FARMACOS USADOS EN TRASTORNOS

DE COAGULACION
Cap. 34.

Dra. Mgs. Pamela I. Pardo Ramírez

 FARMACOS USADOS EN
TRASTORNOS DE COAGULACION
objetivos

Recordar los mecanismos de

la coagulación sanguínea

Comprender los mecanismos

de acción de los fármacos
anticoagulantes

Entender la aplicación
clínica de los fármacos
anticoagulante
 Generalidades

hemostasia

es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre

en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos

Mantiene Fluidez Reparación de ↓ Perdida

sanguínea lesiones vasculares sanguínea

Hemorragia Trombosis
Placa primaria hemostática
Placa primaria hemostática
 CASCADA DE LA COAGULACIÓN

VIII V VIA INTRINSECA

ANTIHEMOFILICO PROACELERINA

XII XI IX X II I
HAGEMAN PTA CHRISTMAS (PTC) STUART-PROWER PROTROMBINA FIBRINOGENO

Ca (IV) III
fosfolipidos TROMBOPLASTINA HISTICA XIII
FSF

VII
PROCONVERTINA

VIA
FACTOR TISULAR EXTRINSECA
 CASCADA DE LA COAGULACIÓN

DEGRADACION I
FIBRINOGENO

Ia
FIBRINA

PLASMINOGENO PLASMINA

COAGULO
DE FIBRINA
FARMACOS
FIBRINOLITICOS

COAGULO DISUELTO
 Inhibidores indirectos de la trombina

Interactúan con la AT III

Pentasacarido
sintético

Heparina de bajo
peso molecular

Heparina no
fraccionada (UFH)
 Inhibidores indirectos de la trombina

HEPARINA
VIII V
ANTIHEMOFILICO PROACELERINA

XII XI IX X II I
HAGEMAN PTA CHRISTMAS (PTC) STUART-PROWER PROTROMBINA FIBRINOGENO

Ca III
fosfolipidos TROMBOPLASTINA HISTICA
ANTITROMBINA III

VII
veces

PROCOMVERTINA
1000

HEPARINA

INHIBICION FACTOR TISULAR

DE FACTORES
ACTIVADOS
 Vigilancia del efecto de la heparina

XII XI IX X II I
HAGEMAN PTA CHRISTMAS (PTC) STUART-PROWER PROTROMBINA FIBRINOGENO

TPT = TROMBOPLASTINA (UFH) VIA INTRINSECA

UFH: Titulación de protamina (0.2 – 0.4 U/ml)

Unidades de inhibidores del factor Xa UFH

LMW (IR, obesidad,
(0.3 – 0.7 U/ml) embarazo)
Inhibidores indirectos de la trombina

Efectos adversos:

Edad avanzada
(mujeres)
Mayor riesgo
IR
Uso de Heparina UFH

Hemorragias

Uso de heparina bajo

peso molecular
Menor riesgo
(enoxaparina,
deltaparina)

Alergias
Alopecia reversible
Osteoporosis y fracturas
↑depuración de lípidos sanguíneos ( ↑lpl tisular)
↓mineralocorticoides
 Inhibidores indirectos de la trombina

Efectos adversos:
↑Agregación plaquetária
Control con recuento
Transitoria (25%) plaquetário
Cambiar a: hirudina o
fondaparinux
Trombocitopenia
HIT

Intensiva (5%) ↑Anticuerpos

Mortalidad y morbilidad:

1. Trombosis venosa
2. Oclusión de arterias periféricas o centrales
3. Necrosis cutánea (warfarina)
Inhibidores indirectos de la trombina

Contraindicaciones:

TBC activa

hipersensibilidad

Hemorragia activa: hemofilia – TP – purpura

Hipertensión endocraneana: hemorragia cerebral

Pre o post operatorio de cirugia nerviosa, medular u ocular

Inhibidores indirectos de la trombina

Contraindicaciones:
No atraviesa
placenta (uso en
Amenaza de aborto embarazo)

