa de todos los medicamentos es imperativa en la evaluación.
de un individuo con AKI. Los medicamentos no solo son con frecuencia una
causa nefrotóxica de AKI, sino que las dosis de los medicamentos administrados
deben ajustarse para reducir la función renal. En este sentido, es importante reconocer
que las reducciones en la TFG verdadera no se reflejan en las ecuaciones que
estiman la TFG porque esas ecuaciones dependen de la SCr y de que el
paciente se encuentre en un estado estacionario. Con AKI, los cambios en SCr se
retrasarán con respecto a los cambios en la tasa de filtración. Las reacciones
idiosincrásicas a una amplia variedad de medicamentos pueden provocar
nefritis intersticial alérgica, que puede acompañarse de fiebre, artralgias y exantema
eritematoso pruriginoso. Sin embargo, la ausencia de características sistémicas de
hipersensibilidad no excluye el diagnóstico de nefritis intersticial y se debe
considerar una biopsia renal para el diagnóstico definitivo.
LRA acompañada de púrpura palpable, hemorragia pulmonar,
o la sinusitis plantea la posibilidad de vasculitis sistémica con
glomerulonefritis. Una historia de enfermedad autoinmune, como el lupus
eritematoso sistémico, debe llevar a considerar la posibilidad de que la AKI esté
relacionada con el empeoramiento de esta enfermedad subyacente. El embarazo
debe conducir a la consideración de la preeclampsia como un contribuyente
fisiopatológico de la LRA. Un abdomen tenso debe hacer pensar en el síndrome
compartimental abdominal agudo, un diagnóstico facilitado por la medición de
la vejiga
presión. Los signos y/o síntomas de isquemia de las extremidades pueden ser
pistas para el diagnóstico de rabdomiolisis.
■ HALLAZGOS EN LA
ORINA La anuria completa temprana en el curso de AKI es poco común excepto
en las siguientes situaciones: obstrucción completa del tracto urinario, oclusión
de la arteria renal, shock séptico abrumador, isquemia severa (a menudo con
necrosis cortical) o glomerulonefritis proliferativa severa o vasculitis. Una
reducción de la diuresis (oliguria, definida como <400 ml/24 h) suele denotar
AKI más grave (es decir, TFG más baja) que cuando se conserva la diuresis.
La oliguria se asocia con peores resultados clínicos en AKI. La diuresis
conservada se puede observar en la diabetes insípida nefrogénica
característica de obstrucción prolongada de las vías urinarias, enfermedad
tubulointersticial o nefrotoxicidad por cisplatino o aminoglucósidos, entre otras
causas. Puede verse orina de color rojo o marrón con o sin hematuria
macroscópica; si el color persiste en el sobrenadante después de la centrifugación,
debe sospecharse una nefropatía pigmentaria por rabdomiólisis o
hemólisis.
El análisis de orina y el examen del sedimento urinario son herramientas
invaluables, pero requieren una correlación clínica debido a su sensibilidad y
especificidad generalmente limitadas (ver fig. 3106 y cap. A4). En ausencia
de proteinuria preexistente por CKD, AKI por isquemia o nefrotoxinas conduce a
proteinuria leve (<1 g/día). Una mayor proteinuria en AKI sugiere daño a la barrera
de ultrafiltración glomerular o excreción de cadenas ligeras de mieloma;
estos últimos no se detectan con tiras reactivas de orina convencionales (que
detectan albúmina) y requieren la prueba del ácido sulfosalicílico o
inmunoelectroforesis. Los ateroémbolos pueden causar un grado variable de
proteinuria. Ocasionalmente se puede observar proteinuria intensa (“rango
nefrótico”, >3.5 g/d) en glomerulonefritis, vasculitis o toxinas/medicamentos
que pueden afectar el glomérulo así como el tubulointersticio (p. ej., NSAID).
La AKI también puede complicar casos de enfermedad de cambios mínimos, una
causa del síndrome nefrótico que a menudo se relaciona con
concentraciones bajas de albúmina sérica (cap. 309). Si la tira reactiva es positiva
para hemoglobina pero se observan pocos glóbulos rojos en el sedimento de
orina, entonces se debe sospechar rabdomiólisis o hemólisis.
FIGURA 3106. Interpretación de los hallazgos del sedimento urinario en la
lesión renal aguda (AKI). NTA, necrosis tubular aguda; GN,
glomerulonefritis; SUH, síndrome hemolíticourémico; glóbulos rojos, glóbulos
rojos; RTE, epitelial tubular renal; TTP, púrpura trombocitopénica trombótica;
WBC, glóbulos blancos. (Adaptado de L Yang, JV Bonventre: Diagnóstico y
evaluación clínica de la lesión renal aguda. En Nefrología integral, 4.ª ed. J
Floege et al [eds]. Filadelfia, Elsevier, 2010.)
La hiperazoemia prerrenal puede presentarse con cilindros
hialinos o un examen del sedimento de orina sin alteraciones. La AKI posrenal
también puede estar asociada con un sedimento anodino, pero se pueden
observar hematuria y piuria según la causa de la obstrucción. AKI de ATN
debido a lesión isquémica, sepsis o ciertas nefrotoxinas tiene hallazgos
característicos en el sedimento urinario: cilindros granulares pigmentados
"marrón fangoso" y cilindros de células epiteliales tubulares. Sin embargo,
estos hallazgos pueden estar ausentes en más del 20% de los casos. La
glomerulonefritis puede provocar glóbulos rojos dismórficos o cilindros de glóbulos rojos.
La nefritis intersticial puede conducir a cilindros de glóbulos blancos. Los
hallazgos del sedimento urinario se superponen un poco en la
glomerulonefritis y la nefritis intersticial, y no siempre es posible un
diagnóstico sobre la base del sedimento urinario solo. Los eosinófilos en
orina tienen un papel limitado en el diagnóstico diferencial; pueden verse en
nefritis intersticial, pielonefritis, cistitis, enfermedad ateroembólica o glomerulonefritis.
La cristaluria puede ser importante para el diagnóstico. El hallazgo de
cristales de oxalato en AKI debe impulsar una evaluación de etilenglicol
toxicidad. En el síndrome de lisis tumoral se pueden observar abundantes cristales
de ácido úrico.
■ HALLAZGOS DE LABORATORIO DE SANGRE
Ciertas formas de AKI se asocian con patrones característicos en el aumento y
disminución de la SCr. La azotemia prerrenal generalmente conduce a aumentos modestos
en la CrS que regresan a la línea de base con una mejoría en el estado
hemodinámico. La nefropatía por contraste conduce a un aumento de la CrS en 24 a 48
h, alcanza su punto máximo en 3 a 5 días y se resuelve en 5 a 7 días. En
comparación, la enfermedad ateroembólica por lo general se manifiesta con aumentos
más subagudos en la SCr, aunque en este contexto puede ocurrir AKI grave
con aumentos rápidos de la SCr. Con muchas de las toxinas de las células epiteliales, como
los antibióticos aminoglucósidos y el cisplatino, el aumento de la CrS se retrasa de manera
característica de 3 a 5 días a 2 semanas después de la exposición inicial.
Un hemograma completo puede proporcionar pistas de diagnóstico. La anemia es
común en AKI y generalmente es de origen multifactorial. No está relacionado con un
efecto de AKI únicamente en la producción de glóbulos rojos porque este efecto de
forma aislada tarda más en manifestarse. El mieloma se puede diagnosticar con
inmunoelectroforesis sérica o ensayo de cadenas ligeras libres y, a menudo, se puede
sospechar si la brecha aniónica en sangre es baja debido a proteínas catiónicas no
medidas. La eosinofilia periférica puede acompañar a la nefritis intersticial, la
enfermedad ateroembólica, la poliarteritis nodosa y la vasculitis de ChurgStrauss. La
anemia grave en ausencia de hemorragia puede reflejar hemólisis, mieloma
múltiple o microangiopatía trombótica (p. ej., síndrome urémico hemolítico [SUH] o
TTP). Otros hallazgos de laboratorio de microangiopatía trombótica incluyen trombocitopenia,
esquistocitos en frotis de sangre periférica, nivel elevado de lactato deshidrogenasa y
bajo contenido de haptoglobina.
La evaluación de los pacientes con sospecha de TTP o HUS incluye la medición de
los niveles de la proteasa de escisión del factor de von Willebrand (ADAMTS13)
y la prueba de Escherichia coli productora de la toxina Shiga. El “SUH atípico”
constituye la mayoría de los casos de SUH en adultos; Las pruebas genéticas son
importantes porque se estima que 60 a 70% de los pacientes con SUH atípico tienen
mutaciones en genes que codifican proteínas que regulan la vía alternativa del
complemento.
AKI a menudo conduce a hiperpotasemia, hiperfosfatemia e
hipocalcemia. La hiperfosfatemia marcada acompañada de hipocalcemia
puede sugerir rabdomiolisis o síndrome de lisis tumoral.
Los niveles séricos de creatina cinasa y ácido úrico a menudo están
elevados en la rabdomiólisis, mientras que el síndrome de lisis tumoral puede
asociarse con creatina cinasa normal o marginalmente elevada y ácido úrico
sérico marcadamente elevado. La brecha aniónica puede aumentar con
cualquier causa de uremia debido a la retención de aniones como fosfato,
hipurato, sulfato y urato. La concurrencia de una brecha aniónica aumentada y
una brecha osmolal puede sugerir intoxicación por etilenglicol, que también
puede causar cristaluria de oxalato y depósito de oxalato en el tejido renal.
La brecha aniónica baja puede proporcionar una pista para el diagnóstico de
mieloma múltiple debido a la presencia de proteínas catiónicas no medidas.
Los análisis de sangre de laboratorio útiles para el diagnóstico de glomerulonefritis
y vasculitis incluyen niveles de complemento reducidos y títulos altos de
anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA), anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti
GBM) y crioglobulinas. Los anticuerpos contra el receptor de la fosfolasa A2
apuntarán a un diagnóstico de nefropatía membranosa.
■ ÍNDICES DE INSUFICIENCIA
RENAL Se han utilizado varios índices para ayudar a diferenciar la
hiperazoemia prerrenal de la LRA intrínseca cuando los túbulos funcionan mal.
La baja tasa de flujo tubular y el aumento del reciclaje de urea en la médula
renal observados en la azotemia prerrenal pueden causar una elevación
desproporcionada del BUN en comparación con la creatinina. Sin embargo,
es necesario tener en cuenta otras causas de elevación desproporcionada
del BUN, como hemorragia digestiva alta, hiperalimentación, aumento
del catabolismo tisular y uso de glucocorticoides.
El FeNa es la fracción de la carga de sodio filtrada que no es reabsorbida
por los túbulos, y es una medida tanto de la capacidad del riñón para
reabsorber sodio como de los factores administrados de forma endógena y
exógena que afectan la reabsorción tubular. Como tal, depende de la
ingesta de sodio, el volumen intravascular efectivo, la TFG, la ingesta de
diuréticos y los mecanismos de reabsorción tubular intactos. Con azotemia
prerrenal, el FeNa puede ser <1%, lo que sugiere una reabsorción tubular
ávida de sodio. En pacientes con ERC, un FeNa significativamente >1%
puede estar presente a pesar de un estado prerrenal superpuesto. La FeNa
también puede ser >1% a pesar de la hipovolemia debida al tratamiento
con diuréticos. FeNa bajo a menudo se observa temprano en la glomerulonefritis
y otros trastornos y, por lo tanto, no debe tomarse como evidencia prima
facie de azotemia prerrenal. Por lo tanto, FeNa bajo sugiere, pero no es sinónimo
de, depleción efectiva del volumen intravascular, y no debe usarse como la
única guía para el manejo del volumen.
La respuesta de la producción de orina a la administración de
líquidos con cristaloides o coloides puede ser tanto diagnóstica como terapéutica
en la azotemia prerrenal. En la AKI isquémica, el FeNa suele ser >1% debido a
la lesión tubular y al deterioro resultante de la capacidad para reabsorber sodio.
Varias causas de LRA asociada con isquemia y nefrotoxina pueden presentarse
con FeNa <1%, sin embargo, incluida la sepsis (a menudo al principio del
curso), la rabdomiólisis y la nefropatía por medio de contraste.
La capacidad del riñón para producir una orina concentrada depende
de muchos factores y se basa en una buena función tubular en múltiples regiones
del riñón. En el paciente que no toma diuréticos y con una buena función renal
inicial, la osmolalidad de la orina puede ser >500 mOsm/kg en azotemia
prerrenal, consistente con un gradiente de concentración medular intacto y
niveles séricos elevados de vasopresina que provocan la reabsorción de
agua por difusión pasiva desde el conducto colector hacia un conducto colector.
intersticio medular concentrado, lo que resulta en orina concentrada.
Sin embargo, en pacientes de edad avanzada y aquellos con CKD, pueden existir
defectos de concentración de referencia, lo que hace que la osmolalidad urinaria
no sea confiable en muchos casos. La pérdida de la capacidad de
concentración es común en la mayoría de las formas de AKI que afectan los
túbulos y el intersticio, lo que resulta en una osmolalidad de la orina <350
mOsm/kg, pero este hallazgo no es específico.
■ EVALUACIÓN RADIOLÓGICA La
LRA posrenal siempre debe tenerse en cuenta en el diagnóstico
diferencial de la LRA porque el tratamiento suele tener éxito si se instaura a
tiempo. El cateterismo vesical simple puede descartar obstrucción
uretral. Se deben realizar estudios de imagen del tracto urinario con ecografía
renal o tomografía computarizada para investigar la obstrucción en personas
con AKI, a menos que exista un diagnóstico alternativo aparente. Los
hallazgos de obstrucción incluyen dilatación del sistema colector y
hidroureteronefrosis. La obstrucción puede estar presente sin
anomalías radiológicas en el contexto de depleción de volumen,
fibrosis retroperitoneal, encapsulamiento con tumor y también en etapas
tempranas del curso de la obstrucción. Si persiste un alto índice
clínico de sospecha de obstrucción a pesar de las imágenes normales, se debe
realizar una pielografía anterógrada o retrógrada. Las imágenes
también pueden proporcionar información útil adicional sobre el tamaño del
riñón y la ecogenicidad para ayudar a distinguir entre la ERC aguda y la ERC.
En la ERC, los riñones suelen ser más pequeños a menos que el paciente
tenga nefropatía diabética, nefropatía asociada al VIH o enfermedades
infiltrativas. Se esperan riñones de tamaño normal en AKI. Los riñones
agrandados en un paciente con AKI sugieren la posibilidad de nefritis
intersticial aguda o enfermedades infiltrativas. Como se describió anteriormente,
las imágenes vasculares pueden ser útiles si se sospecha una obstrucción
venosa o arterial, pero se deben tener en cuenta los riesgos de la
administración de contraste. Si es posible, se debe evitar la RM con agentes de
contraste a base de gadolinio (GBCA) en casos de LRA grave debido a la
posibilidad de inducir fibrosis del sistema nefrogénico, una complicación rara
pero grave que se observa con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad
renal en etapa terminal. Las recomendaciones sobre el uso de GBCA en sujetos con ERC sigue
■ BIOPSIA DE RIÑÓN
Si la causa de la LRA no es evidente según el contexto clínico, el examen
físico, los estudios de laboratorio y la evaluación radiológica, se debe
considerar la biopsia de riñón. La biopsia renal puede proporcionar información
diagnóstica y pronóstica definitiva sobre la enfermedad renal aguda y la ERC.
El procedimiento se usa con mayor frecuencia en AKI cuando la azotemia
prerrenal, la AKI posrenal y la AKI isquémica o nefrotóxica se han considerado
improbables, y se están considerando otros diagnósticos posibles, como
glomerulonefritis, vasculitis, nefritis intersticial, mieloma renal, HUS y
TTP, y aloinjerto. disfunción.
La biopsia de riñón se asocia con un riesgo de hemorragia, que puede ser
grave y potencialmente mortal o de órganos en pacientes
con trombocitopenia o coagulopatía, pero la información de diagnóstico y
pronóstico obtenida puede ser invaluable.
■ NUEVOS BIOMARCADORES El
BUN y la creatinina son biomarcadores funcionales de la filtración glomerular en lugar de
biomarcadores de lesiones tisulares y, por lo tanto, pueden ser subóptimos para
el diagnóstico de daño renal parenquimatoso real.
