[ao] Seguro Integral de Salud
Estindares ¢ indicadores
Variables, ponderacién y calificacién.
Tablero de control
Ficha N° 1 “supervisin fisico-electrénica”
Ficha N 2 “supervisién fisica”
Ficha N° 3 “consolidado de supervisidn fisico-electrénica y fisica”
Muestra de formatos ¢ historias clinicas
Reglas de Validacién por Normas Legales
Reglas de ValidaciGn por Protocolos de Programas del MINSA.
Modelo de Protocolo de Atencién aprobado por DISA
Indicadores y estindares de calidad
Los indicadores permiten reflejar ura situacién determinada, mediante ellos se
mide la magnitud o el nivel de calidad de los diferentes aspects, en relacién
insumos, procesos, resultados, efectos ¢ impacto.
Tabla N° 4.1 Estandares ¢ indicadores de entrada
Pac un ngs Oe
Se cuenta con todas los protocolas de
‘enfermedades prevalentes en todos los
‘consultorios (incluidas emergencia)
Se cuenta con todos los amblentes
% 60 consultarios que cusntan can los protocolos:
x 100
(NE. de consullonios que tienen todos los protocolos:
‘Total de consuitorios que brindan atencién cel SIS
% de ambientes equipados para la atenci6n inteprl:
debidamente equipados para la atenclén x 10D
integral del afi ‘Total Ge ambientes disponibles par la atencién
é cuenta Gon et rea fisca, mobilano y equipo
para la recepcion-despacho. Conservacon y | .¢e aber equipadas enol proceso do fatmacia,
aimacenamiento dé medicamentos de acuerdo
al modelo de prestacidn de servicios de salud.
‘Se dispane de los madicamentos necesarios en
‘canbdad y tipo para la atencida de toda afilado,
‘conforme al petitorio vigente.
‘Se dispone de los medicamentos ¢ insumos.
trazadores en cantidad suliciente.
‘Total ambientes disponibles para praceso de farmacia
isponibies en cantidad v tipo para la atencion
‘Total medicamentos contenidos en el pettorio
% de Sens bee ee Sees,
Ne medic, ins zs
°% de insumos y reactivos basieus disponibles:
Se ctspone deo sus y reachvos
ncaeiee coin es pe Insumas y reactivos disponibles conforme i
los procedinientos de laboratorios x
Seereertseiriemaesusn fel Tea de son yearn par pcre im
Se de muestras, segin nivel resolutivo y MNP Capitulo IV_- Procesos operativos de afiliacién y prestacién
ESTANDARES
Eltiempo para atender una cita en laboratoria,
fio saré mayor de 24 hr habiles en atencién
ambviatoria no urgent
‘Se dispone de insumos y materiales necesarios
bara atencién odantelégica, segun nivel
resalutivo y protocaias
Los ambientes de Sala de Espera estan
debidamente equipadas y son comadas
‘Se cuenta con un sistema de informacién
adecuado al usuario, como seftalizacién y flujo
de atencion visibie
‘Se dispone de buzones de sugerencias habiles.
en todos los servicios
La unided de transporte estd operative y
equipado para las transterencias
Todo formate de atencidn debe estar lenado
correctamente.
| Personal aplica los protocolos oficiales para la
| atencién Integra
Tot yt)
% clas a pacientes de atencién ambulatoria otorgadas en un
ppetioda no mayor de 24 hr. Habla:
N° casos alendides en petioda no > 24 hehabiles = x 100
Total casos atendidias pacientes ambulatoria no uegente
% de insumos y materiales basicos disponibles para la atencién
cadontol6gica:
N* insumos y materiales disponibles conforme.a
pI " a x100
Isumos y Materiales para proceso de atencin
Segin MNP vigentes.
% Sala de Espara equipados y comodas:
100
Total de ambientes que son Sata da Esper
% de servicios correctamente seftalizados:
«100
Ne serviois comactamante seftalizados
Total de servicios sametilos a control
2% de buzones de superencia habiles:
N’ de buzones de sugerencias habiles x 100
‘Total de servicios del estabiecimiento
‘Sh de das ndbles al mes de la unidad do transporte:
x 100
Total ce dias al mes:
*% lag habilas al mes del equipo de comunicacion;
Ne dias que funciona el equipo de comunicacion x 1
Total de dias al mes
nis
‘% de formatos de atencién Senados correctamente:
Af fichas de atencidn registadas correctamente x 100
NM? profesionales que aplican proiocolos x
‘Toial de personal asiqnado a la atencidn integral
‘Total do fichas de atoncién evaluadas
‘% casos ambulatorios mangjadas confarme a pratecolos:
x00
‘Total de casos atendidos y revisados
8 personal profesional que apilca protocolos
100
{81]
para la atenciin de casos de emergencias
‘Personal profesional aplica protocotes oficiales | Total de casos atendidos y revisados
‘% personal que aplica protocolos en casos de emergancia:
N° profesionales que aplican protacelos
Total de personal asignaco ala atencidn integral
4% casos de emergencia manejados conforme a protocols
is #100
* 100
100% Segure Integral de Salud
Las intervenciones quinirgicas se realizan
confanme a protocolos:
% de pacientes manejadas conforme a protocols: ‘a
ents i x
‘Total de pacientes intervenidos
‘Todo medicamento prestito debe estar conte-
nido en el pettoria vigent
freee oe ae ce Wiel tes
‘Todo medicamento despachado debe contar
‘con receta y formato de atencion
‘otal de moda cespachades ‘n farmacia
‘Se contard con un sistema de minimos y
miximos que pravea adecuadamente el perioda
de reposicidn de las existencias y el volumen
da fa demanda.