Endocarditis infecciosa

Ulceras gastroduodenales

Enfermedad hepática o renal avanzada

Punción lumbar o bloqueo anestésico regional

 Inhibidores indirectos de la trombina

Administración y dosis

Profilaxis
SC
IM
heparina 5000 U C/8 – 12 hrs
Deltaparina 5000 U c/24 hrs
Enoxaparina 30 mg c/ 12 hrs o 40 mg c/24 hrs (postQx)

Tx continuo

c/ bomba infusora EV
Bolo inicial 80 a 100 U/kg
Mantenimiento 15 a 22 U/kg/h (± 900 U/h)
Control: TPT de 2 a 2.5 veces la cifra de control

Prevención y Tx de TEV

SC
Fondaparinux (sintética) c/24 horas (V1/2: 15 hrs)
No tiene reacción cruzada con Ig de la HIT
 Inhibidores indirectos de la trombina

Reversión de la acción de la heparina

1 Suspensión

Sulfato de protamina:
•1 mg/100 u de heparina
2 antagonista •Velocidad: no mas de 50 mg/10 min
•1mg/ 1mg enoxaparina ???
•No revierte la actividad de fondaparinux

3 plasmaferesis Si es danaparoid
 Inhibidores directos de la trombina

Hirudina Unión directa al sitio activo de la

Bivalirudina trombina

Unión al sitio de reconocimiento del

sustrato

DI: c/función renal normal 0,4 mg/kg EV bolo

DM: 0,15 mg/kg/h bomba infusión
10 días +/-
 Inhibidores directos de la trombina

Parenterales

Hirudina lepirudina

•Inhibe trombina unida a fibrina del trombo

•↓Efecto sobre tiempo de hemorragia o plaquetas
•Vigilancia con TPT

Usos: trombosis con trombocitopenia inducida por heparina

Efectos adversos:
•Acumulación en IR
•No tiene antídoto
•Desarrollo de Ig contra complejos lepirudina/trombina (no
se depuran por riñón)
Inhibidores directos de la trombina

Argatroban Unión directa al sitio activo de

Melagatran la trombina

INHIBE:
• formación de fibrina
• activación de los factores de
coagulación V, VIII, y XIII
• activación de la proteína C y
agregación plaquetaria

Anticoagulación entre 1 y 3 horas después del inicio

DI: 2 µg/kg/min
Ajustar hasta TTPa 1.5 a 3 > basal (no pasar100 seg.)
Nunca pasar de 10 µg/kg/min
Control TTPa
Inhibidores directos de la trombina

Parenterales

Argatroban

Vida media corta

Vigilancia por TPT (↑INR)

Eliminación hepática

No usar en insuficiencia hepática

Usos: trombocitopenia inducida por

heparina con o sin trombosis
Angioplastia coronaria
Inhibidores directos de la trombina

Orales

Ximelagatran = melagatran (↑toxicidad hepática)

inhibición de la generación de trombina (dosis
dependiente)
Activación plaquetaria
Formación de trombos

Inhibicion trombina = Bloqueo de la activación de

retroalimentación del factor V por la trombina

Antiagregante = indirecta por inhibición de la activación

plaquetaria inducida por la trombina
Inhibidores directos de la trombina
Orales

Usos: tromboembolia venosa en pacientes a los que

se les instauro una prótesis de cadera y rodilla

Melagatrán: sc/ 3mg, no antes de las 4 horas y no

después de las 8 horas de realizada la cirugía. 1 o 2 días

Ximelagatrán: VO/ 24mg C/12 hrs. 8 a 11 días.

Inhibidores directos de la trombina

Orales

Dabigatran
no requiere vigilancia sistémica
Farmacocinética y biodisponibilidad predecible
No interactúan con fármacos que usan P450

Usos: tromboembolia venosa en pacientes a los que

se les instauro una prótesis de cadera y rodilla

dosis:
• 220 mg c/24 hrs. (2 comp. 110 mg).
• 150 mg c /24 hrs. (2 comp 75 mg)
• función renal alterada y mayores de 75 años
 Inhibidores directos del factor Xa

Rivaroxaban / xarelto

• Inhibidor selectivo y directo del factor Xa.