El BUN y la creatinina también aumentan relativamente lentamente después de una lesión renal.
Se han investigado varios biomarcadores de orina y sangre que son prometedores para
el diagnóstico temprano y preciso de AKI y para predecir el pronóstico de AKI. En los
casos de LRA oligúrica, la tasa de flujo urinario en respuesta al bolo de furosemida
intravenosa de 1,0 a 1,5 mg/kg se puede utilizar como prueba de pronóstico: la producción de
orina <200 ml durante 2 h después de la furosemida intravenosa puede identificar a los
pacientes con mayor riesgo de progresión a más LRA severa y la necesidad de
terapia de reemplazo renal. La gravedad o el riesgo de LRA progresiva también pueden
reflejarse en los resultados del examen microscópico de orina. En un estudio que involucró la
revisión de sedimentos de orina frescos por parte de nefrólogos certificados por la junta,
una mayor cantidad de células epiteliales tubulares renales y/o cilindros granulares en el
sedimento de orina se asoció tanto con la gravedad como con el empeoramiento de la LRA.
También se han identificado biomarcadores proteicos de daño renal en modelos animales de
AKI y se han utilizado en humanos y se ha encontrado que son particularmente útiles en la
identificación de toxicidad. La molécula de lesión renal 1 (KIM1) es una proteína
transmembrana de tipo 1 que se expresa abundantemente en las células tubulares
proximales lesionadas por isquemia o múltiples nefrotoxinas distintas, como el
cisplatino. KIM1 no se expresa en cantidades apreciables en ausencia de lesión tubular o en
tejidos extrarrenales. KIM1 se puede detectar después de una lesión isquémica o
nefrotóxica en la orina y el plasma. La lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL,
también conocida como lipocalina2 o siderocalina) es otro biomarcador de LRA. NGAL
se descubrió por primera vez como una proteína en gránulos de neutrófilos humanos.
NGAL puede unirse a complejos sideróforos de hierro y puede tener efectos protectores de
tejidos en el túbulo proximal. La NGAL se regula mucho después de la inflamación y la lesión
renal y se puede detectar en el plasma y la orina dentro de las 2 h de la AKI relacionada con la
derivación cardiopulmonar. El receptor del activador del plasminógeno de la uroquinasa
soluble (suPAR) es una glicoproteína de señalización que se expresa en múltiples tipos de
células y se cree que está involucrada en la patogénesis de ciertas enfermedades
renales; Se ha medido suPAR en el plasma y se ha encontrado que predice el
desarrollo subsiguiente de
AKI. En 2014, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA)
aprobó la comercialización de una prueba basada en la combinación de las
concentraciones urinarias de dos biomarcadores de detención del ciclo celular, la proteína
de unión al factor de crecimiento similar a la insulina 7 (IGFBP7) y el inhibidor
tisular de la metaloproteinasa. 2 (TIMP2) como biomarcadores predictivos de mayor
riesgo de desarrollar LRA de moderada a grave en pacientes críticos.
En 2018, la FDA también calificó un panel de marcadores urinarios que incluyen
KIM1, NGAL, NacetilbetaDglucosaminidasa, osteopontina, cistatinaC y
clusterina para la detección de lesión tubular renal en ensayos de fase 1 en voluntarios
sanos . El uso óptimo de biomarcadores AKI en entornos clínicos es un
área de investigación en curso.
COMPLICACIONES DE AKI El riñón juega
un papel central en el control homeostático del estado del volumen, la presión
arterial, la composición de electrolitos plasmáticos y el equilibrio ácido base, y para
la excreción de nitrógeno y otros productos de desecho. Las complicaciones
asociadas con AKI son, por lo tanto, proteicas y dependen de la gravedad de AKI y
otras condiciones asociadas.
La AKI de leve a moderada puede ser completamente asintomática, particularmente
al comienzo del curso.
■ UREMIA La
acumulación de productos de desecho nitrogenados, que se manifiesta como una
concentración elevada de BUN, es un sello distintivo de AKI. BUN en sí presenta poca
toxicidad directa a niveles <100 mg/dL. A concentraciones más altas, pueden surgir
cambios en el estado mental y complicaciones hemorrágicas. Otras toxinas normalmente
eliminadas por el riñón pueden ser responsables del complejo de síntomas conocido
como uremia. Pocas de las muchas posibles toxinas urémicas han sido
definitivamente identificadas. La correlación de las concentraciones de BUN
y SCr con los síntomas urémicos es extremadamente variable, debido en parte a las
diferencias en las tasas de generación de urea y creatinina entre los individuos.
■ HIPERVOLEMIA E HIPOVOLEMIA
La expansión del volumen de líquido extracelular es una complicación importante
de la LRA oligúrica y anúrica, debido a la alteración de la excreción de sal y agua.
El resultado puede ser aumento de peso, edema dependiente, aumento de la presión
venosa yugular y edema pulmonar; este último puede ser potencialmente
mortal. El edema pulmonar también puede ocurrir por sobrecarga de volumen y
hemorragia en síndromes renales pulmonares. La LRA también puede inducir
o exacerbar una lesión pulmonar aguda caracterizada por un aumento de la
permeabilidad vascular y la infiltración de células inflamatorias en el
parénquima pulmonar. La recuperación de AKI a menudo es anunciada por un
aumento en la producción de orina. Esta fase "poliúrica" de recuperación puede
deberse a una diuresis osmótica por la urea retenida y otros productos de desecho,
así como a la recuperación tardía de las funciones de reabsorción tubular.
■ HIPONATREMIA Las
anomalías en la composición de electrolitos plasmáticos pueden ser leves o
potencialmente mortales. El riñón disfuncional tiene una capacidad limitada para
regular el equilibrio electrolítico. La administración de soluciones de dextrosa isotónicas
o cristaloides hipotónicos en exceso puede provocar hipoosmolalidad e
hiponatremia, que, si es grave, puede causar anomalías neurológicas, incluidas
convulsiones.
■ HIPERPOTASEMIA
Una complicación importante de la LRA es la hiperpotasemia. La
hiperpotasemia marcada es particularmente común en la rabdomiólisis, la hemólisis
y el síndrome de lisis tumoral debido a la liberación de potasio intracelular de las
células dañadas. La debilidad muscular puede ser un síntoma de
hiperpotasemia. El potasio afecta el potencial de la membrana celular de los tejidos
cardíacos y neuromusculares. La complicación más grave de la hiperpotasemia se
debe a los efectos sobre la conducción cardíaca, lo que provoca arritmias
potencialmente fatales.
■ ACIDOSIS La
acidosis metabólica, generalmente acompañada de una elevación del anión gap, es
común en la LRA y puede complicar aún más el equilibrio acidobásico y de potasio
en personas con otras causas de acidosis, como sepsis, cetoacidosis diabética
o acidosis respiratoria.
■ HIPERFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA La LRA puede
provocar hiperfosfatemia, en particular en pacientes muy catabólicos o con LRA
por rabdomiólisis, hemólisis y síndrome de lisis tumoral. El depósito metastásico
de fosfato de calcio puede provocar hipocalcemia. La hipocalcemia asociada con
AKI también puede surgir de alteraciones en el eje vitamina Dhormona
paratiroideafactor de crecimiento de fibroblastos23. La hipocalcemia suele ser
asintomática, pero puede provocar parestesias peribucales, calambres musculares,
convulsiones, espasmos carpopedales y prolongación del intervalo QT en el
electrocardiograma. Los niveles de calcio deben corregirse según el
grado de hipoalbuminemia, si está presente, o deben controlarse los niveles
de calcio ionizado. La hipocalcemia asintomática leve no requiere tratamiento.
■ SANGRADO
Las complicaciones hematológicas de la LRA incluyen anemia y sangrado, los cuales
se ven exacerbados por procesos patológicos coexistentes como sepsis,
enfermedad hepática y coagulación intravascular diseminada.
Los efectos hematológicos directos de la uremia relacionada con AKI
incluyen disminución de la eritropoyesis y disfunción plaquetaria.
■ INFECCIONES
Las infecciones son un precipitante común de la LRA y también una
complicación temida de la LRA. Se ha descrito alteración de la inmunidad del
huésped en ESKD y puede ser operativa en AKI grave.
■ COMPLICACIONES CARDÍACAS
Las principales complicaciones cardíacas de la LRA son arritmias, pericarditis y
derrame pericárdico. Además, la sobrecarga de volumen y la uremia pueden
provocar lesiones cardíacas y deterioro de la función cardíaca. En estudios con
animales, se ha descrito apoptosis celular y congestión vascular capilar, así como
disfunción mitocondrial en el corazón después de la reperfusión de isquemia renal.
■ DESNUTRICIÓN
AKI es a menudo un estado severamente hipercatabólico y, por lo tanto,
la desnutrición es una complicación importante.
■ PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE AKI El manejo
de individuos con AKI y en riesgo de AKI varía según la causa subyacente
(cuadro 3103). Comunes a todos hay varios principios. La optimización de la
hemodinámica, la corrección de los desequilibrios de líquidos y electrolitos, la
interrupción de los medicamentos nefrotóxicos y el ajuste de la dosis de
los medicamentos administrados son fundamentales. Las causas comunes de AKI,
como la sepsis y la ATN isquémica, aún no tienen terapias específicas una vez que se
establece la lesión, pero se necesita una atención clínica meticulosa para apoyar
al paciente hasta (si)
AKI se resuelve. El riñón posee una capacidad notable para repararse a sí mismo
incluso después de una LRA grave que requiere diálisis, cuando la función renal
inicial estaba intacta. Sin embargo, muchos pacientes con AKI, en particular cuando
se superpone a una CKD preexistente, experimentan procesos de reparación
desadaptativos y no se recuperan por completo y pueden seguir dependiendo de la
diálisis. Cada vez es más evidente que la AKI predispone a la progresión
acelerada de la CKD, y la CKD es un factor de riesgo importante para la AKI.
CUADRO 3103 Tratamiento de la lesión renal aguda
Azotemia prerrenal La prevención y el tratamiento de la azotemia prerrenal
requieren la optimización de la perfusión renal. La composición de
los fluidos de reemplazo debe estar dirigida al tipo de fluido perdido. La pérdida
de sangre aguda grave debe tratarse con concentrados de glóbulos rojos. En
AKI, la oliguria por sí sola no es una indicación para la administración de líquidos.
La hipovolemia intravascular debe ser la única indicación. La composición
óptima del fluido no está bien definida. Las soluciones cristaloides son menos
costosas que las soluciones que contienen albúmina, y la albúmina no
proporciona un beneficio de supervivencia en comparación con los
cristaloides. La albúmina puede disminuir los requerimientos de líquidos pero
no reduce la necesidad de terapia de reemplazo renal. Las soluciones
cristaloides tamponadas (p. ej., Ringer's Lactate, Hartmann's solution, Plasma
Lyte) se recomiendan para pacientes con AKI que no tienen
hipocloremia; Se recomienda solución salina al 0,9% para pacientes
hipoclorémicos hipovolémicos si la concentración de cloruro sérico se
controla de cerca. La administración excesiva de cloruro de solución salina al 0,9% puede provoc
acidosis metabólica y puede alterar la TFG. Las soluciones de hidroxietil
almidón aumentan el riesgo de LRA grave y están contraindicadas.
Las soluciones que contienen bicarbonato (p. ej., agua de dextrosa con 150 mEq de
bicarbonato de sodio) se pueden usar si la acidosis metabólica es una preocupación.
La optimización de la función cardíaca en AKI puede requerir el uso de
agentes inotrópicos, agentes reductores de precarga y poscarga,
fármacos antiarrítmicos y ayudas mecánicas tales como dispositivos de asistencia
ventricular. Puede ser necesaria una monitorización hemodinámica invasiva para
guiar el tratamiento.
Cirrosis y síndrome hepatorrenal El manejo de fluidos en individuos con
cirrosis, ascitis y LRA es un desafío debido a la dificultad frecuente para determinar
el estado del volumen intravascular.
La administración de líquidos intravenosos como desafío de volumen puede ser
necesaria tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Sin embargo, la
administración de un volumen excesivo puede provocar un empeoramiento
de la ascitis y compromiso pulmonar en el contexto del síndrome hepatorrenal o
AKI debido a una peritonitis bacteriana espontánea superpuesta.
La peritonitis debe descartarse mediante cultivo de líquido ascítico. La albúmina
puede prevenir la LRA en pacientes tratados con antibióticos por peritonitis
bacteriana espontánea. El tratamiento definitivo del síndrome hepatorrenal es
el trasplante hepático ortotópico. Las terapias puente que se han mostrado
prometedoras incluyen terlipresina (un análogo de la vasopresina), con albúmina o,
cuando no se dispone de terlipresina, terapia combinada con octreotida (un análogo
de la somatostatina) y midodrina (un agonista adrenérgico α1), en
combinación con albúmina intravenosa ( 25–50 g, máximo 100 g/día).
LRA intrínseca Se han probado varios agentes y no han demostrado beneficio en
el tratamiento de la lesión tubular aguda. Estos incluyen péptido natriurético
auricular, dopamina en dosis bajas, antagonistas de la endotelina, eritropoyetina,
diuréticos de asa, bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores de los
receptores adrenérgicos α, análogos de prostaglandinas, antioxidantes,
anticuerpos contra las moléculas de adhesión de leucocitos y factor de crecimiento
similar a la insulina, entre muchos otros. . La mayoría de los estudios incluyeron
pacientes con LRA grave y bien establecida, y es posible que también se haya iniciado el tratamiento
tarde. Los biomarcadores de lesión renal descritos anteriormente pueden
brindar la oportunidad de probar agentes antes en el curso de AKI.
La LRA debida a glomerulonefritis aguda o vasculitis puede responder a
agentes inmunosupresores y/o plasmaféresis (cap. 309).
La nefritis intersticial alérgica debida a medicamentos requiere la
interrupción del agente agresor. Los glucocorticoides se han utilizado, pero
no probado, en ensayos aleatorizados, en casos en los que la LRA persiste o
empeora a pesar de la interrupción del medicamento sospechoso. La LRA debida
a esclerodermia (crisis renal de esclerodermia) debe tratarse con inhibidores de
la ECA. La TTP idiopática es una emergencia médica y debe tratarse de
inmediato con plasmaféresis. El bloqueo farmacológico de la activación del
complemento puede ser eficaz en el SUH atípico.
La reposición de volumen temprana y agresiva es obligatoria en pacientes
con rabdomiólisis, quienes inicialmente pueden requerir 10 L de líquido por día.
Los líquidos alcalinos (p. ej., 75 mmol/l de bicarbonato de sodio agregado a
solución salina al 0,45 %) pueden ser beneficiosos para prevenir la lesión
tubular y la formación de yesos, pero conllevan el riesgo de empeorar la
hipocalcemia. Se pueden usar diuréticos si la reposición de líquidos es
adecuada pero no logra alcanzar tasas de flujo urinario de 200 a 300 ml/h. No
existe una terapia específica para la LRA establecida en la rabdomiólisis, aparte
de la diálisis en casos graves o la atención general de apoyo para
mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos y la perfusión tisular. La atención
cuidadosa debe centrarse en el estado del calcio y el fosfato debido a la
precipitación en el tejido dañado y la liberación cuando el tejido cicatriza.
AKI posrenal El reconocimiento rápido y el alivio de la obstrucción del
tracto urinario pueden prevenir el desarrollo de daño estructural permanente
inducido por la estasis urinaria. El sitio de la obstrucción define el enfoque del
tratamiento. El cateterismo vesical transuretral o suprapúbico puede
ser todo lo que se necesita inicialmente para las estenosis uretrales o
el deterioro funcional de la vejiga. La obstrucción ureteral puede tratarse
mediante la colocación de un tubo de nefrostomía percutánea o la colocación de
un stent ureteral. El alivio de la obstrucción suele ir seguido de una
diuresis adecuada durante varios días. En casos raros, la poliuria severa persiste
debido a la disfunción tubular y puede requerir la administración continua
de líquidos y electrolitos por vía intravenosa durante un período de tiempo.