‘Toda medicamento recibido cumplira con
fequerinientos de calidad seftalados an el
procedimianto de recepciin (Integro, vigente,
sin contaminacién, visible)
% medicaments qué cuentan con sistama de registra con espe-
ccificaciones de existencias minimas y maximas: ma
x
% medicamentos que cumplen requerimiento de calidad para su
recepciin:
iceland tenia ate
*"oll de medicamenios recs en frmacla
| Todo medicamento dispensado debera ser
% de concordancia entre los medicamentos despachados y los
Soe ona
El personal aplica comectamente tos instrumen-
tos de referencia y contra referencia establec!-
| acorde a lo prescrita en fa recetay formato de aa x100 0%
atencion extendida. Til de maccarerior deapachacos oh tamara
ee ey riscdee 3 cet nck 0 tea eer prone
referencia y contra referencia entre los niveles ‘ x 100 80%
a Ta: Total de casos referidas en el mismo periodo
% del personal que utiliza los instrumentos oficiales
para la referencia y contrarreferencia de pacientes:
N° personal que ulliza instrumentos oficiales
dos en 08: bara la referencia y contrarreferencia 100 i
Total del personal qué realiza asa funcién
4% casos referides con registra apropiada dol segulmnienta dado
‘Todo caso que se reflera deberd ser registrada | luego de la contramreterencia:
Su pracedencia, quien bo atendid y el sequi- | N° casos reteridas con registra apropiata y
Tmiento dado luego dela contrarreterencia. 100 aoe
Total de pacientes referidas
Elabaracsn : SiS Capitulo WV - Procesos operatives de afl
én y prestacién
Tabla N° 4.3 Estindares e indicadores de resultados
begga
Eltiempo de espera maximo para una prestacion
no sera > 1 hora
Alliado satisfecto por la evalvacién, tratarien-
to y servicios brindados.
Todo nifio < 1 afte recibird por ia menos. 6
Controtes de crecimiento y desarrollo
Toda gestante recibird por lo menos 6 contro-
les pre natal durante su embarazo
‘Cero monto de mermas en los productos de
‘farmacia
Todo paciente debera ser atendido en el proce-
‘80 dé farmacia en un tiempo no > 10 minutos
‘Todo pedido deberd ser efectuado el mismo
dia en que ef medicamenta league a su punto
minima de existencia.
Todo paciente estard satisfecho par el servicio
brindado en farmacia,
Tntormes de resuitados de procedimientos
realizados serén entrogados en un periodo
na > 24, hablies a excepcion do cuttvos y
procedlimiantos especiales.
Ts
% casos atendidos en un periodo no mayor de 7 hora:
«100
Total de casos atendidos y encuestados:
‘% afllades satisfechos por todas los servicios recibidos:
x100
‘% nifios z 1 afo que tuviaron & consultas de CRED:
100
teal nics <1 afo controtados en mismo periodo
‘% Qustantes que tuvieron 6 consuitas de CPN:
Ne
Total gestantes con 6 consultas de CPN
% productos malogrados durante su almacenamiento:
x 100
x100
| Total de macicamentos existentes en farmacia
Sasa scion Barras Spat ae > 10
x 100
Total usuarios aleeicos en proces da fmacia
"% da pedides efactuados en el dla que se idemificd el
lite minima do existoncias:
emsgaos en netoce ta = 24 Nes
Total informes de resultados de procedimientos
lea}
‘Total de mujeres slendidas y encuestadas.
El promedio de dias de estancia de pacientes
internados no sera > ... dias, segin lo estipu-
lado en el modelo prestacional.
El usuario del establecimiento estard satistecha
porel servicio de kimpieza
Los amblentes o sanicios estarin en
-condicianes Optimas de limspleza
Promedio dé las de estancia por paciente por
establecimiento:
Total dias de permanencia de pacientes en intemamiento
Total de pacientes interados en ol mismo pentado
usuarios. Satistechos con el Servicio de limpieza:
x 100
Total de usuarios entrevstadas en mismo periogo
x 100
Total da clientes internos entrevistados.
% ambientes 0 servicios limplos y arreglados:
s x 100
‘Total de ambientes o servicios dei establecimiento Leal Seguro Integral de Salud
Ort
et
Los pacientes reteridos y contrarreferidos
estardn satistechas por los servicios ‘Total de pacientes referidos
brindadas. % pacientes contrarreteridos satisfechos por servicios:
x 100
Total 68 pacientes referidos 80%
% pacientes referidos que cumpien con los critenos y
procedimientas establecidos, utlizando los tormnatos:
N* pacientes referides que cumplieron criterias y
sropeifimientos est a il
Todo paciente referido ylo contrarreterida
cumple con los criterias y procedimientos
establecitos. para ello, utllaanda los formatos
x 100
aprobados para cada caso, ax
Toda atencién ambulatoria serd segin a
Drotocole (Guia) establecido. 90%
‘Toda atencion de emergencia sera segin el
protacolo estabiecida. ee
toda hsv elnice tne is datoo @ se sia cas con aifomacin estaba:
AT nS SEE: “otal de tistrias clnicas rovisadas a0%
% reportes eniregados en el tiempo establec
Da 100 100%
Total reportes emitidas en el mismo periodo
‘% reportes entrogados en tormatas oficiales:
N° eportes entregadns en formatos oficiales
Total reportes emitidos en el misena parioda
‘% establecimientos con Informacién estadistica mensual
‘Todo establecimiento tendra pudlicado su| publicadas:
informacion estadistica mensual.
x100
i «100
Total de establecimienios visttadas:
% establecimientos que s¢ les reembolsa enna > 1 mes:
N° establecimiantos con anno > 1
Los reembotsos a los establecimientos no sera
en un tiempo mayor de 1 mes.