• Interrumpe las vías intrínseca y extrínseca
• Inhibiendo la formación de trombina y la
formación de trombos.
• NO inhibe la trombina y no se han demostrado
efectos sobre las plaquetas.

Usos: tromboembolia venosa en pacientes a los que se les instauro una

prótesis de cadera y rodilla, prevención de ictus en px con fibrilación.

dosis:
• 10 mg c/24 hrs. entre 6 y 10 horas después de la intervención
quirúrgica, siempre que se haya establecido la hemostasia.
 Warfarinicos y anticoagulantes
cumarinicos

WARFARINA (anticoagulantes orales)

Química:

Producido por el trébol de olor (Melilotus officinalis)

Agente toxico “Bishidroxicumarina” (natural)

Dicumarol (sintético) warfarina

 Warfarinicos y anticoagulantes
cumarinicos

WARFARINA (anticoagulantes orales)

Cinética:

Biodisponibilidad 100% absorción oral

Unión a la albumina 99%

Volumen de distribución bajo

Vida media plasmática 36 horas

Latencia 8 – 12 horas
S levorrotatoria (mas potente)
Mezcla de dos formas:
R dextrorrotatoria
 Warfarinicos y anticoagulantes
cumarinicos

WARFARINA (anticoagulantes orales)

Mecanismo de acción:

 Bloqueo de factores vitamina K dependientes

 Proteínas C y S (anti coagulantes endogenos)

 La inhibición de la coagulación depende de sus

v½ resultantes en la circulación (6 – 60 hrs):

6/VII 24/IX 40/X 60/II

 Mecanismo de acción de la warfarina

VIII V VIA INTRINSECA

ANTIHEMOFILICO PROACELERINA

XII XI IX X II I
HAGEMAN PTA CHRISTMAS (PTC) STUART-PROWER PROTROMBINA FIBRINOGENO

Ca (IV) III
fosfolipidos TROMBOPLASTINA HISTICA

VIT K
VII
PROCOMVERTINA
EPOXIDO
WARFARINA
REDUCTASA VIA
FACTOR TISULAR EXTRINSECA

VIT Ka
Mecanismo de acción de la warfarina
 Vigilancia del efecto de la warfarina

XII XI IX X II I
HAGEMAN PTA CHRISTMAS (PTC) STUART-PROWER PROTROMBINA FIBRINOGENO

VIA EXTRINSECA
TP = PROTROMBINA
INR = RAZON INT. NORMATIZADA
Warfarinicos y anticoagulantes
cumarinicos

Efectos adversos

Hemorragia fetal

Atraviesa la Teratogénesis 1er trimestre

placenta

Formación anormal de huesos

Necrosis cutanea 1ras semanas (↓actividad de proteína C)

TV
Infarto de mama, tejido graso, intestino
y extremidades
 Warfarinicos y anticoagulantes
cumarinicos

Administración y dosis

Inicio a dosis bajas 5 – 10 mg

Dosis de mantenimiento (en una semana) 5 – 7 mg/día

Control: TP (25%)

INR: normal “1”

Profilaxis de enfermedad trombótica 2 a 3

Prótesis valvulares cardiacas 2.5 a 3.5

Resistencia a warfarina en CA avanzado Heparina

Warfarinicos y anticoagulantes
cumarinicos

Interacciones farmacológicas

Farmacocinéticas Farmacodinamias

inducción enzimática Sinergismo

Inhibición enzimática Antagonismo

competitivo

Fijación a proteínas
plasmáticas Resistencia
hereditaria
 Warfarinicos y anticoagulantes
cumarinicos
Interacciones farmacológicas