■ MEDIDAS DE APOYO PARA LA AKI Manejo
del volumen La hipervolemia en la AKI oligúrica o anúrica puede poner en riesgo
la vida debido al edema pulmonar agudo, especialmente porque muchos
pacientes tienen una enfermedad pulmonar coexistente y la AKI
probablemente aumenta la permeabilidad vascular pulmonar. Se deben
restringir los líquidos y el sodio, y se pueden usar diuréticos para aumentar el
flujo urinario. No hay pruebas de que el aumento de la producción de
orina mejore la evolución natural de la LRA, pero los diuréticos pueden
ayudar a evitar la necesidad de diálisis en algunos casos. En casos
graves de sobrecarga de volumen, la furosemida puede administrarse en bolo
(200 mg) seguido de goteo intravenoso (10 a 40 mg/h), con o sin un diurético tiazídico.
En la insuficiencia cardíaca descompensada, se encontró que la terapia
diurética escalonada era superior a la ultrafiltración para preservar la función
renal. La terapia con diuréticos debe suspenderse si no hay respuesta. La
dopamina en dosis bajas puede aumentar transitoriamente la excreción
renal de sal y agua en estados prerrenales, pero los ensayos clínicos no han
demostrado ningún beneficio en pacientes con AKI intrínseca.
Debido al riesgo de arritmias y posible isquemia intestinal, los riesgos de
la dopamina superan los beneficios si se usa específicamente para el
tratamiento o la prevención de la LRA.
Anomalías electrolíticas y acidobásicas El tratamiento de las disnatremias
y la hiperpotasemia se describe en el cap. 53.
La acidosis metabólica generalmente no se trata a menos que sea grave (pH
<7.20 y bicarbonato sérico <15 mmol/L). La acidosis puede tratarse con
bicarbonato de sodio oral o intravenoso (cap. 55), pero debe
evitarse la corrección excesiva debido a la posibilidad de alcalosis
metabólica, hipocalcemia, hipopotasemia y sobrecarga de volumen. La
hiperfosfatemia es común en la AKI y por lo general se puede tratar limitando
la absorción intestinal de fosfato mediante quelantes de fosfato
(carbonato de calcio, acetato de calcio, lantano, sevelamer o hidróxido de
aluminio). La hipocalcemia sintomática debe tratarse con gluconato de
calcio o cloruro de calcio. Debe controlarse el calcio ionizado en lugar del calcio
total cuando hay hipoalbuminemia.
Desnutrición El aumento del catabolismo con pérdida de energía proteica
es común en la LRA grave, particularmente en el marco de insuficiencia
orgánica multisistémica. Una nutrición inadecuada puede provocar
cetoacidosis por inanición y catabolismo proteico. La nutrición excesiva
puede aumentar la generación de desechos nitrogenados y empeorar la
azotemia. La nutrición parenteral total requiere grandes volúmenes de
administración de líquidos y puede complicar los esfuerzos para controlar el volumen.
De acuerdo con las pautas de Kidney Disease Improving Global
Outcomes (KDIGO), los pacientes con AKI deben lograr una ingesta total de
energía de 20 a 30 kcal/kg por día. La ingesta de proteínas debe
variar según la gravedad de la AKI: 0,8 a 1,0 g/kg por día en AKI
no catabólica sin necesidad de diálisis; 1,0 a 1,5 g/kg por día en pacientes en
diálisis; y hasta un máximo de 1,7 g/kg por día si es hipercatabólico y recibe
terapia de reemplazo renal continua.
Los oligoelementos y las vitaminas hidrosolubles también deben
complementarse en pacientes con LRA tratados con diálisis y terapia de
reemplazo renal continua.
Anemia La anemia que se observa en la AKI suele ser multifactorial y no
mejora con agentes estimulantes de la eritropoyesis, debido a su inicio de
acción retardado y la presencia de resistencia de la médula ósea en
pacientes críticos. El sangrado urémico puede responder a la desmopresina o
los estrógenos, pero puede requerir diálisis para el tratamiento en el caso
de uremia grave o de larga evolución. Se requiere profilaxis gastrointestinal
con inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores de los
receptores de histamina (H2 ). Sin embargo, es importante reconocer que
los inhibidores de la bomba de protones se han asociado con AKI por nefritis
intersticial, una relación que se reconoce cada vez más. La
profilaxis del tromboembolismo venoso es importante y debe adaptarse al
entorno clínico; las heparinas de bajo peso molecular y los inhibidores del
factor Xa tienen una farmacocinética impredecible en la AKI grave y, en
general, deben evitarse si es posible.
Indicaciones y modalidades de la diálisis (véase también el cap. 312) La diálisis
está indicada cuando el tratamiento médico no logra controlar la
sobrecarga de volumen, la hiperpotasemia o la acidosis; en algunas
ingestiones tóxicas; y cuando hay complicaciones severas de la uremia (asterixis, pericardio
roce o derrame, encefalopatía, sangrado urémico). El inicio tardío de la diálisis
conlleva el riesgo de complicaciones evitables de volumen, electrolitos
y metabólicas de AKI. Por otro lado, iniciar la diálisis demasiado pronto puede
exponer innecesariamente a las personas a vías intravenosas y procedimientos
invasivos, con los consiguientes riesgos de infección, hemorragia,
complicaciones del procedimiento e hipotensión. En ensayos controlados
aleatorizados, no se ha demostrado que el inicio temprano versus tardío de la
diálisis mejore la supervivencia y puede aumentar el riesgo de eventos
adversos. Sin embargo, el inicio de la diálisis no debe esperar el desarrollo de
una complicación de insuficiencia renal potencialmente mortal.
Muchos nefrólogos inician la diálisis por AKI de forma empírica cuando el BUN
supera cierto valor (p. ej., 100 mg/dl) en pacientes sin signos clínicos de
recuperación de la función renal. Los modos disponibles para la terapia de
reemplazo renal en AKI requieren acceso a la cavidad peritoneal (para diálisis
peritoneal) o a los vasos sanguíneos grandes (para hemodiálisis,
hemofiltración y otros procedimientos híbridos). Los solutos pequeños se
eliminan a través de una membrana semipermeable a favor de su gradiente de
concentración (aclaramiento “difusivo”) y/o junto con el movimiento del agua
plasmática (aclaramiento “convectivo”). La hemodiálisis se puede usar de
manera intermitente o continua y se puede realizar a través del aclaramiento
por convección, el aclaramiento por difusión o una combinación de ambos. El
acceso vascular es a través de las venas femoral, yugular interna o
subclavia. La hemodiálisis es un procedimiento intermitente que elimina los
solutos a través de la depuración por difusión y convección.
La hemodiálisis generalmente se realiza de 3 a 4 h por día, tres o cuatro
veces por semana, y es la forma más común de terapia de reemplazo renal para
AKI. Una de las principales complicaciones de la hemodiálisis es la hipotensión,
en particular en los pacientes en estado crítico, que puede perpetuar la LRA al
provocar una lesión isquémica en el órgano en recuperación.
Los procedimientos intravasculares continuos se desarrollaron a principios
1980 para tratar pacientes hemodinámicamente inestables sin inducir los
rápidos cambios de volumen, osmolaridad y electrolitos característicos de la
hemodiálisis intermitente. La terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) se
puede realizar mediante depuración convectiva (hemofiltración venovenosa
continua [CVVH]), en la que se fuerzan grandes volúmenes de agua
plasmática (y los solutos que lo acompañan) a través de la membrana
semipermeable por medio de la presión hidrostática; el
Luego, el agua del plasma se reemplaza por una solución cristaloide fisiológica.
La CRRT también se puede realizar mediante depuración difusiva (hemodiálisis
venovenosa continua [CVVHD]), una tecnología similar a la hemodiálisis,
excepto que el flujo sanguíneo y las tasas de flujo del dializado son más bajos. Una
terapia híbrida combina el aclaramiento difusivo y convectivo (hemodiafiltración
venovenosa continua [CVVHDF]). Para lograr algunas de las ventajas de CRRT sin
la necesidad de personal durante las 24 horas del procedimiento, algunos médicos
prefieren la diálisis lenta de baja eficiencia (SLED) o la diálisis diaria extendida (EDD).
En esta terapia, el flujo sanguíneo y el flujo de líquido de diálisis son mayores que en
CVVHD, pero el tiempo de tratamiento se reduce a ≤ 12 h. La elección de la modalidad
suele estar dictada por la disponibilidad inmediata de tecnología y la experiencia del
personal médico.
La dosis óptima de diálisis para AKI para cualquier paciente en particular no
está clara. La hemodiálisis intermitente diaria y la CRRT en dosis altas no confieren
una supervivencia demostrable o una ventaja de recuperación renal, pero se debe
tener cuidado para evitar el tratamiento insuficiente. Los estudios no han logrado
demostrar que las terapias continuas sean superiores a las terapias intermitentes al
medir las tasas de supervivencia. Si está disponible, CRRT a menudo se prefiere en
pacientes con inestabilidad hemodinámica grave, edema cerebral o sobrecarga de
volumen significativa.
La diálisis peritoneal se puede realizar a través de un catéter intraperitoneal
temporal. Rara vez se usa en los Estados Unidos para la LRA en adultos (aunque fue
“redescubierta” durante la pandemia de COVID19 debido a la cantidad
inadecuada de máquinas de hemodiálisis continuas e intermitentes). La
diálisis peritoneal ha disfrutado de un uso generalizado a nivel internacional,
particularmente cuando la tecnología de hemodiálisis no está tan fácilmente
disponible. La solución de dializado se instila y se extrae de la cavidad peritoneal a
intervalos regulares para lograr la eliminación de solutos por difusión y convección
a través de la membrana peritoneal; la ultrafiltración de agua se logra por la presencia
de un gradiente osmótico a través de la membrana peritoneal logrado por altas
concentraciones de dextrosa en la solución de dializado.
Debido a su naturaleza continua, a menudo se tolera mejor que los procedimientos
intermitentes como la hemodiálisis en pacientes hipotensos.
La diálisis peritoneal puede no ser suficiente para los pacientes hipercatabólicos
debido a las limitaciones inherentes a la eficacia de la diálisis.
RESULTADO Y PRONÓSTICO El desarrollo
de AKI se asocia con un riesgo significativamente mayor de mortalidad
hospitalaria ya largo plazo, una estancia más prolongada y mayores costos.
AKI también se asocia con un mayor riesgo de eventos de enfermedad
cardiovascular posteriores, aunque los mecanismos no se conocen bien. La
azotemia prerrenal, con la excepción de los síndromes cardiorrenal y
hepatorrenal, y la azotemia posrenal conllevan un mejor pronóstico que la
mayoría de los casos de LRA intrínseca. Los riñones pueden recuperarse incluso
después de una LRA grave que requiere diálisis. Sin embargo, los sobrevivientes
de un episodio de AKI que requiere diálisis temporal tienen un riesgo
extremadamente alto de CKD progresiva, y hasta el 10 % puede desarrollar
ESKD que requiere diálisis o trasplante. La LRA y la ERC se ven cada vez
más como síndromes interrelacionados: la ERC es un factor de
riesgo importante para el desarrollo de la LRA, y la LRA es un
factor de riesgo para el desarrollo futuro de la ERC. La medición de la
albuminuria después de un episodio de AKI puede ayudar a predecir el riesgo
de progresión de la enfermedad renal y puede servir como una valiosa
herramienta de estratificación del riesgo. Es prudente la atención posterior
al alta después de la LRA bajo la supervisión de un nefrólogo para la prevención secundaria ag
■ LECTURAS ADICIONALES
BONVENTRE JV, YANG L: Fisiopatología celular de la isquemia aguda
lesión renal J Clin Invest 121:4210, 2011.
HOSTE EAJ et al: Epidemiología global y resultados de la lesión renal aguda. Naturaleza
Rev Nephrol 14:607, 2018.
ENFERMEDAD RENAL : MEJORANDO LOS RESULTADOS GLOBALES (KDIGO)
GRUPO DE TRABAJO DE LESIÓN RENAL AGUDA: Pautas de práctica clínica KDIGO
para la lesión renal aguda. Riñón Int. Suplemento 2:1, 2012.
Investigadores de STARRTAKI para los ensayos canadienses de cuidados intensivos
Grupo: Momento de inicio de la terapia de reemplazo renal en la lesión renal aguda. N
Engl J Med 383:240, 2020.
311 Enfermedad Renal Crónica
Joanne M. Bargman, Karl Skorecki
La enfermedad renal crónica (ERC) abarca un espectro de procesos
fisiopatológicos asociados con la función renal anormal, a menudo con
una disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular (TFG). El riesgo de
empeoramiento de la ERC está estrechamente relacionado tanto con la TFG
como con la cantidad de albuminuria. La figura 3111 proporciona una
estadificación de la CKD estratificada por las estimaciones de una mayor
disminución progresiva de la TFG con base en estos dos parámetros.
FIGURA 3111 Clasificación de Kidney Disease Improving Global Outcome
(KDIGO) de la enfermedad renal crónica (CKD). La gradación del color de verde a
rojo corresponde al aumento del riesgo y la progresión de la ERC. FG, tasa de
filtración glomerular. (Reproducido con autorización de KDIGO 2012 Clinical Practice
Guía para la Evaluación y Manejo de la Enfermedad Renal Crónica. Kidney Int
Supl 3:5, 2013.)
El término desalentador enfermedad renal en etapa terminal representa una etapa
de CKD donde la acumulación de toxinas, fluidos y electrolitos normalmente
excretados por los riñones conduce a la muerte a menos que las toxinas se eliminen
mediante terapia de reemplazo renal, usando diálisis o trasplante de riñón. Estas
intervenciones se analizan en los caps. 312 y 313. La enfermedad renal en etapa
terminal será reemplazada en este capítulo por el término CKD en etapa 5.
■ FISIOPATOLOGÍA DE LA CKD La
fisiopatología de la CKD involucra dos amplios mecanismos de daño: (1)
mecanismos iniciadores específicos particulares a la etiología subyacente
(p. ej., anomalías genéticas en el desarrollo renal, depósito de
inmunocomplejos e inflamación en ciertos tipos de glomerulonefritis o exposición
a toxinas en ciertas enfermedades de los túbulos renales y el intersticio), y (2)
mecanismos inespecíficos que involucran hiperfiltración e hipertrofia de las nefronas
viables restantes, que son consecuencias comunes de la reducción a largo
plazo de la masa renal, independientemente de la etiología subyacente.
Las respuestas a la reducción del número de nefronas están mediadas por
hormonas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento. Eventualmente, las
adaptaciones a corto plazo de la hiperfiltración y la hipertrofia para mantener la TFG se
vuelven desadaptativas, ya que el aumento de la presión y el flujo dentro de la nefrona
predispone a la distorsión de la arquitectura glomerular, la función anormal de los
podocitos y la interrupción de la barrera de filtración, lo que lleva a la esclerosis y al
abandono de la función de los podocitos. nefronas restantes (Fig.
3112). El aumento de la actividad intrarrenal del sistema reninaangiotensina (RAS)
parece contribuir tanto a la hiperfiltración compensatoria inicial como a la
subsiguiente hipertrofia y esclerosis por mala adaptación. Este proceso explica por
qué una reducción de la masa renal por una lesión aislada puede conducir a una
disminución progresiva de la función renal durante muchos años y la eficacia de los
enfoques farmacológicos que atenúan esta respuesta (fig. 3113).
FIGURA 3112 Izquierda: esquema de la arquitectura glomerular normal. Derecha:
cambios glomerulares secundarios asociados con una reducción en el número de
nefronas, incluido el agrandamiento de las luces capilares y adherencias focales, que se
cree que ocurren como consecuencia de la hiperfiltración e hipertrofia
compensatorias en las nefronas restantes. (Tomado de JR Ingelfinger: ¿Es el destino
de la microanatomía? N Engl J Med 348:99, 2003. Copyright © 2003, Massachusetts
Medical Society. Reimpreso con autorización de Massachusetts Medical Society.)
FIGURA 3113 Representación esquemática del efecto de la hipertensión intraglomerular
sobre la supervivencia de las nefronas.
■ IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y ESTADIFICACIÓN DE
CKD Ha habido un progreso significativo reciente en la identificación de factores
de riesgo que aumentan el riesgo de CKD, incluso en individuos con GFR normal
(cuadro 3111).