‘Biaboraciin : S15
Proceso de Supervision y Auditoria Médica
Se desarrollan estos procesos en forma recurrente y post prestacional, de forma fisica (de historia, de caso|
expediente y formato de atencién,), y electrénica a través de MCI-SIS y ARF-SIS, y presencial (visita a
establecimiento). La supervisi6n y auditoria médica es el procedimiento para la verificacién de la aplica-
cién de las normas oficiales. Se orienta a la eficacia y eficiencia de la administracién sanitaria. Copitula IV_- Procesos aperativas de afiliacién y prestacién (as)
La inclusién de la auditoria dentro del Sistema de Control, obedece a la
necesidad de formarse juicios de valor, relacionados con el conocimiento
del desempefo; cuando se trata de asuntos en los que se requiere tener
informacién contundente, relacionado con el cumplimiento de protocolos,
normas, procedimientos de prestacién de servicios, contratos, convenios y
otros aspectos relacionados con el deber y con el querer; es decir, esté mis
vinculada a la responsabilidad que ha sido asumida con caracter inalienable,
sentido que se aplica a las procesos de gestién de los servicios de salud, en
los cuales se ha incorporado el compromiso de garantizar su cumplimiento,
mejorar la calidad y sus resultados. Las modalidades de Supervisién se de-
sarrollan de la forma siguiente:
a. Supervision presencial
Realizada durante la visita al establecimiento de salud para evaluar el cumpli-
miento de las normas y la calidad de la atencién, Se evaliia:
- El flujo dela atencién
~ Elstock de medicamentos ¢ insumos
~ Equipamiento de servicios de emergencia, hospitalizacién y de otras depen-
deacias
~ Historias elinicas y oficinas de admisidn y archivo
~ Calidad de la atencién en principales servicios
= Satisfaccién del usuario de consulta externa, emengencia y hospitalizacion.
b, Supervisién médica eleetrénica
Se realiza mediante un proceso de supervisién automatizado, con la aplicacién
de filtros informiticos cuyas reglas de validacién son concordantes con la plas-
macién de las normas legales y técnicas establecidas para el efecto y mediante la
supervisién por cada caso 0 en bloque de prestaciones..
Evalia mediante el sistema auditor elecirénico prestacional, utilizando los
filtros informaticos derivados de las Reglas de Valkdacién incorporados en el
software del ARF SIS y del MCI SIS, las acciones y actividades ejecutadas en
la realizacién de los procesos de prestaciones que los proveedores de servicios
brindan a los Afiliados o Inscritos al Seguro Integral de Salud, verificando que
en cada uno de ellos se observen en forma estricta las normas contempladas en
el marco del SIS, los acuerdos convenidos a través de los contratos, y reglamen-
taciones conexas referentes al “Acto medico”. [ect Seguro integral de Salud
Grafico N° 4.5 Supervisin médica electronica
Grafico N° 4.6 Supervisién médica electronica (flujo) Copitula IV - Procesos operatives de afiliacion y prestacién [g7]
c. Auditoria fisica de expedientes:
Supervisin Fisica: realizada durante la evaluacidn de los formatos de atencién,
y ln auditoria médica de los expedientes de Casos Especiales, C, Excepcionales,
Levantamiento de Prestaciones Observadas y Prestaciones No Tarifadas.
Formatos de atencién y otros:
Por ser el documenta bisico para efectos de pago, los establecimientos tienen que
entregarlo conjuntamente con la data electrénica al término del mes de produccién,
para ser revisados, evaluados y dar conformidad para el pago correspondiente.
Los criterios mfnimos a considerar son:
© — Omisién de datos principales: servicio brindado, diagndstico, establecimiento,
© Borrones o enmendaduras, ilegibilidad
o Responsable de la atencidn: nombre, sello, firma
© Beneficiario de la atencidn: nombre, firma y/o buella digital
Casos especiales
Se evalia si cumplen con los requisitos para ser aprobados, en casos de bene
ficiarios del SIS, o para los que no lo son {pobre o extremadamente pobre, sin
seguro de salud, daito excluido, Informe Médico).
En situaciones de alta del paciente se audita el expediente para dar conformi-
dad de la atencién y autorizar el pago correspondiente. Se verifica el manejo y
las evidencias que sustenten el gasto:
Evolucién, estancia y manejo del paciente
Resultados de exiimenes de laboratorio y de diagnéstico por imagen
Informes de procedimicntos o intervenciones quirirgicas
Kardex de cnfermeria y otros documentos de registro de evolucién 0
administracién (hoja de funciones vitales, balance nitrogenado)
Medicamentos ¢ insumos utilizados valorizades
oo00
°
Casos excepcionales
El Comité Ad-hoc de Ampliacién Excepcional en Prestaciones Individuales
“CAAEPI” se basa en lo dispuesto en la norma 17 que establece la necesidad de
conformar un Comité Ad-hoc con la funcién de evaluar y/o aprobar las amplia-
ciones sobre los topes en la prestacién de servicios individualizados y brindados
al benef SIS, en los casos de: plazo maximo de internamiento o estancia
hospitalaria y nivel andximo de gasto por episodio, por prestacién.
Se establecié que el plazo miximo de resolucién de casos excepcionales presen-
tados al comité es de 48 horas. Les) Seguro Integral de Salud
Grafica N° 4.7
T
Casos excepcionales ware Herel Se
(CAAEPI) hospitalaria.
Tope maximo de gasic por
dafio atendida
La evaluacién del comité se sustenta en criterios relacionados con:
Se establece que la conformacién del comité recae en cuatro funcionarios desig-
nados mediante RM 521-2003-SA/ DM / RM 218-2004/MINSA
Reconsideracién de prestaciones:
‘Cumpliendo con la R.M. Ne 727-2003-SA/ DM, al término de la audito-
ria central de la Produccién Mensual, se envia 2 las Unidades Ejecutores y
la DISA/ DIRESA un Reporte de Gestién con las Prestaciones Observadas,|
para que los establecimientos puedan revisar y presentar las solicitudes para el
Jevantamiento de las prestaciones que consideren conveniente, sustentindalas|
‘con las evidencias fisicas correspondientes (historia clinica, recetas, resultados
de eximenes de apoyo al diagnéstico, formatos de atencién).
DS. N* 003-2002, 25 mayo 2002
La relacién entre el plan de beneficios y tipo de prestacin,
Tipo de diagnéstico, procedimientos y tratamiento
Adecuacién a lineamientos éticos, deontaldgicos y administrati-|
vvos; abservando las que no se ajustan a las normas y definiciones de_
™jecucién de los procesos SIS, Los criterios de andilisis y evaluacién|
sc basan en las normatividades del SIS y del MINSA, codigo de}
ética y deontologia médica y ley de trabajo médico.