Fenilbutazona Inhibición del metabolismo y

Sulfinpirazona desplazamiento de las proteínas
EFECTO ANTICOAGULANTE

Metronidazol
Miconazol Inhibición del metabolismo
Cotrimoxazol

Amiodarona
Disulfiram Inhibición del metabolismo
Cimetidina

↓bacterias intestinales= ↓ vit. K

Cefalosporinas ↓ Reducción de vit. K

Heparina Sinergia

Otros: enfermedad hepática, hipertiroidismo

 Warfarinicos y anticoagulantes
cumarinicos
Interacciones farmacológicas

Barbituricos
Inducción de enzimas hepáticas
Rifampicina
EFECTO ANTICOAGULANTE

Colestiramina Inhibición de la reabsorción

Vitamina K Competencia

↑Concentración de
Diuréticos factores de coagulación

Resistencia Mutación de moléculas del ciclo de

hereditaria reactivación de la vit. K

↓Metabolismo de factores
Hipotiroidismo de coagulación
 Warfarinicos y anticoagulantes
cumarinicos
Fármacos sin efecto significativo sobre el tratamiento anticoagulante

Opioides

Ethanol

Indometacina

Fenotiacinas

Paracetamol

Bensodiazepinas

La mayoría de los antibióticos

Warfarinicos y anticoagulantes
cumarinicos

Reversión de la acción de la wafarina

1. Suspensión
2. Vitamina K oral o parenteral (fitonadiona)
3. Plasma fresco congelado
4. Concentrados del complejo de protrombina y
factor recombinante VIIa (rFVIIa)
5. Considerar repetir la dosis
Warfarinicos y anticoagulantes
cumarinicos
Reversión de la acción de la wafarina
 Tromboliticos

Estreptoquinasa Urocinasa Anistreplasa Activadores del

plasminogeno
tPA
ALTEPLASA

Induce la Compuesto sintético

conversión de de estreptoquinasa
plasminogeno en + activador del
plasmina plasminogeno Reteplasa menos
especifica

tenecteplasa mas
especifica

Actúa mas sobre el coagulo

(plasminogeno unido a fibrina)
 Tromboliticos

Usos clínicos:

Embolia pulmonar con

inestabilidad hemodinámica

Procesos Trombosis venosa profunda grave

tromboembolicos (síndrome de la vena cava superior)

Tromboflebitis ascendente en la
vena ilio femoral

Vasculopatía periférica
Otras
alteraciones Apoplejía isquémica (tPA)

IAM (dentro las 6 horas)

 antiplaquetarios

Inhibidores del Inhibidores de la Vasodilatador, Inhibidor de

metabolismo de agregación por la captación de adenosina y
plostaglandinas bloqueo de ® ADP actividad de GMPc

AAS * Clopidogrel Dipiridamol

(81 - 325 mg/dia) I: 300 mg 3 -6 mg/kg/día c/8
M: 75 mg/dia
Ticlopidina
500 mg/dia *
Inhibe síntesis c/AAS para isquemia
de TA2 vascular cerebral

inhibe la unión
de ADP a ®
plaquetarios c/warfarina para profilaxis
↓ Agregación de tromboembolos
paquetería
 antiplaquetarios
Vasodilatador, Inhibidor
de la fosfodiesterasa

Bloqueadores de
receptores gp Iib IIIa Cilostazol
100 mg C/12 hrs

Uso claudicación
intermitente

Abciximab
0,25 mg/kg bolo IV
Eptifibatida Inf. continua 0,125 mg/kg/min.
(máx. 10 mg/min)
Tirofiban

Análogo de
Contiene secuencia de aa
fibrinógeno en Acido monoclonal
extremo terminal arg-gli-asp que forma
bloquea complejo
de la cadena que parte de la integrina que
gp IIbIIIa
se une al ® se une al ®
 Trombosis venosa

FACTORES DE RIESGO

Heredados Adquiridos

Anomalías cualitativas o cuantitativas Fibrilación auricular

del sistema de coagulación
Prótesis valvulares
Deficiencia de ATIII, proteína C y S cardiacas

Reposo prolongado en
Mutación del factor V y de cama
protrombina
Grandes QX
Hiperhomocisteinemia
Cáncer
 Trombosis venosa