CUADRO 3111 Factores de riesgo de enfermedad renal crónica (CKD) en
Edad adulta por categoríaa
Los adultos con tales factores de riesgo deben ser monitoreados al menos cada 2
años para la albuminuria, la disminución de la eGFR y las anomalías de la
presión arterial, de modo que se pueda planificar una vía de tratamiento
clínico.
Los factores de riesgo identificados más recientemente para los que ahora
existe un consenso incluyen un episodio anterior de lesión renal aguda (AKI)
aparentemente recuperada, el consumo de tabaco y muchas formas de
enfermedad renal infantil y adolescente aparentemente resueltas. También hay una
conciencia cada vez mayor del papel de los factores de riesgo genéticos,
que representan del 15 al 40% de la ERC de inicio en adultos, y el porcentaje a
menudo depende de la contribución de la estructura demográfica y la historia a la
variación genética de cualquier población. Muchas formas hereditarias raras de CKD
siguen un patrón de herencia mendeliana, a menudo como parte de un síndrome
sistémico, siendo la enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD,
por sus siglas en inglés) la más común en esta categoría. Además, ahora se aprecia
que muchas variantes y microdeleciones únicas, específicas de la familia y del número
de copias específicas del sitio, así como variantes funcionales en > 60 loci
genéticos conocidos por albergar mutaciones patógenas sistémicas y solo
renales, también contribuyen al riesgo de presentaciones pleiotrópicas de
CKD (cuadro 3112). Muchos de los genes con mutaciones causantes de ERC
identificadas se expresan en los podocitos de los glomérulos renales o en
la membrana basal glomerular, pero otros se expresan en segmentos de
túbulos con un proceso tubulointersticial primario y lesión glomerular secundaria.
Dada la contribución significativa de las etiologías de enfermedades monogénicas,
ahora se considera la micromatriz cromosómica y la secuenciación del genoma o del
exoma para la ERC de causa desconocida en adultos jóvenes, como se indica a
continuación en Evaluación y manejo de pacientes con ERC.
CUADRO 3112 Loci de riesgo monogénico para enfermedad renal crónica
Además, investigaciones recientes sobre la genética de la predisposición
a enfermedades complejas comunes han revelado variantes de la secuencia
de ADN en varios loci genéticos que están asociados con formas comunes de
ERC. Un ejemplo sorprendente es el hallazgo de versiones alélicas del
gen APOL1 , de ascendencia de la población de África Occidental, que contribuye
a la frecuencia varias veces mayor de ciertas etiologías comunes de la ERC no
diabética (p. ej., glomeruloesclerosis focal y segmentaria) observada
entre los africanos e hispanoamericanos. en las principales regiones de África
continental y la diáspora africana mundial. La prevalencia en las poblaciones de
África Occidental parece haber surgido como una evolución
adaptación que confiere protección contra patógenos tropicales. Como en otras
enfermedades comunes con un componente hereditario, los desencadenantes
ambientales (p. ej., un patógeno viral) transforman el riesgo genético en enfermedad.
Para estadificar la ERC, es necesario estimar la TFG en lugar de
basándose en la concentración de creatinina sérica (cuadro 3113). Muchos
laboratorios ahora informan una TFG estimada, o eGFR, usando una de estas
ecuaciones. Estas ecuaciones son válidas solo si el paciente se encuentra en un
estado estacionario, es decir, la creatinina sérica no sube ni baja con el paso de los
días. Las implicaciones sociales del ajuste para una construcción de raza han sido
el tema de un importante discurso reciente, con la idea de que se desarrollen
ajustes más individuales sin categorizaciones raciales potencialmente negativas.
CUADRO 3113 Ecuaciones recomendadas para la estimación de
Tasa de filtración glomerular (TFG) usando creatinina sérica
Concentración (SCR), edad, sexo, raza y peso corporal
La disminución media anual normal de la TFG con la edad desde la TFG máxima
( 120 ml/min por 1,73 m2 ) alcanzada durante la tercera década de vida es de 1
ml/min por año por 1,73 m2 , alcanzando un valor medio de 70 ml/ min por 1,73 m2
a los 70 años, con una gran variabilidad interindividual. Aunque se espera una
TFG reducida con el envejecimiento, la TFG más baja significa una verdadera
pérdida de la función renal con la consiguiente
consecuencias en términos de riesgo de complicaciones de la ERC y
necesidad de ajuste de dosis de medicamentos. La TFG media es más baja en
mujeres que en hombres. Por ejemplo, una mujer de ochenta años con un informe
de laboratorio de creatinina sérica en el rango normal puede tener una TFG de <50 ml/
min por 1,73 m2 . En relación con esto, incluso una leve elevación en la
concentración de creatinina sérica a menudo significa una reducción
sustancial en la TFG en personas mayores.
La medición de la albuminuria también es útil para monitorear la lesión
de la nefrona y la respuesta a la terapia en muchas formas de CKD, especialmente
enfermedades glomerulares crónicas. La engorrosa recolección de orina de 24 horas
ha sido reemplazada por la medición de la proporción de albúmina a creatinina en
orina (UACR) en una y preferiblemente en varias muestras puntuales de orina
de la primera mañana como una medida que apunta a una lesión glomerular.
Incluso en pacientes con pruebas urinarias de tira reactiva negativas para proteínas,
la UACR persistente >2.5 mg/mmol (hombres) o >3.5 mg/mmol (mujeres) en dos
o tres ocasiones sirve como marcador no solo para la detección temprana de
enfermedad renal primaria sino para la enfermedad microvascular
sistémica también.
Se ha diseñado una ecuación de riesgo de insuficiencia renal (KFR, por
sus siglas en inglés) para predecir el riesgo de progresión a enfermedad renal
dependiente de diálisis en etapa 5. La ecuación está disponible en muchos
sitios en línea (por ejemplo, www.kidneyfailurerisk.com) y usa edad, sexo, región
(norteamericana o no norteamericana), GFR y UACR. Se ha validado en varias
cohortes en todo el mundo, aunque el riesgo de progresión parece ser mayor en
América del Norte, lo que explica el ajuste regional de la ecuación.
Las etapas 1 y 2 de la ERC suelen ser asintomáticas, de modo que la
el reconocimiento de la ERC ocurre más a menudo como resultado de pruebas
de laboratorio en entornos clínicos distintos de la sospecha de enfermedad renal.
Además, en ausencia de los factores de riesgo mencionados anteriormente, no se
recomienda la detección en toda la población. Con la progresión a los estadios
3 y 4 de la CKD, las complicaciones clínicas y de laboratorio se vuelven más
prominentes. Prácticamente todos los sistemas de órganos están afectados, pero
las complicaciones más evidentes incluyen anemia con fácil fatigabilidad;
disminución del apetito con desnutrición progresiva; anomalías en el calcio, el
fósforo y las hormonas reguladoras de minerales, como 1,25(OH)2D3 (calcitriol),
hormona paratiroidea (PTH) y fibroblastos
factor de crecimiento 23 (FGF23); y anomalías en la homeostasis del sodio,
potasio, agua y ácidobase. Muchos pacientes, especialmente las personas
mayores, tendrán valores de eGFR compatibles con la etapa 2 o 3 de la
ERC. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes no mostrarán un mayor
deterioro de la función renal. En este contexto, se recomienda volver a
verificar la función renal y, si es estable y no está asociada con proteinuria,
generalmente se puede hacer un seguimiento del paciente con pruebas
repetidas a intervalos sin derivación a un nefrólogo. Sin embargo, se debe tener
precaución en términos de exposición potencial a posibles nefrotoxinas o
intervenciones que pongan en riesgo AKI y también con respecto al ajuste de
la dosis de medicación. Si las pruebas repetidas muestran una disminución
de la TFG, albuminuria o hipertensión no controlada, es apropiado derivarlo a un
nefrólogo. Si el paciente progresa a la etapa 5 de la ERC (TFG <15 ml/min),
las toxinas se acumulan de tal manera que los pacientes suelen experimentar
una alteración en sus actividades de la vida diaria, el bienestar, el estado
nutricional y la homeostasis hídrica y electrolítica, lo que da como resultado el síndrome urémic
■ ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA Se ha
estimado a partir de datos de población que al menos el 6% de la población
adulta en los Estados Unidos tiene ERC en las etapas 1 y 2. Se estima que un
4,5% adicional de la población de los EE. UU. tiene ERC en las etapas 3 y 4.
En el cuadro 3114 se enumeran las cinco categorías más frecuentes de
causas de CKD, que en conjunto representan >90% de la carga de
enfermedad de CKD en todo el mundo. La contribución relativa de cada categoría
varía entre las diferentes regiones geográficas. La causa más frecuente de ERC
en América del Norte y Europa es la nefropatía diabética, la mayoría de las
veces secundaria a diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes con ERC recién
diagnosticada a menudo tienen hipertensión. Cuando no hay evidencia
manifiesta de un proceso de enfermedad renal glomerular o tubulointersticial
primaria, la ERC se atribuye con frecuencia a la hipertensión. Sin embargo,
ahora se aprecia que algunos de estos pacientes pueden tener una
glomerulopatía primaria subclínica, como la glomeruloesclerosis focal,
segmentaria o global. En otros pacientes, la nefroesclerosis
progresiva y la hipertensión son los correlatos renales de una enfermedad
vascular sistémica, que a menudo también afecta vasos grandes y
pequeños en otros lugares, como el corazón y el cerebro. Este último
La combinación es especialmente común en pacientes de edad avanzada, entre los
cuales la isquemia renal crónica como causa de la ERC puede estar infradiagnosticada.
CUADRO 3114 Principales categorías de etiologías de enfermedades crónicas
Enfermedad renal (ERC)a
■ FISIOPATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA DE LA UREMIA Aunque las
concentraciones séricas de urea y creatinina se utilizan para medir la capacidad
excretora de los riñones, la acumulación de estas dos moléculas por sí solas no
explica los síntomas y signos que caracterizan el síndrome urémico en la ERC avanzada.
Un gran número de toxinas que se acumulan cuando la GFR disminuye se han
implicado en el síndrome urémico. Estos incluyen productos del metabolismo
no volátiles que contienen nitrógeno solubles en agua, hidrófobos, unidos a
proteínas, cargados y no cargados. Por lo tanto, es evidente que las concentraciones
séricas de urea y creatinina deben verse como marcadores sustitutos fáciles de medir
pero muy incompletos para las toxinas retenidas, y monitorear los niveles de urea y
creatinina en el paciente con función renal alterada representa una gran simplificación
excesiva de la urémica. estado.
El síndrome urémico implica más que insuficiencia renal excretora.
Una gran cantidad de funciones metabólicas y endocrinas que normalmente realizan
los riñones también se ven afectadas y pueden provocar anemia, desnutrición y
metabolismo anormal de carbohidratos, grasas y proteínas.
Además, los niveles plasmáticos de muchas hormonas, incluidas la PTH, el FGF 23, la
insulina, el glucagón, las hormonas esteroides, incluida la vitamina D y las hormonas
sexuales, y la prolactina cambian con la ERC como resultado de una excreción
reducida, una degradación reducida o una regulación anormal. Finalmente, la ERC
se asocia con un aumento de la inflamación sistémica. Elevado
los niveles de proteína C reactiva se detectan junto con otros reactivos
de fase aguda, mientras que los niveles de los llamados reactivos negativos
de fase aguda, como la albúmina y la fetuína, disminuyen. Así, la
inflamación asociada a la ERC es importante en el síndrome de malnutrición
inflamaciónaterosclerosis/calcificación, que contribuye a su vez a la
aceleración de la enfermedad vascular y la morbilidad asociada a la
enfermedad renal avanzada.
En resumen, la fisiopatología del síndrome urémico se puede dividir en
manifestaciones en tres esferas de disfunción: (1) las que son consecuencia de
la acumulación de toxinas que normalmente experimentan excreción renal;
(2) los que son consecuencia de la pérdida de otras funciones renales,
como la homeostasis de líquidos y electrolitos y la regulación hormonal; y (3)
inflamación sistémica progresiva y sus consecuencias vasculares y
nutricionales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO DE CKD Y UREMIA La
uremia conduce a alteraciones en
la función de prácticamente todos los sistemas de órganos. La diálisis crónica
puede reducir la incidencia y la gravedad de muchos de estos trastornos, de
modo que las manifestaciones floridas de la uremia han desaparecido en
gran medida en el ámbito de la asistencia sanitaria moderna.
Sin embargo, incluso la terapia de diálisis óptima no es completamente efectiva
como terapia de reemplazo renal debido a que algunas alteraciones
resultantes de la función renal alterada no responden a la diálisis.
■ TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTROLITOS Y ÁCIDOBASE
Homeostasis del sodio y el agua Con una función renal normal, la
excreción tubular de sodio y agua filtrados coincide con la ingesta. Muchas
formas de enfermedad renal alteran este equilibrio, de modo que la ingesta
dietética de sodio excede su excreción, lo que lleva a la retención de sodio
y la consiguiente expansión del volumen de líquido extracelular
(ECFV). Esta expansión puede contribuir a la hipertensión, que a su
vez puede acelerar la hiperfiltración y la lesión de las nefronas. Siempre que la
ingesta de agua no supere la capacidad de eliminación renal de agua, la
expansión del ECFV será isonatrica y el paciente tendrá un plasma normal.
concentración de sodio. La hiponatremia no se observa comúnmente en pacientes
con CKD pero, cuando está presente, a menudo responde a la restricción de agua.
El paciente con expansión del ECFV (edema periférico, a veces hipertensión
que responde mal al tratamiento) debe recibir asesoramiento sobre la restricción
de sal. Los diuréticos tiazídicos tienen una utilidad limitada en las etapas 3 a 5
de la CKD, por lo que puede ser necesaria la administración de diuréticos de asa,
como furosemida, bumetanida o torsemida. La resistencia a los diuréticos de asa en
la CKD a menudo exige el uso de dosis más altas que las que se usan en
pacientes con una TFG más alta. La combinación de diuréticos de asa con
metolazona puede ser útil. La resistencia a los diuréticos con edema intratable e
hipertensión en la ERC avanzada puede servir como indicación para iniciar la diálisis.
En raras ocasiones, los pacientes con ERC pueden tener alteración de la
conservación renal de sodio y agua. Cuando existe una causa extrarrenal para la
pérdida de líquidos, como la pérdida gastrointestinal (GI), estos pacientes pueden ser
propensos a la depleción del ECFV debido a la incapacidad del riñón defectuoso
para recuperar adecuadamente el sodio filtrado. Cualquier agotamiento de ECFV, ya
sea debido a pérdidas gastrointestinales, pérdida renal de sodio o terapia diurética
excesiva, puede comprometer aún más la función renal a través de una perfusión
insuficiente o un estado "prerrenal", lo que lleva a una insuficiencia renal aguda
sobre crónica. En este contexto, mantener o ajustar la dosis de diurético o
incluso la reposición cuidadosa de volumen con solución salina normal puede
devolver el ECFV a la normalidad y restaurar la función renal a la línea base.
Homeostasis del potasio En la ERC, la disminución de la TFG no se
acompaña necesariamente de una disminución paralela de la excreción urinaria de
potasio, que está mediada predominantemente por la secreción
dependiente de aldosterona en la nefrona distal. Otra defensa contra la retención de
potasio en estos pacientes es la excreción aumentada de potasio en el tracto
GI. A pesar de estas dos respuestas homeostáticas, la hiperpotasemia puede
precipitarse en ciertos entornos.
Estos incluyen aumento de la ingesta de potasio en la dieta, hemólisis,
transfusión de glóbulos rojos almacenados y acidosis metabólica.
Es importante destacar que una gran cantidad de medicamentos pueden
inhibir la excreción renal de potasio y provocar hiperpotasemia. Los medicamentos
más importantes a este respecto incluyen los inhibidores de RAS y la
espironolactona y otros diuréticos ahorradores de potasio como amilorida, eplerenona,
y triamtereno. Los beneficios de los inhibidores de RAS para mejorar la hiperfiltración
y la progresión de la CKD a menudo favorecen su uso cauteloso y juicioso con un
control muy estrecho de la concentración de potasio en plasma. La
coadministración de agentes reductores de potasio, como patirómero, puede permitir
el uso de inhibidores de RAS con un riesgo reducido de hiperpotasemia.