Representante de la Jefatura SIS,
Representante de la Gerencia de Operaciones SIS, quien lo pre-
sidird,
Representante de la Gerencia de Financiamiento del SIS,
Representante de la Direccidn de Salud de las Personas MINSA. Capitulo IV - Procesas operatives de afiliacién y prestacién [83]
Sistema de Referencia y Contrarreferencia
A fin de tener un ordenamiento sobre este proceso, ¢l Area de Supervisién Mé-
ica precisé que los cciterios para la referencia y contrarreferencias de los pacien-
tes, era la establecida en las Normas Técnicas aprobadas por la DGSP/ MIN-
SA, y era competencia exclusiva del Prestador, El SIS participaria sélo como
un facilitador entre los establecimientos (el de origen y el de destino), y evalua-
ria el cumplimiento de la norma al auditar la prestacién para efectos de pago.
Grafica N° 4.8
Motivo de referencia Aportes desde el
SIS a la politica
Yo e re) ers) anes a Ee) 192]
5.1
Seguro integral de Salud
Politica de protecci6n social
Desde el inicio de sus operaciones en el afio 2002, el Seguro Integral de Salud,
viene contribuyendo al desarrollo de la politica social sanitaria del Estado.
En el tema del financiamiento mediante el pago de las prestaciones de salud,
que permiten a los sectores de la poblacién en pobreza y extrema pobreza
pais, asf como de aquella que ha vivido siruaciones de violencia y su posterio
secuela, acceder a los servicios de salud que otorgan los establecimientos
Ministerio de Salud. Es decir sc logra cl acceso y el gjercicie del derecho a li
atencién de salud que, a la que tiene derecho la poblacién involucrada en situa
clones anteriormente deseritas.
Asi mismo, ha contribuido a mejorar la gestién sanitaria en el sector salud
desarrollar pricticas ¢ instrumentos que han permitido una mejora en la cali
del servicio y de su gestién, no sélo financiera sino sobre todo prestacional, |
que se traduce en un trabajo mas eficiente a nivel de lqs establecimientos di
salud, en los diversos niveles de categorizacién o capacidad resolutiva.
Su contribucién se extiende al desarollo de técnicas ¢ instramentos para Ja fo-
calizacién de la poblacién objetivo, la que ha sido incorporada por el Sistema
Focalizacién Nacional de Hogares (SISFOH), integrante de! Sistema Fstadist
Nacional, Para tal cometido, desarrolla permanentemente,en funcién de su dindmn-
ca social, diversos tipos de atencién, los mismos que se detallan a continuacidn.
a. Sistema de Evaluacién Socio Econémica Familiar (SESE-SIS) y su
aporte a la focalizacién de segmentos poblacionales en condicién de
pobreza cn el pais.
El Sistema de Evaluacién Socio Econémica (SESE ~ SIS), es un conjunto d
funciones, técnicas ¢ instrumentos destinados a la identificacién de famili
que, por sus caracteristicas sociocconémicas, son consideradas como pobres yj
por lo tanto, pueden acceder al seguro de salud subsidiado que otorga el SI
Recoge informacién geogrifica, demogrifica y socio ccondmica de las famili
potencialmente beneficiarias del SIS, cuya unidad de andlisis es el hogar-do:
méstico. Para la operatividad en la recoleccién de la informacién se cuenta co
la Ficha de Evaluacién Socio Econémica, Instructive de Aplicacién dela FES!
y el Glosario de Términos.
El proceso de desarrollo e implementacién de las metodolagias el SIS ha cont
con la colaboracién de organizaciones tales como Parmers for Health Reform: Capitulo V_- Aportes desde el SIS a la politica social sanitaria [Iga]
plus - PHRPlus y la Asociacién Nacional de Trabajadoras Sociales del Sector
Salud - ANASS. Incluso adopta la Metodologia Indice de Bienestar Ezondmico
de Hogares (IBEH), desartollada por PHRPlus. La metodologia considera un
conjunto de variables relacionadas con el nivel de bienestar, agrupadas en tres
dimensiones: caracteristicas sociodemogrificas, caracterfsticas de la vivienda y
de tenencia de bienes, y a su vez cada una de ellas esta conformada por otras
variables a las cuales se le ha asignado un puntaje determinado, considerando el
area geogrdfica de residencia de los hogares (urbano y rural) asf como también
regiones de residencia: costa, sierra y selva.
Como resultado del proceso indicado, el Seguro Integral de Salud ha estable-
cido tres valores de corte para la categorizacién de sus potenciales beneficia~
rios: pobre extremo, familia categorizada como C; pobre, familia categorizada
como B;y no pobre, familia categorizada como A.
Los miembros de la familia categorizada en los estratos Cy B acceden al sub-
sidio de salud otorgado por el STS, los categorizados en el estrato A, por su
condicién de no pobres, no acceden al subsidio.
Como la situacién de pobreza es multicausal y varia en el tiempo, se desarrolla
tun permanente monitoreo para retroalimentar los andlisis con nuevas variables €
indicadores, de acuerdo a la realidad socio econdmica del pais, a fin de afinar la me-
todologia IBEH. En forma conjunta otras entidades del Estado como la Comision
‘Multisectorial de Asuntos Sociales (CIAS) vienen adoptando la metodologfa para
la puesta en marcha del Sistema Nacional de Focalizacién de Hogares.
En la rigurosidad para Ja calificacién de beneficiarios, el SIS implementa la
revocatoria de la FESE, es decir el proceso por el cual una Trabajadora Social
observa la categoria de una Ficha de Evaluacién Socio Econémica-ESE y la
presenta como un caso de cardcter especial, ya que las caracteristicas del contexto
socio econémico del grupo familiar no pueden ser identificadas y evaluadas
por la metodologia IBEH; siendo necesaria una calificacién especial y mas ex-
haustiva por parte de Ia Trabajadora, La revocatoria certifica que una familia
es pobre o no pobre, ala luz del examen de variables exdgenas que no estaban
consideradas en la metodologia IBEH.