Tratamiento antitrombotico

Heparina (de bajo peso molecular)

Prevención Warfarina
Fondaparinux

Heparina no fraccionada o de bajo

Tratamiento de la peso molecular + warfarina 5 a7 días
enfermedad estable
Suspender heparina y continuar con
Warafarina 3 a 6 meses (indefinido)

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLITICA DEL EMBARAZO SOLO HEPARINA

 Trombosis arterial

Tratamiento antiagregante

AIT
AAS Angina inestable
Clopidogrel Apoplejia
IAM

Beta bloqueantes
Bloqueantes del los canales de calcio
Fibrinoliticos
 Vitamina K
K1 Requieren sales biliares K2
(fitomenadiona) para su absorción (menaquinona)

en alimentos Sintetizan bacterias

intestinales
K3
(menadiona)

No se debe utilizar en
terapeutica (es ineficaz)

Efecto se retrasa 6 horas

Acción máxima a las 24 horas

Vía oral: 1 a 4 tabletas por día.

Puede administrarse en combinación con la forma parenteral.
Parenteral: 1 a 2 amp/dia IV, IM, SC
 Fracciones plasmáticas

Hemorragia Actividad de los factores es del

espontanea 5 al 10% menos de lo normal

Hemofilia A (VIII)
H. clasica

Hemofilia B (IX) Concentrados de

enf. christmas fracciones plasmáticas

Hemofilia C (XI)
déficit congénito
del factor XI
 Inhibidores de la fibrinolisis –
acido epsilon aminocaproico

Similar al aa lisina
Inhibidor sintético de la fibrinólisis
Inhibe los activadores del plasminógeno y en
menor grado tiene actividad antiplasmina.
Absorción oral
Eliminación renal

Usos: tx coadyuvante de hemofilia

Hemorragia por tx fibrinolitico
Profilaxis en aneurismas intracraneales
hemorragia postqx gastrointestinal
Hemorragia posprostatectomia
Hemorragia vesical por radiación
Cistitis por fármacos
 Inhibidores de la fibrinolisis –
acido epsilon aminocaproico
Dosis:

• VO adultos:
5 comp. de 1 g o 10/500 mg la 1ra hora (20 ml.
solución oral 5 g)
Continuar 1 comp. 1 g (2/500 mg) o 5 ml /solucion
(1.25 g) c/hora por 8 horas

• IV adultos:
1 ampolla 4gr IV lento c/4-6 horas. (según evolucion)

Goteo lento c/solución glucosada o glucosalina

con 1-3 ampollas de ácido aminocaproico
Inhibidores de la fibrinolisis –
acido epsilon aminocaproico
Efectos adversos:
Trombosis intravascular por inhibición del
activador del plasminogeno
Hipotensión
Miopatía
Malestar abdominal
Diarrea
Obstrucción nasal

contraindicado:
CID
Hemorragia genitourinaria alta
 Acido tranexamico

Inhibidor competitivo de la activación del

plasminógeno

A concentraciones ↑ inhibidor no competitivo

de plasmina (igual a ácido aminocaproico)

Usos: • Prevención de las hemorragias después de la extracción

dental en pacientes con hemofilia
• Tratamiento y la profilaxis de las hemorragias asociadas a
una fibrinólisis excesiva tras una prostatectomía
• Menorragia
• Edema angioneurótico hereditario
 Acido tranexamico

dosis:

IV:
inmediatamente antes de la extracción 10 mg/kg.
Después de la extracción 10 mg/kg IV 3 o 4 veces /día por 2 a 8 días

VO:
Prevención y tratamiento de hemorragias en extracciones dentales 2-3
comprimidos de 500 mg c/8 horas.

Efectos adversos:

• Alteraciones gastrointestinales: efectos digestivos tales como

náuseas, vómitos y diarreas.
• Alteraciones cardiovasculares: malestar con hipotensión,
trombosis venosa o arterial
• Alteraciones del sistema nervioso: convulsiones
• Alteraciones generales: reacciones de hipersensibilidad,
anafilaxia