Ciertas causas de CKD pueden estar asociadas con una interrupción más
temprana y más grave de los mecanismos secretores de potasio en la nefrona
distal, desproporcionada con la disminución de la TFG. Estos incluyen
condiciones asociadas con hipoaldosteronismo hiporreninémico, como la diabetes, y
enfermedades renales que afectan preferentemente a la nefrona distal, como la
uropatía obstructiva y la nefropatía de células falciformes.
La hipopotasemia no es común en la CKD y por lo general refleja una
ingesta dietética de potasio marcadamente reducida, especialmente en asociación con
una terapia diurética excesiva o pérdidas gastrointestinales concurrentes. El uso de
suplementos de potasio y diuréticos ahorradores de potasio puede ser riesgoso
en pacientes con insuficiencia renal y debe ser monitoreado de cerca.
Acidosis metabólica La acidosis metabólica es un trastorno común en la ERC. La
mayoría de los pacientes aún pueden acidificar la orina, pero producen menos
amoníaco y, por lo tanto, no pueden excretar la cantidad de protones necesarios para
mantener el equilibrio ácidobase en la mayoría de las dietas.
La hiperpotasemia, si está presente, deprime aún más la producción de amoníaco.
La combinación de hiperpotasemia y acidosis metabólica hiperclorémica suele
estar presente, incluso en las primeras etapas de la CKD, en pacientes con nefropatía
diabética o en aquellos con enfermedad tubulointersticial predominante
o uropatía obstructiva. Con una mayor disminución de la TFG, la excreción
urinaria diaria neta total de ácido puede verse gravemente limitada a menos de
30 a 40 mmol, y la acumulación de aniones de ácidos orgánicos retenidos puede
conducir a una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. Por lo tanto, la
acidosis metabólica sin brecha aniónica que se observa en las primeras etapas de la
CKD puede complicarse con la adición de una acidosis metabólica con brecha
aniónica a medida que la CKD progresa. En la mayoría de los pacientes, la acidosis
metabólica es leve; el pH rara vez es <7.32 y por lo general se puede corregir con
complementos orales de bicarbonato de sodio. Los estudios han sugerido que incluso
grados moderados de acidosis metabólica
puede estar asociado con el desarrollo del catabolismo proteico y la progresión
de la ERC.
TRATAMIENTO
Trastornos de líquidos, electrolitos y acidobásicos
La restricción de sal en la dieta y el uso de diuréticos de asa, ocasionalmente
en combinación con metolazona, pueden ser necesarios para
mantener la euvolemia. La restricción de agua está indicada
solo si hay hiponatremia.
La hiperpotasemia a menudo responde a la restricción dietética de potasio,
el uso de diuréticos kaliuréticos y evitar los suplementos de potasio
(incluidas las fuentes ocultas, como los sustitutos de la sal en la
dieta) y reducir la dosis o evitar los medicamentos que retienen potasio
(especialmente los inhibidores de RAS). Los diuréticos kaliuréticos promueven
la excreción urinaria de potasio, mientras que las resinas que se unen al
potasio, como el resonio cálcico, el poliestireno sódico o el patirómero,
pueden promover la pérdida de potasio a través del tubo digestivo y pueden
reducir la incidencia de hiperpotasemia. La hiperpotasemia intratable es una
indicación (aunque poco común) para considerar la institución de la diálisis
en un paciente con CKD. La acidosis tubular renal y la subsiguiente
acidosis metabólica con desequilibrio aniónico en la CKD progresiva
responderán a la suplementación con álcali, por lo general con bicarbonato de
sodio. Estudios recientes sugieren que se debe considerar este
reemplazo cuando la concentración de bicarbonato sérico cae por debajo de
20 a 23 mmol/L para evitar el estado catabólico proteico observado incluso con
grados leves de acidosis metabólica y para retardar la progresión de la
ERC. La carga de sodio en la suplementación con bicarbonato de
sodio debe tenerse en cuenta cuando hay expansión del ECFV.
■ TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Y DEL FOSFATO Las
principales complicaciones de las anomalías del metabolismo del
calcio y del fosfato en la ERC ocurren en el esqueleto y el lecho
vascular, con afectación ocasional de los tejidos blandos. Es probable que los
trastornos del recambio óseo y los trastornos de la calcificación vascular y
de los tejidos blandos estén relacionados entre sí.
Manifestaciones óseas de la ERC Los principales trastornos de la enfermedad
ósea se pueden clasificar en aquellos asociados con un alto recambio óseo
con niveles elevados de PTH (incluida la osteítis fibrosa quística, la lesión
clásica del hiperparatiroidismo secundario), osteomalacia debido a la
reducción del efecto de las formas activas de vitamina D y recambio
óseo bajo con niveles de PTH bajos o normales (enfermedad ósea adinámica)
o, con mayor frecuencia, combinaciones de los anteriores.
La fisiopatología del hiperparatiroidismo secundario y la
la consiguiente enfermedad ósea de alto recambio se relaciona con el
metabolismo mineral anormal a través de la siguiente serie de
mecanismos interrelacionados: (1) la disminución de la GFR conduce a
una excreción reducida de fosfato y, por lo tanto, a la retención de
fosfato; (2) el fosfato retenido estimula el aumento de la síntesis tanto
de FGF23 por los osteocitos como de PTH y también estimula el
crecimiento de la masa de la glándula paratiroides; y (3) la producción de
PTH es estimulada por niveles reducidos de calcio ionizado que, a su vez,
resultan de niveles reducidos de producción de calcitriol renal con
masa renal reducida y supresión de la producción de calcitriol debido a la
retención de fosfato y niveles elevados de FGF23, que también aumenta
la degradación del calcitriol. Los niveles bajos de calcitriol contribuyen al
hiperparatiroidismo, tanto por conducir a la hipocalcemia como por un efecto
directo sobre la transcripción del gen PTH. Además, el efecto inhibitorio
normal de FGF23 sobre la producción de PTH depende de Klotho y también se atenúa en la E
Estos cambios comienzan a ocurrir cuando la TFG cae por debajo de 60 ml/
min, aunque algunos estudios apuntan a la retención de fosfato como un
evento anterior a la reducción medible de la TFG, junto con la elevación
temprana de FGF23 también. FGF23 es parte de una familia de
fosfatoninas que promueve la excreción de fosfato, y los niveles altos de FGF23
son un factor de riesgo independiente para la hipertrofia ventricular izquierda y
están asociados con una mayor mortalidad debido a varias clases de
complicaciones en la ERC, la diálisis y el riñón. pacientes trasplantados.
El hiperparatiroidismo estimula el recambio óseo y conduce a la
osteítis fibrosa quística. La histología ósea muestra osteoide anormal,
fibrosis ósea y de la médula ósea y, en estadios avanzados, la
formación de quistes óseos, a veces con elementos hemorrágicos de modo
que aparecen de color marrón; de ahí el término tumor pardo.
Las manifestaciones clínicas del hiperparatiroidismo grave incluyen hueso
dolor y fragilidad, tumores marrones, síndromes de compresión y resistencia
a los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE), en parte relacionados con la
fibrosis de la médula ósea. Además, la propia PTH se considera una toxina urémica
y los niveles altos se asocian con debilidad muscular, fibrosis del músculo cardíaco
y síntomas constitucionales.
La prevalencia de la enfermedad ósea adinámica está aumentando,
especialmente entre los diabéticos y los pacientes de edad avanzada. Se
caracteriza por una reducción del volumen y la mineralización de los huesos y
puede deberse a una supresión excesiva de la producción de PTH, inflamación crónica o ambas.
La supresión de la PTH puede resultar del uso de preparaciones de
vitamina D o de la exposición excesiva al calcio en forma de aglutinantes de
fosfato que contienen calcio o soluciones de diálisis con alto contenido de
calcio.
Las complicaciones de la enfermedad ósea adinámica incluyen un aumento
incidencia de fractura y dolor óseo y una asociación con aumento de la
calcificación vascular y cardiaca. En ocasiones, el calcio precipitará en los
tejidos blandos en grandes concreciones denominadas calcinosis tumoral (fig.
3114). Los pacientes con enfermedad ósea adinámica a menudo experimentan los
síntomas más graves de dolor musculoesquelético, debido a la
incapacidad de reparar las microfracturas que ocurren normalmente
como parte de una homeostasis esquelética saludable con actividad física
regular. Los pacientes con ERC avanzada experimentan fracturas más frecuentes
que los controles de la misma edad. La osteomalacia es un proceso distinto,
consecuencia de la producción y acción reducidas de 1,25(OH)2D3 , lo que lleva a
la acumulación de osteoide no mineralizado.
FIGURA 3114. Calcinosis tumoral. Este paciente estuvo en hemodiálisis durante
muchos años y no cumplía con la restricción dietética de fósforo ni con el uso
de quelantes de fósforo. Tenía una hiperfosfatemia grave crónica. Desarrolló
una masa dolorosa cada vez mayor en su brazo que estaba extensamente calcificada.
Calcio, fósforo y el sistema cardiovascular Existe una fuerte asociación
entre la hiperfosfatemia y el aumento de la mortalidad cardiovascular
en pacientes con ERC. La hiperfosfatemia y la hipercalcemia se
asocian con un aumento de la calcificación vascular, pero no
está claro si la mortalidad excesiva está mediada por este
mecanismo. Los estudios que utilizan tomografía computarizada (TC)
y exploración por TC con haz de electrones muestran que los pacientes
con ERC tienen calcificación en la media de las arterias coronarias e
incluso en las válvulas cardíacas que parece ser de órdenes de
magnitud mayor que la de los pacientes sin enfermedad renal.
La magnitud de la calcificación es proporcional a la edad y la
hiperfosfatemia y también se asocia con niveles bajos de PTH y bajo
recambio óseo. Es posible que en los pacientes con ERC el calcio
ingerido no pueda incorporarse a los huesos con bajo recambio y, por
tanto, se deposite en sitios extraóseos, como el lecho vascular y
los tejidos blandos. Existe una asociación similar entre la
osteoporosis y la calcificación vascular en la población general. Finalmente, la hiperfos
expresión en las células vasculares a un perfil similar al de los osteoblastos, lo que
conduce a la calcificación vascular e incluso a la osificación.
Otras complicaciones del metabolismo mineral anormal La calcifilaxis es
una condición devastadora que se observa casi exclusivamente en pacientes con ERC
avanzada. Se anuncia por una dolorosa livedo reticularis y nódulos
subcutáneos que avanzan a parches de necrosis isquémica, en especial en las
piernas, los muslos, el abdomen y las mamas (fig. 3115). Desde el punto de vista
patológico, hay evidencia de oclusión vascular en asociación con una calcificación
vascular y de tejidos blandos extensa. Parece que esta condición está aumentando
en incidencia.
Originalmente se atribuyó a anomalías graves en el control de calcio y fósforo en
pacientes en diálisis, generalmente asociadas con hiperparatiroidismo avanzado.
Sin embargo, más recientemente se ha observado calcifilaxis con mayor
frecuencia en ausencia de hiperparatiroidismo grave. La warfarina todavía se
usa en algunos pacientes en diálisis en quienes están contraindicados los
anticoagulantes orales directos (DOAC), y uno de los efectos de la terapia con warfarina
es disminuir la activación de la proteína GLA de la matriz dependiente de la vitamina K.
Esta última proteína es importante para prevenir la calcificación vascular.
Por lo tanto, el tratamiento con warfarina se considera un factor de riesgo para la
calcifilaxis, y si un paciente desarrolla este síndrome, se debe suspender este
medicamento y se deben elegir medios alternativos de anticoagulación, según la
indicación subyacente específica para la anticoagulación.
FIGURA 3115 Calcifilaxia. Este paciente de diálisis peritoneal estaba en
tratamiento crónico con warfarina por fibrilación auricular. Observó un pequeño
nódulo doloroso en el abdomen seguido de necrosis cutánea progresiva y
ulceración de la pared abdominal anterior. Recibió tratamiento con oxígeno
hiperbárico, tiosulfato intravenoso y suspensión de warfarina, con resolución lenta de la ulceración.
TRATAMIENTO
Trastornos del metabolismo del calcio y el fosfato
El manejo óptimo del hiperparatiroidismo secundario y la osteítis fibrosa es
la prevención. Una vez que la masa de la glándula paratiroides es muy
grande, es difícil controlar la enfermedad. Se debe prestar especial
atención a la concentración plasmática de fosfato en pacientes con ERC,
a quienes se les debe aconsejar una dieta baja en fosfato, así como el uso
adecuado de agentes quelantes de fosfato, que se toman con las
comidas y fosfato dietético complejo para limitar su absorción
gastrointestinal. . Ejemplos de aglutinantes de fosfato son acetato de calcio y
carbonato de calcio. Un efecto secundario importante de los quelantes de
fosfato a base de calcio es la acumulación de calcio y la hipercalcemia,
especialmente en pacientes con enfermedad ósea de bajo recambio. Sevelamer y lantano
son polímeros que no contienen calcio y que también funcionan
como aglutinantes de fosfato; no predisponen a los pacientes con
ERC a la hipercalcemia y pueden atenuar el depósito de calcio en el
lecho vascular. Tenapanor es un inhibidor de protones de sodio que disminuye
la absorción GI de fosfato y puede ser útil para controlar la
hiperfosfatemia en pacientes con ERC y diálisis.
El calcitriol ejerce un efecto supresor directo sobre la secreción de PTH
y también suprime indirectamente la secreción de PTH al elevar la
concentración de calcio ionizado. Sin embargo, la terapia con calcitriol puede
resultar en hipercalcemia y/o hiperfosfatemia a través de una mayor
absorción GI de estos minerales. Están disponibles ciertos análogos del
calcitriol (p. ej., paricalcitol) que suprimen la secreción de PTH con
menos hipercalcemia acompañante.
El reconocimiento del papel del receptor sensible al calcio extracelular
ha llevado al desarrollo de agentes calcimiméticos que mejoran la
sensibilidad de las células paratiroideas al efecto supresor del calcio. Esta clase
de fármacos, que incluye cinacalcet y etelcalcetide, produce una
reducción dependiente de la dosis en la PTH y la concentración de calcio
plasmático en algunos pacientes.
Las pautas actuales de la Iniciativa para la Calidad de los Resultados de
la Enfermedad Renal de la Fundación Nacional del Riñón recomiendan un nivel
objetivo de PTH entre 2 y 9 veces el límite superior normal, reconociendo
que los niveles muy bajos de PTH se asocian con enfermedad ósea
adinámica y posibles consecuencias de fractura y calcificación ectópica.
■ ANOMALÍAS CARDIOVASCULARES La
enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y
mortalidad en pacientes en todas las etapas de la ERC. El riesgo incremental
de enfermedad cardiovascular en personas con ERC en comparación con la
población general de la misma edad y sexo oscila entre 10 y 200 veces,
según el estadio de la ERC. Como resultado, la mayoría de los pacientes con
CKD sucumben a la enfermedad cardiovascular (fig. 3116) antes de llegar a la
etapa 5 de CKD. Entre el 30 y el 45% de los pacientes que alcanzan el estadio
5 de la ERC tienen complicaciones cardiovasculares significativas
avanzadas. Por lo tanto, el enfoque de la atención al paciente en etapas
tempranas de la ERC debe dirigirse a la prevención de complicaciones cardiovasculares.
FIGURA 3116 La incidencia acumulada de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD),
muerte cardiovascular (CV) y muerte no CV durante el seguimiento en una cohorte de
1268 participantes con una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR).
(Reproducido con autorización de LS Dalrymple et al: Chronic renal disease and the risk
of endstage renal disease versus death. J Gen Int Med 26:379, 2010.)