El sistema desarrollado por el SIS, aporta al mecanismo de focalizacién na-
cional, constituido por el Sistema de Focalizacién Nacional de Hogares (SIS~
FOH), algunos criterios de contenido y forma, asi como también la formula~
cién del algoritmo y la metodologia que proporcionan mayor confiabilidad a
la calificacién de la situacién socioeconémica de los grupos beneficiarios. En
virtud de ello, el SISFOH cumple el objetivo de establecer criterios y mecanis-
mos pata mejorar la equidad y calidad en el gasto social. Seguro Integral de Salud
E] Seguro Integral de Salud contribuye a una mejor gestién hospitalaria al uti-
lizar y poner a disposicién de los prestadores de salud y los proveedores de|
servicios médicos, modemas tecnologias de comunicacién ¢ informacién. Es el
caso del Portal de Informacién que esti en la pigina web del SIS, a través de la
opeién “CUBO FESE*, que consticuye el medio mds efectivo y répido para
realizar consultas en linea de las fichas aplicadas en todo el ambito nacional,
asimismo permite realizar consultas estadisticas.
b. Seguro de Salud para las Organizaciones Sociales
i. Mujeres de OSB y Wawa Wasis:
Con el propésito de avanzar en el desarrollo de una cultura de asegura-|
miento para la poblacién potencialmente beneficiaria, el Seguro Integrall
de Salud inicia y consolida actividades con determinadas Organizacio-
nes Sociales de Base (OSB).
Las OSB son organizaciones autogestionarias formadas por iniciativa de|
Jas personas de menores recursos econémicos, con el fin de atender sus
problemas alimentarios y otras servicios basicos (salud, vivienda, electri-|
ficacidn, agua y alcantarillado). No persiguen fines de lucro, ni realizan
actividades politico-partidarias; por tanto, no deben ser objeto de ma-
nipulacién politica por las autoridades del Estado ni de orgenizaciones|
de la sociedad civil. Las OSB reconocidas por el marco normative son
los Clubes de Madres, Comités de Vaso de Leche, Comedores Popula-
res Autogestionarios, Cocinas Familiares, Centros Familiares, Centros|
Materno-Infantiles y demas organizaciones sociales de base, en lo que|
se refiere al servicio de apoyo alimentario que se brinda a las familias de|
menores recursos.
‘A fin de superar el clientelaje politico y dotar de total transparencia en|
el procesa de afiliacidn, se establece que para ser reconocidas como be-
neficiarias, primero deben ser inscritas en los Registros Puiblicos como|
‘Organizaciones Sociales de Base con resolucién municipal o escritura
pablica, segiin lo establece el D.S. N° 006-2003-SA. que reglament6
la Ley N* 27660, que establece el proceso de acreditacin, afiliacién y|
prestacién de salud.
La educacién, salud y nutricién son clementos indispensables en la poli-
tica del Estado, en ese contexto, mediante Ley Ne 25307, reglamentada|
por Decreto Supremo Ne 041-2002-PCM, se declaré de prioritario in-
terés nacional la labor que realizan. las organizaciones sociales de base. Capitula V_- Aportes desde el SIS a la politica social sanitaris tos]
Extendiendo la politica y cultura de aseguramiento en el pais, mediante
Ley Ne 27660 se declaré de caricter prioritario la atencién de salud
que financia el Seguro Integral de Salud (S15) a las mujeres de las OSB,
comprendidas en la Ley Ne 25307, es decir aquellas que prestan ser
vicio no remunerado en forma directa y permanente en los Programas
de Apoyo Alimentario, comprendiéndose también a quienes laboran en
igguales condiciones en los Wawa Wasis.
Desde el afio 2003 a diciembre de 2005 se acredité a 6,771 organiza-
ciones, de las cuales 5,677 corresponden a las Organizaciones Sociales
de Base - OSB y 1,094 a los Wawa Wasis, El niimero de beneficiarios
asciende:a 68,508 cn cl dmbito nacional. La acreditacion, cs un proceso
mediante el eval las madres beneficiarias quedan expeditas para afiliarse
al Seguro Integral de Salud en el establecimiento mis cercano a su do-
micilio y_ gozar de las prestaciones de salud que financia el SIS,
ii. Lustradores de calzado
Otro grupo poblacional incorporado a la politica de aseguramiento pabli-
co brindado por el SIS es el denomsinado adulto focalizado, dentro del cual
se considera a los lustradores de calzado, agrupados en distintos sindicatos
a nivel nacional, teniendo como maxima instancia organizativa a ln Fede-
racién Nacional de Lustradores de Calzado "FENTRALUC". Este grapo
poblacional, st estina en 10,000 asociados, ubicados en diferentes zonas
del pais, quienes son afiliades automiticamente y atendidas por el SIS, en
el Plan de Beneficios E.
La definicién de este grupo poblacional, se encuentra en Ia Ley Ne 27475, bajo
Jadenominacién de“los que prestan servicios de mantenimiento de calzado a la
comunidad en la via piblica, de manera ambulatoria 0 en puestos autorizados".
5.2 Politica de reparaciones del Estado
ELSIS viene contribuyendo en la politica de reparaciones del Estado, efectivi-
zando los principios de derecho, equidad y eficiencia, financiando las presta~
ciones de salud que se otorgan en los establecimientos del Ministerio de Salud
a las personas que han sida victimas de violacién de sus derechos humanos,
mujeres y varones indulrados/as inocentes; y, recurrentes ante la Comision In-
teramericana de Derechos Humanos que han recibido fallo exculparario, para
atender estos casos s¢ coordina con instancias supranacionales como la Comi-
sin Interamericana de Derechos Humanos, ¢ instancias nacionales entre las
que se encuentran cl Consejo Nacional de Derechos Humanos del Ministerio ig6]
Seguro Integral de Salud
de Justicia y la Comisién Ejecutiva de Seguimiento de Acciones de Paliticas del
Estado en los dmbitos de Ia Paz, Seguimiento, Reparacién Colectiva y Recon-
ciliacién Nacional de la Presidencia del Consejo de Ministros.
Las coordinaciones s¢ iniciaron en diciembre de 2002, las primeras reuniones se
realizaron con la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos, la Asociacién
Nacional de Indultados Inocentes (ANIL) y la Red de Inocentes Liberados|
Come producto de las coordinaciones, se conformé un Grupo de Trabajo catre
el SIS y dichas instituciones, con la finalidad de elaborar la norma que amplie
las patologias propias de los afectados, que actualmente estaban excluidas.