Enfermedad vascular El aumento de la prevalencia de enfermedad vascular
en pacientes con ERC se deriva de factores de riesgo tanto
tradicionales ("clásicos") como no tradicionales (relacionados con la
ERC). Los factores de riesgo tradicionales incluyen hipertensión, diabetes
mellitus, hipervolemia, dislipidemia, hiperactividad simpática e
hiperhomocisteinemia. Los factores de riesgo relacionados con
la ERC comprenden anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, aumento
de FGF23, apnea del sueño e inflamación sistémica. El estado inflamatorio
parece acelerar la enfermedad oclusiva vascular, y los niveles bajos de
fetuina pueden permitir una calcificación vascular más rápida, en especial ante la hiperfosfa
Otras anomalías que se observan en la CKD pueden aumentar la
isquemia miocárdica, incluida la hipertrofia ventricular izquierda y la
enfermedad microvascular. Además, la hemodiálisis, con los episodios
concomitantes de hipotensión e hipovolemia, puede agravar aún más
la isquemia coronaria y aturdir repetidamente el miocardio. Curiosamente,
sin embargo, el mayor incremento en la tasa de mortalidad cardiovascular
en pacientes en diálisis no está necesariamente asociado directamente con
el infarto agudo de miocardio, sino que es el resultado de insuficiencia
cardíaca congestiva y muerte súbita. Los estudios de monitoreo de ECG han
sugerido que la asistolia y las bradiarritmias son las principales causas de
muerte súbita cardíaca en pacientes en diálisis.
Los niveles de troponina cardíaca con frecuencia están elevados en la
CKD sin evidencia de isquemia aguda. La elevación complica el diagnóstico de
infarto agudo de miocardio en esta población. Es posible que se
necesiten mediciones en serie. Por lo tanto, la tendencia en los niveles durante
las horas posteriores a la presentación puede ser más informativa que un solo
nivel elevado. Curiosamente, los niveles constantemente elevados son un
factor de pronóstico independiente para eventos cardiovasculares adversos.
Insuficiencia cardíaca La función cardíaca anormal secundaria a isquemia
miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica y miocardiopatía
franca, en combinación con retención de agua y sal, a menudo produce
insuficiencia cardíaca o incluso edema pulmonar. La insuficiencia cardíaca
puede ser consecuencia de una disfunción diastólica o sistólica, o de ambas. Una
forma de edema pulmonar de “baja presión” también puede ocurrir en la
CKD avanzada, manifestándose como dificultad para respirar y una distribución
en “ala de murciélago” del líquido del edema alveolar en la radiografía de tórax.
Este hallazgo puede ocurrir incluso en ausencia de sobrecarga de ECFV y
se asocia con una presión de enclavamiento capilar pulmonar normal o
levemente elevada. Este proceso se ha atribuido al aumento de la
permeabilidad de las membranas alveolocapilares como manifestación del
estado urémico y responde a la diálisis. Otros factores de riesgo relacionados
con la ERC, como la anemia y la apnea del sueño, pueden contribuir al riesgo de insuficiencia ca
La hipertensión y la hipertrofia ventricular izquierda son las
complicaciones más frecuentes de la ERC. La hipertensión generalmente se
desarrolla temprano durante el curso de la CKD y se asocia con resultados
adversos, incluido el desarrollo de hipertrofia ventricular y una pérdida más
rápida de la función renal. La hipertrofia del ventrículo izquierdo y la
miocardiopatía dilatada se encuentran entre los factores de riesgo
más fuertes de morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC y
se cree que están relacionadas principalmente, pero no exclusivamente,
con la hipertensión prolongada y la sobrecarga del ECFV. Además, la anemia y la
la colocación de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis puede generar un
estado de alto gasto cardíaco y la consiguiente insuficiencia cardíaca de alto gasto.
La ausencia de hipertensión puede significar una mala función del
ventrículo izquierdo. De hecho, en estudios epidemiológicos de pacientes en
diálisis, la presión arterial baja en realidad conlleva un peor pronóstico que la
presión arterial alta. Este mecanismo, en parte, explica la “causalidad inversa”
que se observa en los pacientes en diálisis, en los que la presencia de
factores de riesgo tradicionales, como hipertensión, hiperlipidemia y obesidad,
parecen presagiar un mejor pronóstico. Es importante destacar que estas
observaciones se derivan de estudios transversales de pacientes con ERC en
etapa tardía y no deben interpretarse para desalentar el manejo adecuado de
estos factores de riesgo en pacientes con ERC, especialmente en etapas tempranas.
A diferencia de la población general, es posible que en la ERC en etapa tardía,
la presión arterial baja, el índice de masa corporal reducido y la hipolipidemia
indiquen la presencia de un estado de inflamación de desnutrición avanzada,
con el consiguiente mal pronóstico.
El uso de AEE exógenos puede aumentar la presión arterial y el
requerimiento de fármacos antihipertensivos. La sobrecarga crónica de ECFV
también contribuye a la hipertensión y, a menudo, se puede observar una
mejoría en la presión arterial con el uso de restricción de sodio en la dieta, diuréticos
y eliminación de líquidos con diálisis. No obstante, debido a la activación del RAS
y otras alteraciones en el equilibrio de los vasoconstrictores y vasodilatadores,
algunos pacientes permanecen hipertensos, a pesar de la cuidadosa
atención al estado del ECFV.
TRATAMIENTO
Anomalías cardiovasculares
MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN
El objetivo general del tratamiento de la hipertensión en la ERC es prevenir las
complicaciones extrarrenales de la hipertensión arterial, como las
enfermedades cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares.
Aunque aún no se ha demostrado un beneficio generalizable claro en la
desaceleración de la progresión de la ERC, el beneficio para la salud
cardíaca y cerebrovascular es convincente. En todos los pacientes con
CKD, la presión arterial debe controlarse a los niveles recomendados por los paneles de guías nac
En pacientes con ERC con diabetes o proteinuria >1 g por 24 h, la presión arterial
debe reducirse a <130/80 mmHg, si se puede lograr sin efectos adversos
prohibitivos. La restricción de sal debe ser la primera línea de tratamiento. Cuando el
manejo del volumen por sí solo no es suficiente, la elección del agente antihipertensivo
es similar a la de la población general. Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ACE, por sus siglas en inglés) y los bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARB, por sus siglas en inglés) parecen disminuir la tasa de disminución
de la función renal de una manera que se extiende más allá de la reducción
de la presión arterial sistémica y que implica la reducción de la hiperfiltración intraglomerular
y la hipertensión. Ocasionalmente, la introducción de inhibidores de la ACE y ARB
puede precipitar un episodio de AKI, especialmente cuando se usan en combinación en
pacientes con enfermedad renovascular isquémica.
Una ligera reducción de la TFG (<30 % del valor inicial) puede significar una
reducción saludable de la hipertensión intraglomerular y la hiperfiltración
y, si es estable con el tiempo, puede tolerarse con vigilancia continua. La
disminución progresiva de la TFG debe impulsar la interrupción de estos agentes. El
uso de inhibidores de la ECA y ARB también puede complicarse por el desarrollo
de hiperpotasemia. A menudo, el uso concomitante de una combinación
de diuréticos kaliuréticos (p. ej., furosemida con metolazona) o un aglutinante del
tracto GI que reduce el potasio, como patirómero, puede mejorar la excreción
de potasio además de mejorar el control de la presión arterial.
Los diuréticos ahorradores de potasio, como la amilorida y el triamtereno, deben
evitarse en la mayoría de los pacientes, y los bloqueadores de los receptores de
mineralocorticoides también deben usarse con mucha precaución y con un control
cuidadoso de la concentración sérica de potasio, sopesando los beneficios
cardiovasculares potenciales frente al riesgo de hiperpotasemia letal.
El movimiento reciente hacia objetivos de presión arterial aún más bajos en la
población general puede no ser aplicable a los pacientes con ERC, que a menudo
carecen de autorregulación para mantener la TFG frente a una presión de perfusión
baja. Si un paciente experimenta una disminución repentina de la función renal
con la intensificación de la terapia antihipertensiva, se debe considerar la reducción
de la terapia.
MANEJO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Hay muchas estrategias disponibles para tratar los factores de riesgo
tradicionales y no tradicionales en pacientes con ERC. Aunque estos han
demostrado ser efectivos en la población general, hay poca evidencia de su
beneficio en pacientes con ERC avanzada, especialmente aquellos en
diálisis. Ciertamente, la hipertensión y la dislipidemia promueven la
enfermedad aterosclerótica y son complicaciones tratables de la ERC.
La enfermedad renal complicada con síndrome nefrótico se asocia con un
perfil lipídico muy aterogénico e hipercoagulabilidad, lo que aumenta el
riesgo de enfermedad vascular oclusiva. Dado que la diabetes mellitus y la
hipertensión arterial son las dos causas más frecuentes de ERC
avanzada, no sorprende que la enfermedad cardiovascular sea la causa más
frecuente de muerte en pacientes en diálisis. El uso de las gliflozinas
(inhibidores de SGLT2) en pacientes con diabetes mellitus se ha asociado
recientemente con la protección renal y una reducción de los eventos
cardiovasculares, incluida la insuficiencia cardíaca. Actualmente se encuentra
en estudio la viabilidad del uso de gliflozinas en la ERC no diabética.
El papel de la "inflamación" puede ser cuantitativamente más importante
en pacientes con enfermedad renal, y el tratamiento de los factores
de riesgo más tradicionales puede resultar en un éxito modesto. Sin embargo,
la modulación de los factores de riesgo tradicionales puede ser la única arma
en el arsenal terapéutico para estos pacientes hasta que se comprenda
mejor la naturaleza de la inflamación en la ERC y su tratamiento.
Enfermedad pericárdica El dolor torácico con acentuación respiratoria,
acompañado de roce, es diagnóstico de pericarditis. Las anomalías
electrocardiográficas clásicas incluyen depresión del intervalo PR y elevación
difusa del segmento ST. La pericarditis puede acompañarse de derrame
pericárdico que se observa en la ecocardiografía y rara vez puede conducir
a un taponamiento. Sin embargo, el derrame pericárdico puede ser
asintomático y la pericarditis puede verse sin derrame significativo.
La pericarditis se observa en la uremia avanzada y, con el advenimiento
del inicio oportuno de la diálisis, no es tan común como lo era antes. Ahora
se observa con más frecuencia en pacientes no adherentes y subdializados
que en los que inician diálisis.
TRATAMIENTO
Enfermedad pericárdica
La pericarditis urémica es una indicación absoluta para el inicio
urgente de diálisis o para la intensificación de la prescripción de diálisis en
aquellos que ya la reciben. Debido a la propensión a la hemorragia en
el líquido pericárdico, la hemodiálisis debe realizarse sin heparina. Se debe
considerar un procedimiento de drenaje pericárdico en pacientes con
derrame pericárdico recurrente, especialmente con signos ecocardiográficos
de taponamiento inminente. Las causas no urémicas de pericarditis y derrame
incluyen etiologías virales, malignas, tuberculosas y autoinmunes.
También se puede observar después de un infarto de miocardio y como una
complicación del tratamiento con el fármaco antihipertensivo minoxidil. Se
podría considerar el uso de colchicina o fármacos antiinflamatorios no
esteroideos, aunque estos últimos podrían afectar negativamente a la función
renal.
■ ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS Anemia
Se observa una anemia normocítica normocrómica ya en el estadio 3 de la
ERC y es casi universal en el estadio 4. La causa principal es la producción
insuficiente de eritropoyetina (EPO) por parte de los riñones enfermos.
Los factores adicionales se revisan en el cuadro 3115.
CUADRO 3115 Causas de anemia en la enfermedad renal crónica
(ERC)
La anemia de la CKD se asocia con una serie de consecuencias
fisiopatológicas adversas, que incluyen disminución del suministro y la utilización
de oxígeno en los tejidos, aumento del gasto cardíaco, dilatación ventricular e
hipertrofia ventricular. Las manifestaciones clínicas incluyen fatiga y disminución
de la tolerancia al ejercicio, angina, insuficiencia cardíaca, disminución de la
cognición y la agudeza mental, y deterioro de las defensas del huésped contra
las infecciones. Además, la anemia puede desempeñar un papel en la restricción
del crecimiento en niños con ERC. Aunque muchos estudios en pacientes con
CKD han encontrado que la anemia y la resistencia a los ESA exógenos
se asocian con un mal pronóstico, la contribución relativa a un mal resultado del
hematocrito bajo en sí, frente a la inflamación como causa de la anemia y la
resistencia a los ESA, sigue sin estar clara.
TRATAMIENTO
Anemia
La disponibilidad de ESA humano recombinante ha sido uno de los avances
más significativos en el cuidado de los pacientes renales desde la introducción
de la diálisis y el trasplante renal. Su uso rutinario ha obviado la necesidad de
transfusiones de sangre periódicas en pacientes con ERC gravemente anémicos,
lo que reduce drásticamente la incidencia de infecciones asociadas a
transfusiones y sobrecarga de hierro.
Las transfusiones de sangre frecuentes en pacientes en diálisis también
conducen al desarrollo de aloanticuerpos que pueden sensibilizar al paciente a los
antígenos del riñón del donante y hacer que el trasplante de riñón sea más problemático.
Debe haber reservas adecuadas de hierro en la médula ósea antes
se inicia tratamiento con AEE. La suplementación con hierro suele ser
esencial para asegurar una respuesta óptima a los AEE en pacientes con
ERC porque la demanda de hierro por parte de la médula frecuentemente
excede la cantidad de hierro que está inmediatamente disponible para la
eritropoyesis (medida por el porcentaje de saturación de transferrina), así como la
cantidad en reservas de hierro (medidas por ferritina sérica). Para el paciente
con ERC que aún no está en diálisis o el paciente tratado con diálisis peritoneal,
se debe intentar la administración de suplementos de hierro por vía oral. Si hay
intolerancia GI o absorción GI deficiente, es posible que el paciente deba
someterse a una infusión de hierro IV. Para pacientes en hemodiálisis, se puede
administrar hierro intravenoso durante la diálisis, teniendo en cuenta que el hierro parenteral
la terapia puede aumentar la susceptibilidad a las infecciones bacterianas y
que los efectos adversos del hierro sérico libre aún están bajo
investigación. Además del hierro, se debe asegurar un suministro adecuado de
otros sustratos y cofactores importantes para la producción de glóbulos rojos,
incluida la vitamina B12 y el folato. La anemia resistente a las dosis
recomendadas de AEE frente a reservas adecuadas de hierro puede
deberse a alguna combinación de lo siguiente: inflamación aguda o crónica,
diálisis inadecuada, hiperparatiroidismo grave, pérdida crónica de sangre o
hemólisis, infección crónica o malignidad.
Una nueva clase de agentes para tratar la anemia de la ERC son los prolyl
inhibidores de la hidroxilasa de factores endógenos inducibles por hipoxia
(HIF). Esta inhibición conduce a un aumento tanto en la producción
endógena de EPO como en la absorción gastrointestinal de hierro. Se están
realizando estudios que comparan la eficacia de estos agentes con los
AEE estándar.
Los ensayos controlados aleatorios de ESA en CKD no han podido mostrar
una mejora en los resultados cardiovasculares con esta terapia.
De hecho, ha habido indicios de que el uso de ESA en la ERC puede estar
asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en personas
con diabetes tipo 2 o un aumento de los eventos tromboembólicos y tal
vez una progresión más rápida del deterioro renal.
Por lo tanto, cualquier beneficio en términos de mejora de la anemia
los síntomas deben equilibrarse con el riesgo cardiovascular
potencial. Aunque se necesitan más estudios, está bastante claro que no se
ha demostrado que la normalización de la concentración de hemoglobina
sea un beneficio incremental para los pacientes con ERC.
La práctica actual es apuntar a una concentración de hemoglobina de 100 a 115
g/L.
Hemostasia anormal Los pacientes con etapas posteriores de ERC pueden tener
un tiempo de sangrado prolongado, disminución de la actividad del factor
plaquetario III, agregación y adhesividad anormales de las plaquetas y
deterioro del consumo de protrombina. Las manifestaciones clínicas
incluyen una mayor tendencia a sangrar y hematomas, sangrado prolongado
por incisiones quirúrgicas, menorragia y sangrado gastrointestinal. Curiosamente,
los pacientes con ERC también tienen una mayor susceptibilidad al
tromboembolismo, especialmente si tienen enfermedad renal que incluye rango nefrótico.
proteinuria. Esta última condición produce hipoalbuminemia y pérdida
renal de factores anticoagulantes, lo que puede conducir a un estado trombofílico.