En diciembre de 2003, en cumplimiento de la Resolucién Jefatural N* 082 se incor-
pordal SIS a las victimas de violacién de derechos humanos y sus farniliares, reconoci~
dos porla CIDH, en cumplimiento del Decreto Suprema N* 003-2002-MINJUS,
En febrero de 2004, mediante la RM N’ 186-2004/MINSA, se aprobé la
Directiva N° 030-MINSA-V.01 que Regula cl Proceso de Afiliaciones de los
Beneficiarios del SIS, por la que se incorporé a los beneficiarios del Decreto
Supremo N° 002-2004-SA y Decreto Supremo N° 003-2002-SA.
En agosto del 2004, se elabord la propuesta de Decreto Supremo, respecto a Ia|
ampliacién de prestaciones a las victimas de violacién de derechos humanos|
contempladas en el Informe de la Comision de la Verdad, en el marco de la
conmemoracién del primer Afio de Presentacién del Informe de la CVR.
En mayo de 2005, se inicié las coordinaciones con la Comisién Bjecutiva de Segui
miento de Acciones de Politicas del Estado en los ambitos de la Paz, Seguimien-
to, Reparaciin Colectiva y Reconciliacién Nacional (D.S, Ne 031-2005-PCM),
El objetivo de esta instancia Multisectorial es implementar las recomendaciones
contenidas en los Informes Finales de las comisiones creadas por los Decretos Su-
premos N°002 y 005-2002-JUS, y viabilizar 1a formulacién, coordinacién, sogui-
miento, monitareo y ajuste del Plan Integral de Reparaciones.
Paralelamente, en el mismo mes de mayo se inicié el trabajo de la Comisin
de Implementacién de las Recomendaciones de la Comisién Interamericana|
de Derechos Humanos (CIDH) ea Materia de Salud del Ministerio de Sa-
ud (Resolucion Ministerial N° 1054-2004/MINSA). Esta es una instancia
intersectorial, en la cual participan las diversas instituciones y direcciones del
Ministerio de Salud con el objetivo de coordinar la implementacién de las re-
comendaciones formuladas por la CIDH.
Los Indultados Inocentes y sus Familiares Directos se incosporan en el Plan]
E “Adulto Focalizado”. La relacién de este grupo fue remitida por la Coordi Capitulo V - Apartes desde el SIS a la politica social sanitaria [97]
nadora Nacional de Derechos Humanos y el Consejo Nacional de Derechos
Hurianos del Ministerio de Justicia. Dicha relacién fue transmitida a nivel na-
cional por cl SIS con la finalidad de que las Direcciones de Salud remitan a los
establecimientos de su jurisdiccién la relacidn de este grupo y asi se efectivice
su afiliacién.
En cuanto a las Victimas de Violacién de Derechos Humanos, la relacién de
este grupo fue remitida por la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos
y-el Consejo Nacional de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia, Dicha
relacién fue transmitida a nivel nacional por el SIS con la fnalidad de que las
Direcciones de Salud puedan remitir a los establecimientos de su jurisdiccién la
relacidn de este grupo y asi se efectivice su afiliacién.
Dentro de los instrumentos de identificacién de beneficiarios, como una forma de
facilitar el servicio de salud para estos beneficiarios, se ha incorporado en Ja Ficha
de Evaluacién Socio Econémica un rubro en el que se recoge informacién sobre ta
presencia de alguna persona victima de violacién de derechos humanos dentro de
Ia. familia. Debe precisarse que los beneficiarios del Plan E tienen afiliacién directa
yspor lo tanto,no son evaluados en los aspectos socio econémicos.
El proceso de identificacién de esta poblacién objetivo, por sus particulari-
dades: decision de mantenerse en el anonimato, incredulidad ante las insti-
tuciones oficiales, residencia en zonas alejadas, escasa difusidn desu derecho
a recibir una atencién de salud ,entre otras, hizo de éste, un proceso lento;
el mismo que se fue superando por la accién decidida del SIS, el Consejo
Nacional de Derechos Humanos y las ONG que se encargan de informar y
difundir este derecho, dado su contacto directo y permanente con las victi-
mas y sus familiares.
EISIS por intermedio de las ODSIS garantiza que todos los listados completos
de posibles beneficiarios leguen a todos los establecimientos de salud de su
respectiva jurisdiccién, asf mismo se ha impartido las instrucciones para la aten-
cidn de aquellos beneficiarios cuyo nombre no estd en la relacién para su poste-
rior inclusidn previa consulta al Consejo Nacional de Derechos Humanos.
En el mbito nacional que comprende un total 34 DISAS, se actualiza perma-
nentemente la relacién de los 1,165 beneficiarios, entre victimas y familiares
de violacién de derechos humanos. Se espera concluir con la afiliacién de este
grupo poblacional en el mes de noviembre del afio 2006.
Las mujeres victimas de esterilizacién forzada, también estin comprendidas en
la politica y cultura de aseguramiento del SIS. (94)
Seguro Integral de Salud
El SIS efectivies la primera reparacién no pecuniaria cn salud a una de las smu-
jeres victimas de la politica de esterilizaciones forzadas, quien falleciera como
‘consecuencia de dicha préctica sistematica, Esta clase de reparacién comprende
Ia afiliacién y atencién a los deudos de la victima,
En mayo del 2005, se incorporé al Plan E al primer grupo de mujeres victirnas de
esterilizacién forzada en la Provincia de Anta (Cusco). En agosto del mismo aio
s incorpord a los beneficios del SIS a un grupo de 72 mujeres de la provincia de
Huancabamba (Piura), Se encuentra en proceso de gestién ante el STS relaciones
de peticionarias procedentes de Huancavelica, Junin, [ca, Loreto, y Puno cuyas co-
ordinaciones se dan por la Comisién de Implementacién de las Recomendaciones
de la Comision Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) en Materia de
Salud del Ministerio correspondiente, con la participacién de organizaciones de
Ja sociedad civil como las representantes de las mujeres esterilizadas tal como el
Movimiento Amplio de Mujeres Linea Fundacional.