TRATAMIENTO
Hemostasia anormal
El tiempo de sangrado anormal y la coagulopatía en pacientes con
insuficiencia renal pueden revertirse temporalmente con desmopresina
(DDAVP), crioprecipitado, estrógenos conjugados IV, transfusiones de
sangre y terapia con ESA. La diálisis óptima generalmente corregirá un
tiempo de sangrado prolongado.
Dada la coexistencia de trastornos hemorrágicos y una propensión a
trombosis que es única en el paciente con ERC, las decisiones sobre la
anticoagulación que tienen un perfil de riesgobeneficio favorable en la
población general pueden no ser aplicables al paciente con ERC
avanzada. Un ejemplo es la anticoagulación con warfarina para la fibrilación
auricular; la decisión de anticoagular debe tomarse de forma individual
en el paciente con ERC porque parece haber un mayor riesgo de
complicaciones hemorrágicas.
Ciertos anticoagulantes, como la heparina fraccionada de bajo peso
molecular, pueden necesitar ser evitados o ajustados en la dosis en estos
pacientes, con monitoreo de la actividad del factor Xa cuando esté disponible.
A menudo es más prudente usar heparina no fraccionada convencional,
ajustada al tiempo de tromboplastina parcial medido, en pacientes
hospitalizados que requieren una alternativa a la anticoagulación con
warfarina. Las nuevas clases de anticoagulantes orales se eliminan, en parte,
por vía renal y deben evitarse o ajustarse la dosis ante la disminución de la
TFG (cap. 118).
■ ANOMALÍAS NEUROMUSCULARES La
neuropatía del sistema nervioso central (SNC), periférica y
autonómica, así como las anomalías en la estructura y función
muscular, son complicaciones bien reconocidas de la ERC. Las manifestaciones
clínicas sutiles de la enfermedad neuromuscular urémica suelen hacerse
evidentes en la etapa 3 de la ERC.
Las primeras manifestaciones de las complicaciones del SNC incluyen
alteraciones leves de la memoria y alteraciones de la concentración y el sueño.
La irritabilidad neuromuscular, que incluye hipo, calambres y espasmos, se vuelve
evidente en etapas posteriores. En la insuficiencia renal avanzada no tratada, pueden
presentarse asterixis, mioclonías, convulsiones y coma.
visto.
La neuropatía periférica por lo general se vuelve clínicamente evidente después de la
el paciente alcanza el estadio 4 de la ERC, aunque la evidencia electrofisiológica
e histológica se presenta antes. Inicialmente, los nervios sensoriales están más
afectados que los motores, las extremidades inferiores más que las superiores y las
partes distales de las extremidades más que las proximales. El “síndrome de las
piernas inquietas” se caracteriza por sensaciones mal definidas de molestias a veces
debilitantes en las piernas y los pies que se alivian con el movimiento frecuente de
las piernas. La evidencia de neuropatía periférica sin otra causa (por ejemplo, diabetes
mellitus o deficiencia de hierro) es una indicación para iniciar la terapia de reemplazo
renal. Muchas de las complicaciones descritas anteriormente se resolverán con
diálisis, aunque pueden persistir anomalías inespecíficas sutiles.
■ ANOMALÍAS GASTROINTESTINALES Y NUTRICIONALES El hedor urémico, un
olor similar a la orina en el aliento, se deriva de la descomposición de la urea
en amoníaco en la saliva ya menudo se asocia con un sabor metálico desagradable
(disgeusia). La gastritis, la enfermedad péptica y las ulceraciones de la mucosa en
cualquier nivel del tracto gastrointestinal ocurren en pacientes urémicos y pueden
provocar dolor abdominal, náuseas, vómitos y hemorragia gastrointestinal. Estos
pacientes también son propensos al estreñimiento, que puede empeorar con la
administración de suplementos de calcio y hierro.
La retención de toxinas urémicas también provoca anorexia, náuseas y vómitos.
La restricción de proteínas puede ser útil para disminuir las náuseas y los
vómitos; sin embargo, puede poner al paciente en riesgo de desnutrición y debe
realizarse, si es posible, en consulta con un dietista registrado que se especialice en
el tratamiento de pacientes con ERC. La pérdida de peso y la desnutrición proteico
energética, consecuencias de la baja ingesta de proteínas y calorías, son comunes
en la ERC avanzada y, a menudo, son una indicación para el inicio de la terapia de
reemplazo renal. La acidosis metabólica y la activación de citoquinas inflamatorias
pueden promover
catabolismo de proteínas. Varios índices son útiles en la evaluación nutricional
e incluyen la historia dietética, incluido el diario de alimentos, y la evaluación
global subjetiva; peso corporal libre de edema; y medición de la aparición
de nitrógeno proteico en orina. El análisis de bioimpedancia por absorciometría de
rayos X de energía dual ahora se usa ampliamente para estimar la masa
corporal magra versus el peso líquido. Las pautas nutricionales para pacientes
con ERC se resumen en la sección "Tratamiento".
■ TRASTORNOS ENDOCRINOMETABÓLICOS El
metabolismo de la glucosa está alterado en la ERC. Sin embargo, la glucemia
en ayunas suele ser normal o solo ligeramente elevada, y la intolerancia leve a la
glucosa no requiere un tratamiento específico. Debido a que el riñón contribuye
a la eliminación de la insulina de la circulación, los niveles plasmáticos de insulina
están ligeramente o moderadamente elevados en la mayoría de los pacientes
urémicos, tanto en ayunas como posprandiales. Debido a esta
disminución de la degradación renal de la insulina, los pacientes en tratamiento
con insulina pueden necesitar una reducción progresiva de la dosis a medida
que empeora su función renal. Muchos agentes antihiperglucemiantes,
incluidas las gliptinas, requieren una reducción de la dosis en la insuficiencia renal
y algunos, como la metformina y las sulfonilureas, están contraindicados cuando
la TFG es inferior a la mitad de lo normal. Las gliflozinas, discutidas anteriormente,
que inhiben el transporte de glucosa de sodio en el túbulo proximal dan como
resultado una disminución de la glucosa, acompañada de reducciones notables en
la disminución de la función renal y en los eventos cardiovasculares. La
estabilización de la TFG en muchos pacientes con esta intervención
terapéutica representa un importante efecto beneficioso adicional de estos
fármacos. Su efecto estabilizador a largo plazo sobre la TFG y la excreción de
albúmina en la orina parece deberse a la corrección temprana de la
hiperfiltración en la diabetes mellitus tipo 2 mediante la reactivación del circuito de
retroalimentación tubuloglomerular. Esto representa una convergencia
afortunada de la fisiopatología de la hiperfiltración glomerular en la diabetes
con el descubrimiento de fármacos. Un efecto similar sobre la hiperfiltración por
nefronas residuales en ciertas formas no diabéticas de CKD puede explicar el
papel saludable de esta clase de medicamentos de manera más amplia en la
CKD. Otros estudios también han señalado un efecto más directo sobre las vías metabólicas del túb
En las mujeres con CKD, los niveles de estrógeno son bajos y las
anomalías menstruales, la infertilidad y la incapacidad para llevar embarazos a término son
común. Cuando la GFR ha disminuido a ~40 ml/min, el embarazo se asocia con una alta
tasa de aborto espontáneo, con sólo ~20% de los embarazos que conducen a nacidos
vivos, y el embarazo puede acelerar la progresión de la enfermedad renal en sí. Las
mujeres con ERC que están contemplando un embarazo deben consultar primero con un
nefrólogo en conjunto con un obstetra especializado en embarazo de alto riesgo.
Los hombres con CKD tienen niveles reducidos de testosterona en plasma y pueden
sobrevenir disfunción sexual y oligospermia. La maduración sexual puede retrasarse
o verse afectada en niños adolescentes con ERC, incluso entre aquellos tratados con
diálisis. Muchas de estas anomalías mejoran o revierten con diálisis intensiva o con
trasplante renal exitoso.
■ ANOMALÍAS DERMATOLÓGICAS Las anomalías
de la piel son frecuentes en la ERC progresiva. El prurito es bastante común y una de las
manifestaciones más molestas del estado urémico. En la ERC avanzada, incluso en
diálisis, los pacientes pueden volverse más pigmentados, y se cree que esto refleja
el depósito de metabolitos pigmentados retenidos o urocromos. Aunque muchas de las
anomalías cutáneas mejoran con la diálisis, el prurito suele ser persistente. Las primeras
líneas de manejo son descartar trastornos de la piel no relacionados, como la sarna, y
tratar la hiperfosfatemia, que puede causar picazón. Se ha informado que los
humectantes locales, los glucocorticoides tópicos suaves, los antihistamínicos orales y
la radiación ultravioleta son útiles. Recientemente, los agonistas de los
receptores opioides kappa se han mostrado prometedores para reducir el prurito en
pacientes en hemodiálisis.
Una condición de la piel exclusiva de los pacientes con ERC llamada nefrógena
La dermopatía fibrosante consiste en una induración subcutánea progresiva,
especialmente en brazos y piernas. La afección se observa muy raramente en pacientes
con ERC que han estado expuestos al agente de contraste de resonancia magnética
gadolinio. Las recomendaciones actuales son que los pacientes con CKD
en estadio 3 (TFG 30–59 ml/min) deben minimizar la exposición al gadolinio y aquellos
con CKD en estadios 4–5 (TFG <30 ml/min) deben evitar el uso de agentes de
gadolinio a menos que sea médicamente necesario. necesario. Sin embargo, a
ningún paciente se le debe negar una investigación por imágenes que es crítica para
y, en tales circunstancias, la eliminación rápida de gadolinio mediante
hemodiálisis (incluso en pacientes que aún no reciben terapia de reemplazo
renal) poco después del procedimiento puede mitigar esta complicación a
veces devastadora.
EVALUACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES
CON ERC
■ ABORDAJE INICIAL
Historia clínica y exploración física Los síntomas y los signos evidentes de la
enfermedad renal suelen ser sutiles o estar ausentes hasta que
sobreviene la insuficiencia renal. Por lo tanto, el diagnóstico de enfermedad
renal a menudo sorprende a los pacientes y puede ser motivo de
escepticismo y negación. Los aspectos particulares de la historia relacionados
con la enfermedad renal incluyen antecedentes de hipertensión (que puede
causar ERC o, más comúnmente, ser una consecuencia de la ERC), diabetes
mellitus, análisis de orina anormales y problemas con el embarazo, como
preeclampsia o pérdida temprana del embarazo. Se debe obtener una
historia farmacológica cuidadosa. Los fármacos a considerar incluyen
agentes antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la
ciclooxigenasa2 (COX2), antimicrobianos, agentes quimioterapéuticos,
agentes antirretrovirales, inhibidores de la bomba de protones, catárticos
intestinales que contienen fosfato y litio. Al evaluar el síndrome urémico, son
especialmente útiles las preguntas sobre el apetito, la pérdida de peso, las
náuseas, el hipo, el edema periférico, los calambres musculares, el prurito y las
piernas inquietas. Los antecedentes familiares de enfermedad renal, junto
con la evaluación de las manifestaciones en otros sistemas de órganos, como
el auditivo, visual y tegumentario, pueden llevar al diagnóstico de una
forma hereditaria de ERC (p. ej., enfermedad de Alport o Fabry, cistinosis) o
exposición ambiental compartida. a agentes nefrotóxicos (p. ej.,
metales pesados, ácido aristolóquico). Cabe señalar que la agrupación de ERC, a veces de dife
El examen físico debe centrarse en la presión arterial y
Daño a órganos diana por hipertensión. Por lo tanto, se debe realizar un
examen de fondo de ojo y precordial. La funduscopia es especialmente
importante en el paciente diabético, porque puede mostrar evidencia de
retinopatía diabética, que está asociada con diabetes.
nefropatía Otras manifestaciones del examen físico de la ERC incluyen
edema y polineuropatía sensorial. El hallazgo de asterixis o de roce pericárdico
no atribuible a otras causas suele indicar la presencia del síndrome urémico.
Investigación de laboratorio Los estudios de laboratorio deben centrarse
en la búsqueda de pistas sobre un proceso patológico causante o agravante
subyacente y sobre el grado de daño renal y sus consecuencias.
La electroforesis de proteínas séricas y urinarias, en busca de
mieloma múltiple, debe realizarse en todos los pacientes mayores de
35 años con ERC inexplicable, especialmente si existe anemia asociada
y concentración sérica de calcio elevada, o incluso
inapropiadamente normal, frente a insuficiencia renal. En presencia de
glomerulonefritis, se deben evaluar enfermedades autoinmunes como
el lupus y etiologías infecciosas subyacentes como la hepatitis B y C y el
VIH. Deben obtenerse mediciones seriadas de la función renal para
determinar el ritmo del deterioro renal y garantizar que la enfermedad sea
realmente crónica en lugar de aguda o subaguda y, por lo tanto, potencialmente
reversible. Deben medirse las concentraciones séricas de calcio, fósforo,
vitamina D y PTH para evaluar la enfermedad ósea metabólica. También se
debe evaluar la concentración de hemoglobina, hierro, vitamina B12 y
ácido fólico. Una recolección de orina de 24 h puede ser útil, porque la
excreción de proteínas >300 mg puede ser una indicación para la terapia con
inhibidores de la ACE o ARB y también se asocia con un mayor riesgo de
progresión.
Estudios de imágenes El estudio de imágenes más útil es una
ecografía renal, que puede verificar la presencia de dos riñones, determinar
si son simétricos, proporcionar una estimación del tamaño de los riñones y
descartar masas renales y evidencia de obstrucción. Debido a que los riñones
tardan en encogerse como resultado de una enfermedad crónica, el
hallazgo de riñones bilateralmente pequeños respalda el diagnóstico
de ERC de larga duración. Si el tamaño de los riñones es normal, es posible
que la enfermedad renal sea aguda o subaguda. Las excepciones son la
nefropatía diabética (en la que el tamaño de los riñones aumenta al inicio de
la nefropatía diabética antes de que sobrevenga la ERC), la
amiloidosis y la nefropatía por VIH, en las que el tamaño de los riñones puede ser normal ant
La poliquistosis renal que ha llegado a cierto grado de insuficiencia renal
casi siempre se presenta con riñones aumentados de tamaño con múltiples
quistes (cap. 315). Una discrepancia >1 cm en la longitud del riñón sugiere
una anomalía del desarrollo unilateral o un proceso patológico o una
enfermedad renovascular con insuficiencia arterial que afecta a un riñón
más que al otro. El diagnóstico de la enfermedad renovascular se puede
realizar con diferentes técnicas, que incluyen ecografía Doppler, estudios
de medicina nuclear o estudios de tomografía computarizada o resonancia
magnética nuclear (RMN). Si hay sospecha de nefropatía por reflujo (infección
urinaria infantil recurrente, tamaño renal asimétrico con cicatrices en los
polos renales), puede estar indicado un cistograma miccional. Sin
embargo, en la mayoría de los casos, en el momento en que el paciente tiene
CKD, el reflujo se ha resuelto, e incluso si todavía está presente, la
reparación no mejora la función renal. Los estudios de imágenes radiográficas
con contraste no son particularmente útiles en la investigación de la ERC.
Siempre que sea posible, se debe evitar el uso de colorante intravenoso
o intraarterial en el paciente con CKD, especialmente con nefropatía diabética,
debido al riesgo de insuficiencia renal radiográfica inducida por el medio de
contraste. Cuando sea inevitable, las medidas de precaución
apropiadas incluyen evitar la hipovolemia en el momento de la exposición
al contraste, minimizar la carga de colorante y elegir las preparaciones de
contraste radiográfico con el menor potencial nefrotóxico. Las medidas
adicionales que se piensa que atenúan el empeoramiento de la función
renal inducido por el contraste incluyen la administración juiciosa de
soluciones que contienen bicarbonato de sodio y Nacetilcisteína, aunque
estos agentes pueden no ser tan efectivos como se pensaba anteriormente.
Biopsia renal En el paciente con riñones bilateralmente pequeños, no se
recomienda la biopsia renal porque (1) es técnicamente difícil y tiene una
mayor probabilidad de causar sangrado y otras consecuencias
adversas, (2) generalmente hay tanta cicatrización que la enfermedad
subyacente puede no ser aparente, y (3) ha pasado la ventana de
oportunidad para brindar una terapia específica para la enfermedad. Otras
contraindicaciones para la biopsia renal incluyen hipertensión no controlada,
infección urinaria activa, diátesis hemorrágica (incluida la anticoagulación
continua) y obesidad grave. La biopsia percutánea guiada por
ecografía es el método preferido, pero una cirugía o
Se puede considerar el abordaje laparoscópico, especialmente en el paciente
con un solo riñón donde la visualización directa y el control del sangrado son
cruciales. En el paciente con ERC en el que está indicada una biopsia renal (p.
ej., sospecha de un proceso activo concomitante o superpuesto como nefritis
intersticial o ante pérdida acelerada de FG), se debe medir el tiempo de
sangrado y, si está aumentado, desmopresina. administrarse inmediatamente
antes del procedimiento.
También se puede considerar una breve sesión de hemodiálisis (sin
heparina) antes de la biopsia renal para normalizar el tiempo de sangrado.
■ ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO Y LA ETIOLOGÍA DE LA ERC
El paso diagnóstico inicial más importante es distinguir la ERC recién
diagnosticada de la insuficiencia renal aguda o subaguda, porque las dos
últimas condiciones pueden responder a la terapia dirigida. Las mediciones
previas de la concentración de creatinina sérica son particularmente útiles
en este sentido. Los valores normales de los últimos meses o incluso años
sugieren que la extensión actual de la disfunción renal podría ser más aguda
y, por lo tanto, reversible de lo que podría apreciarse de otro modo.
Por el contrario, la concentración de creatinina sérica elevada en el pasado
sugiere que la enfermedad renal representa un proceso crónico. Incluso
si hay evidencia de cronicidad, existe la posibilidad de un proceso
agudo superpuesto (p. ej., depleción de ECFV, infección u obstrucción urinaria,
o exposición a nefrotoxinas) sobreviniendo a la condición crónica.
Si la historia sugiere múltiples manifestaciones sistémicas de aparición reciente
(p. ej., fiebre, poliartritis, exantema), se debe suponer que la insuficiencia
renal es parte de una enfermedad sistémica aguda.
Aunque la biopsia renal generalmente se puede realizar en la ERC
temprana (etapas 1 a 3), no siempre está indicada. Por ejemplo, en un paciente
con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 durante 15 a 20 años con retinopatía,
proteinuria en rango nefrótico y ausencia de hematuria, el diagnóstico
de nefropatía diabética es muy probable y la biopsia no suele ser necesaria. Sin
embargo, si hay otro hallazgo que no es típico de la nefropatía diabética,
como hematuria o cilindros de glóbulos blancos, o ausencia de retinopatía
diabética, puede haber alguna otra enfermedad presente y puede estar indicada
una biopsia.
En ausencia de un diagnóstico clínico, la biopsia renal puede ser el único
recurso para establecer una etiología en la ERC en etapa temprana. Sin embargo,
como se señaló anteriormente, una vez que la CKD está avanzada y los
riñones son pequeños y están cicatrizados, hay poca utilidad y un
riesgo significativo al intentar llegar a un diagnóstico específico. Las pruebas
genéticas que utilizan una combinación de micromatrices cromosómicas
y secuenciación del exoma completo están entrando cada vez más en el repertorio
de pruebas diagnósticas, ya que los patrones de lesión y anomalías morfológicas
renales a menudo reflejan mecanismos causales superpuestos, cuyos
orígenes a veces pueden atribuirse a una predisposición o causa genética (Cuadro
311) . 2).
TRATAMIENTO
Enfermedad Renal Crónica
Los tratamientos dirigidos a causas específicas de la ERC se analizan
en otra parte. Dos desarrollos recientes en la terapia dirigida por etiología
de la CKD incluyen el papel ahora probado de las gliflozinas en la enfermedad
renal diabética y la aparición de terapias específicas del genoma ahora
establecidas para ciertos pacientes con ADPKD (cap. 315), que están en
el ensayo clínico etapa para la enfermedad renal mediada por APOL1 y
ciertas formas de hiperoxaluria. El momento óptimo de la terapia específica y
no específica suele ser mucho antes de que haya una disminución medible en
la TFG y, ciertamente, antes de que se establezca la ERC. Es útil medir
secuencialmente y trazar la tasa de disminución de la TFG en todos los pacientes.
Cualquier aceleración en la tasa de declive debe impulsar la búsqueda de procesos
agudos o subagudos superpuestos que puedan ser reversibles. Estos
incluyen agotamiento de ECFV, hipertensión no controlada, infección del tracto
urinario, nueva uropatía obstructiva, exposición a agentes nefrotóxicos (como
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o tinte radiográfico) y
reactivación o exacerbación de la enfermedad original, como lupus o
vasculitis. .
DISMINUCIÓN DE LA PROGRESIÓN DE LA ERC
Existe una variación en la tasa de disminución de la TFG entre los pacientes con
ERC. Sin embargo, las siguientes intervenciones deben ser consideradas en
un esfuerzo para estabilizar o retrasar la disminución de la función renal.
Reducción de la hipertensión intraglomerular y la proteinuria El aumento de
las presiones de filtración intraglomerular y la hipertrofia glomerular se
desarrollan como respuesta a la pérdida del número de nefronas. Esta respuesta es
desadaptativa, ya que promueve el deterioro continuo de la función renal incluso
si el proceso desencadenante se ha tratado o resuelto espontáneamente. El
control de la hipertensión glomerular es importante para frenar la progresión de
la ERC. Además, la presión arterial elevada aumenta la proteinuria al aumentar su
flujo a través de los capilares glomerulares. Por el contrario, el efecto renoprotector
de los medicamentos antihipertensivos se mide a través de la consiguiente reducción
de la proteinuria. Por lo tanto, cuanto más efectivo sea un tratamiento dado para
reducir la excreción de proteínas, mayor será el impacto posterior en la protección
contra la disminución de la TFG. Esta observación es la base de la pauta de
tratamiento que establece 130/80 mmHg como objetivo de presión arterial en
pacientes con ERC proteinúrica.
Varios estudios controlados han demostrado que los inhibidores de la ECA y
Los ARB son efectivos para retardar la progresión de la insuficiencia renal en
pacientes con estadios avanzados de CKD tanto diabéticos como no diabéticos,
en gran parte a través de los efectos sobre la vasodilatación eferente y la subsiguiente
disminución de la hipertensión glomerular. En ausencia de una respuesta
antiproteinúrica con cualquiera de los agentes solos, se ha considerado el
tratamiento combinado con inhibidores de la ECA y ARB.
La combinación se asocia con una mayor reducción de la proteinuria en
comparación con cualquiera de los agentes solos. En la medida en que la reducción
de la proteinuria sea un sustituto del mejor resultado renal, la combinación
parecería ser ventajosa. Sin embargo, existe una mayor incidencia de AKI y eventos
cardíacos adversos de dicha terapia de combinación. En general, por lo tanto, se
debe evitar la terapia con inhibidores de la ACE más ARB. Un aumento progresivo en
la concentración de creatinina sérica con estos agentes puede sugerir la
presencia de enfermedad renovascular dentro de las arterias grandes o
pequeñas.
Entre los bloqueadores de los canales de calcio, diltiazem y verapamilo
puede exhibir efectos antiproteinúricos y renoprotectores superiores en
comparación con las dihidropiridinas. Se pueden considerar al menos dos categorías
diferentes de respuesta: una en la que la progresión está fuertemente asociada con la
hipertensión sistémica e intraglomerular y
proteinuria (p. ej., nefropatía diabética, enfermedades glomerulares) y en la que
se recomiendan los inhibidores de la ECA y los BRA, y otra en la que la
proteinuria es leve o está ausente inicialmente (p. ej., ADPKD y otras
enfermedades tubulointersticiales), en la que la contribución de la
hipertensión intraglomerular es menos prominente y otros agentes
antihipertensivos pueden ser útiles para el control de la hipertensión
sistémica.
MANEJO DE OTRAS COMPLICACIONES DE LA CKD
Ajuste de la dosis del medicamento Aunque la dosis de carga de la mayoría de
los medicamentos no se ve afectada por la ERC porque no se utiliza la eliminación
renal en el cálculo, será necesario ajustar las dosis de mantenimiento de muchos
medicamentos. Para aquellos agentes en los que >70% de la excreción es por
vía no renal, como la eliminación hepática, puede no ser necesario ajustar la
dosis. Algunos medicamentos que deben evitarse incluyen la metformina,
la meperidina y los antihiperglucemiantes orales que se eliminan por vía
renal. Se deben evitar los AINE debido al riesgo de un mayor empeoramiento de
la función renal. Muchos antibióticos, antihipertensivos y antiarrítmicos
pueden requerir una reducción de la dosis o un cambio en el intervalo de dosis.
Varias bases de datos en línea basadas en la Web para el ajuste de dosis de
medicamentos según la etapa de la ERC o la TFG estimada están disponibles (p.
ej., http://www.globalrph.com/index_renal.htm). Los
agentes de radiocontraste nefrotóxicos y el gadolinio deben evitarse
o usarse de acuerdo con pautas estrictas cuando sea médicamente necesario,
como se mencionó anteriormente.
PREPARACIÓN PARA LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
(Véase también el cap. 313.) El alivio temporal de los síntomas y signos de
uremia inminente, como anorexia, náusea, vómito, lasitud y prurito, a veces
puede lograrse con la restricción de proteínas en la dieta. Sin embargo,
esta dieta conlleva un riesgo de desnutrición; por lo tanto, deben existir
planes para una gestión a más largo plazo.
La diálisis de mantenimiento y el trasplante de riñón han prolongado la vida
de cientos de miles de pacientes con ERC en todo el mundo.
Las indicaciones claras para el inicio de la terapia de reemplazo renal para
pacientes con ERC incluyen anorexia y náuseas no atribuibles a
Causas reversibles como úlcera péptica, evidencia de desnutrición
y anomalías de líquidos y electrolitos, principalmente hiperpotasemia
o sobrecarga de ECFV, que son refractarias a otras medidas. La
encefalopatía y la pericarditis son complicaciones muy tardías,
por lo que en la actualidad es raro que sirvan como indicaciones para
iniciar terapia de reemplazo renal.
Recomendaciones para el momento óptimo para el inicio de la terapia de
reemplazo renal Debido a la variabilidad individual en la gravedad de los
síntomas urémicos y la función renal, no es aconsejable asignar un
nivel arbitrario de nitrógeno ureico o creatinina a la necesidad de
comenzar la diálisis. Además, los pacientes pueden acostumbrarse
a la uremia crónica y negar los síntomas, solo para descubrir que se
sienten mejor con la diálisis y darse cuenta en retrospectiva de lo mal
que se sentían antes de su inicio.
Estudios previos sugirieron que comenzar la diálisis antes de la
aparición de síntomas y signos graves de uremia se asoció con una
prolongación de la supervivencia. Esto condujo al concepto de
comienzo “saludable” y es congruente con la filosofía de que es mejor
hacer que los pacientes se sientan bien en lugar de permitir que se
enfermen de uremia y luego intentar que recuperen una mejor salud
con diálisis o trasplante. Aunque estudios recientes no han confirmado
una asociación entre el inicio temprano de la diálisis y una mejor
supervivencia del paciente, este enfoque puede tener mérito para
algunos pacientes. En un nivel práctico, la preparación avanzada puede
ayudar a evitar problemas con el proceso de diálisis en sí mismo (p. ej.,
una fístula para hemodiálisis que funcione mal o un catéter de diálisis
peritoneal que funcione mal) y, por lo tanto, evitar la morbilidad
asociada con el recurso a la inserción de un acceso de hemodiálisis
temporal con sus riesgos concomitantes de sepsis, hemorragia,
trombosis y asociación con mortalidad acelerada.
Educación del paciente La preparación social, psicológica y física para la
transición a la terapia de reemplazo renal y la elección de la modalidad
inicial óptima se logran mejor con un enfoque gradual que involucre
a un equipo multidisciplinario. Junto con las medidas conservadoras
discutidas en las secciones anteriores, es importante preparar a los
pacientes con un programa educativo intensivo, que explique la
probabilidad y el momento de iniciar la terapia de reemplazo renal y
las diversas formas de terapia disponibles y la opción de atención conservadora
no dialítica. Cuanto más informados estén los pacientes sobre la hemodiálisis (tanto
en el centro como en el hogar), la diálisis peritoneal y el trasplante de riñón, más
fáciles y apropiadas serán sus decisiones. Los pacientes que reciben educación
tienen más probabilidades de elegir la terapia de diálisis en el hogar. Este enfoque
es beneficioso para la sociedad porque la terapia en el hogar es menos costosa
para la mayoría de las jurisdicciones y se asocia con una mejor calidad de vida.
Los programas educativos deben comenzar a más tardar en la etapa 4 de la
ERC para que el paciente tenga suficiente tiempo y función cognitiva para
aprender los conceptos importantes, tomar decisiones informadas e implementar
medidas preparatorias para la terapia de reemplazo renal.
La exploración del apoyo social también es importante. La educación
temprana de los miembros de la familia para la selección y preparación de un
ayudante de diálisis en el hogar o un posible donante vivo de riñón biológica o
emocionalmente relacionado debe ocurrir mucho antes del inicio de la
insuficiencia renal sintomática.
El trasplante de riñón (cap. 313) ofrece el mejor potencial para
rehabilitación completa porque la diálisis reemplaza solo una pequeña
fracción de la función de filtración de los riñones y ninguna de las otras funciones
renales, incluidos los efectos endocrinos y antiinflamatorios.
Generalmente, el trasplante renal sigue a un período de tratamiento de
diálisis, aunque se puede realizar un trasplante renal preventivo (generalmente de
un donante vivo) si se tiene la certeza de que la insuficiencia renal es irreversible.
■ IMPLICACIONES PARA LA SALUD MUNDIAL En
contraste con el declive natural y la erradicación exitosa de muchas enfermedades
infecciosas devastadoras, existe un rápido crecimiento en la prevalencia
de enfermedades metabólicas y vasculares en los países en desarrollo.
La diabetes mellitus es cada vez más prevalente en estos países, quizás debido
en parte al cambio en los hábitos dietéticos, la disminución de la actividad
física y el aumento de peso. Por lo tanto, se deduce que habrá un aumento
proporcional de la enfermedad vascular y renal. Las agencias de atención
médica deben planificar una mejor detección de
individuos de alto riesgo para planes de detección temprana, prevención y
tratamiento en estas naciones y deben comenzar a considerar opciones
para mejorar la disponibilidad de terapias de reemplazo renal.
También hay un reconocimiento cada vez mayor de las nefropatías
endémicas en los países en desarrollo que se dirigen particularmente a los
hombres jóvenes que trabajan en la agricultura. El alcance de la morbilidad
y la mortalidad asociada con estas nefropatías apenas comienza a apreciarse.
No está claro cuál es la causa, pero se ha sugerido que contribuyen el riesgo
genético de la población, las nefrotoxinas endémicas, la exposición a
pesticidas, el uso de AINE y el agotamiento crónico del volumen.
■ LECTURAS ADICIONALES
CARNEY EF: El impacto de la enfermedad renal crónica en la salud mundial.
Nat Rev Nephrol 16:251, 2020.
HEERSPINK HJL et al: Dapagliflozina en pacientes con enfermedad renal
crónica. N Engl J Med 383:1436, 2020.
POLLAK MR, FRIEDMAN DJ: La arquitectura genética de las
enfermedades renales. Clin J Am Soc Nephrol 15:268, 2020.
SATO Y, YANAGITA M: Células inmunitarias e inflamación en la progresión
de LRA a ERC. Am J Physiol Renal Physiol 315:F1501, 2018.
TANGRI N et al: Evaluación multinacional de la precisión de las ecuaciones para
predecir el riesgo de insuficiencia renal: un metanálisis. JAMA 315:164, 2016.
ZELNIKER TA et al: Inhibidores de SGLT2 para la prevención primaria y
secundaria de resultados cardiovasculares y renales en diabetes
tipo 2: una revisión sistemática y metanálisis de ensayos de
resultados cardiovasculares. Lanceta 393:31, 2019.

MI FALLA RENAL AGUDA Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAi

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