El Seguro Integral de Salud, con el propésito de concretar su participacién
en el reconocimiento no monetario a la victimas de violacién de los derechos
humanos, establece coordinaciones de caricter técnico permanente con otras
instancias del Poder Ejecutivo, a fin de coordinar las acciones de afiliacién y
monitorco de los grupos poblacionales mencionados anteriormente, Con ello
los bencficiados tendrin pleno conocimiento de sus derechos y de los deberes
que asume el estado para teivindicarlos, brindindoles atencién oportuna y de
calidad en el tratamiento de sus dolencias y necesidades que estan consi-
deradas dentro de los planes prestacionales corespondientes; a este respecto
se coordina con Amnistia Internacional, Coordinadora Nacional de Derechos
Humanos, Asociacién Pro Derechos Humanos (APRODEH) y el Centro de
Asesoria Laboral (CEDAL).Finalmente el SIS ha programado la realizacién
de talleres internos sobre derechos humanos en salud, para luego ampliar estos
certiimenes a audiencias mas amplias como los prestadores de atenciGn en salud
y la poblacién que requiete estos servicios.
Coordinacién con otros Sectores
EI SIS ha participado en la Comisin de Trabajo dirigida por el Consejo Na-
sional de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia, para coordinar las ac-
ciones de afiliacién y monitoreo de los grupos poblacionales mencionados ante~
riormente, con el fin de facilitar su atencidn a nivel de prestadores y detectar los
posibles problemas que pudieran presentarse, por omisién o desconocimiento
de la normatividad, organizacién y calidad de los servicios que presta el SIS.
EISIS elabord y alcanzé a la Presidencia del Consejo de Ministros, con motivo
de celebrar el Primer Aniversario de presentacién del Informe de la Comision Capitulo V_- Aportes desde el SIS a la politica social sanitaria [99]
de la Verdad y Reconciliacién, el Proyecto de Decreto Supremo por el cual pro-
puso incorporar como prioridad las prestaciones del SIS a las victimas directas
de violacién de derechos humanos, asi como a los familiares directos de falle-
cidos o desaparecidos, durante el conflicto armado interno (1980-2000), como
reparaciones no dinerarias. Estas prestaciones también comprenden atenciones
psicoldgicas y siquidtricas para quienes lo requieran de modo que se cumpla, a ple-
nitud, las recomendaciones de la Comision de la Verdad y Reconeiliacion.
En noviernbre del 2004, el SIS particips en el'Taller de Trabajo para la elaboracién
del Plan Nacional de Dezechos Humanos, organizado por ef Consejo Nacional de
Derechos Humanos del Ministerio de Justicia, en el que intervinieron represen-
tantes de diferentes sectores de los Poderes del Estado y de la sociedad civil. Entre
los primeros participaron los Ministerios de Relaciones Exteriores, de la Mujer y
Desarrollo Social, Salud y Educacién, asi como de la Presidencia del Consejo de
Ministros; entre los segundos intervinieron delegados de Amnistia Internacional,
Coordinadora Nacional de Derechos Humanos, Asociacién Pro Derechos Huma-
nos (APRODEH) y el Centro de Asesorfa Laboral (CEDAL).
Este Taller constituy6 ua hito en el trabajo multisectorial e interinstitucional en
el cometido de buscar consensos que permitan al pais contar con un Plan Na~
cional de Derechos Humanos que responda a la problematica de 1a poblacién
que no disfruta de este derecho universal, y promueva una cultura de vigencia
de los derechos humanos y la inclusin social.
Entre los acuerdos y compromisos asumidos en el taller figura la participacién de
los representantes de las instituciones concernidas en los viajes de capacitacién a
las ocho zonas declaradas de accisn prioritaria, asi como el compromiso de cada
institucién para iniciar un proceso de sensibilizacién sobre el tema. En ese sentido
el SIS ha identificado, dentro de su programa institucional de trabajo la realizacion
de talleres internos para cumplir con los acuerdos de este Taller. [ioz] Seguro Integral de Salud
Atenciones, afiliaciones y transferencias por Planes de Beneficios
Desde su creacién en el afio 2002 a diciembre 2005, cl SIS ha logrado transferi
905 millones de Nuevos Solcs, con un monto asignado para gestién adminis}
trativa de S/.59,5 millones lo que equivale sélo al 6.2% del gasto total, Se hy
financiado 61,8 millones de prestaciones de los cuales 1,2 millones han sidd
atenclones por parto.
Tabla N° 6.1 Estadisticas globales por plan de beneficio enero 2002 - diciemibre 2005
(ATENCIDMES 61 798420 ma 482 208 ‘W4T8 THB 14055 970
AALUACIONES (1) vows | seas] emer boom |
REMESAS/TRANSFERENCIAS SY 90 S43 510 seve | 20872 135: arses | azasames | soem | sense
GESTION ADMINISTRATIVA, $). 50 542 OB
PRRTOS 1219069 1219088
(1) sta cra comprende e! stock ricial 2004 y nuevas afflactones de Enero-Diciembre 2005, €) stack lial msuita de a depuracin de tas thacionss
‘conta vencidoy aquelas que superenel ime deeded decade ian
°* Translerencigs por ayuda social que ol SIS ha subwencinnado en aquelos pacers sn recursos econdmicos y sh proridad(ragyoes de 17 acs) en
tos panes prestacionais vigoites
a tomate ts eden pe ie er J pais EEL ee ene
En estos avances,el SIS ha orientado sus esfuerzos hacia la ampliacién de la col
‘tura con sentido focalizado, se muestra que el SIS tiene menos cobertura en Lima.
Callao (16,4 por ciento), principalmente porque la poblaci6n de ingresos mis alto
y laafiliads a EsSalud se concentra en la capital, En los departamentos que posee:
alguna DISA priorizada, la cobertura es mayor (37,1 por ciento)”,
Tabla N° 6.2: Afiliados al SIS en DISAS Priorizadas, Lima y Gallao, y Resto DISA 2003
oes Patiacite Porcerine —-Alflaciones| © “PorcenfajeAlliciones
Poblacion
TOA praca Tet 380 T78 Trareis 0 a7
17 = Polticas Pro Poteeen'él uma pCa 8679 569 32,0 1422701 188 164
‘Sector Publica de Salud del Pert, ests es 49784 142 50.8 4410786 533. 32)
Flny Lane Betty Alvarado Perc Trt 77148 101 7 108, EE
arc ‘Fuerte: Proyeccsones Gol INE! extra dae Ge wu pagina web SIS ested etcas a ckowenive 2003
18+ Policas ro Potre ene) La mayor cobertura en las DISA priorizadas también tiene un correlato posit
Secir Pico de Sats Cel Pec, yo en el lado del gasto cn la medida en que este muestra un crecimiento progre
ony Lene Baty Avaraco Ren: vo. La distribucién. percdpita del gasto por departamento es mayor conform,
Teh DonblCosex 2008 st incrementa la incidencia de la pobreza departamental."* Grafica N° 6.1
Gasto percdpita del
SIS por pobreza
departamental, 2003
lo WI_= Resultados obtenidos: EI efecto SIS [103)
Impacto Sanitario
EISTS tiene un presupuesto equivalente a tan s6lo 7% del presupuesto del MINSA.
(incluyendo el costo de las oficinas regionales). Su especial caracteristica consiste
en atender a personas que no pueden pagar las tarifas de los servicios en salud que
brindan otras instituciones; Los cual ha contribuido a una mejora significativa en la
cobertura de servicios prestados a los pobres. Aun cuando no hay una evaluacion ri-
gurosa del impacto del programa, diversos analistas asocian su implementacién con
Ia ripida expansién de la atencién institucional en casos de partos (58% en 2000
a 70% en 2004), segiin las encuestas de hogares (IINEI 2004). Atin cuando el SIS
todavia no ha focalizado plenamente su atencién a los pobres, es significativamente
mids eficiente y abarcativo, ya que por cada délar que el SIS invierte 67 centavos se
dirigen a la atencién de los pobres, en comparaci6n con 58 centavos de cada délar
de atencion primaria del MINSA, 33 centavos de cada délar de los hospitales del
MINSA y 17 centavos de cada délar de EsSalud. Estos resultados son una con-
secuencia del énfasis puesto por el SIS en brindar una cobertura fuera de Lima,
dando prioridad a las éreas rurales y limitando el financiamiento que otorga a los
hospitales que prestan servicios mas especializados."®
A pesar de que no existe una cobertura informativa, suficientemente reveladora,
que muestre los efectos del Seguro Integral de Salud; hay evidencia de logros
significativos y contundentes en el sector MINSA y en todo el sector salud”
+ estén accediendo a servicios curativas de salud personas, que antes, por
falta de ingresos no lo hactan; Loa) Segura Integral de Salud
+ el subsidio en salud que el Estado dedica a los mis pabres estt pasando
paulatinamente del lado de la oferta hacia el lado de la demanda;
+ Ja forma diferente de generar ingresos en los establecimientos de! sector
piblico, esta obligando a éstos a mejorar su administracién contable, or-
denar sus finanzas, mejorar la calidad de los servicios, pues séle asi con-
seguirin mis actos médicos y sobre todo calcular los costos reales de los
servicios, Todo esto se est logrando, sin que exista direccionalidad politica
que fomente clientelismo;
+ los cdleulos de costos que se efectitan permiten desarrellar tarifas homo-
géneas por complejidad de establecimientos y servicios. Sin embargo, ain
éstos estdn muy lejos de ser reales, pues todavia el SIS impone las tarifas a
su criterio sin negociar con los establecimientos puiblicos;
* por la forma como se han definido los planes, se estiin focalizando los
servicios cn forma mis efectiva, dirigidos a la poblacién que tiene mayor
tiesgo de morbilidad.
Como consecuencia de estos cambios, desde la implantacién. del Seguro Escolar
Gratuito, el Seguro Materno Infantil y Seguro Integral de Salud, la cobertura de
servicios de salud se ha incrementade sustantivamente. Asi, de acuerdo a cifras del
‘MINSA, la consulta por habitante al afio ha pasado de 0,32 en 1990 a 1,9 en el aio
2000; y de acuerdo a los resultados de las ENAHO,? el porcentaje de personas, que
sintiéndose enfermas o han sufrido un accidente, han acudido aun establecimiento
de salud se ha incrementado de 72,2 % en 1997 a 77,7 % en el 2001” .
Los factores asociados con la exclusién en Salud en el Peri son pobreza, ais-
lamiento rural, falta de servicios publicos, discriminacién racial, déficit de in-
fraestructura en salud, informalidad del empleo y escaso grado de instruccién.
El riesgo de exelusién esta explicado principalmente por la barrera geogrifica,
econémica y el suministro de servicios. Como departamento de mayor riesgo
de exclusin esti considerado Huancavelica y con bajo riesgo los departamen-
tos de Lima, Arequipa ¢ Ica.
Frente esta realidad, el Seguro Integral de Salud como Seguro publica enfariza,
desde su creacién en el afio 2002; por un lado,en las barreras de entrada por su
priorizacién de sezvicio a Ia poblacién pobre y excluida; y, par otro lado, en las
barreras internas del sistema de salud, garantizando el. suministro de servicios
21- EHO, Eneunsts de salud. Seguin los iltimos resultados del ENDES 2004 se constata la mejora
Nacions de Hogsret.Serealta notable de los indicadores de salud, Hamado el “efecto SIS". La cobertura de
avalets por eime=8= artos ha aumentado notablemente en los iiltimos ocho afios, con un creci-
” miento en el drea rural desde un 24% (2000) a un 44% (2004). En los ultimos
22 Las case ENAHO cuatro aftos se han reducido significativamente las Tasas de Mortalidad Infantil
ce itersieen ave ¥ de Menotes de cinco afios en un tercio, con respecto al nivel observado en
‘orl dt 2003. el afio 2000. En el rea rural el 54% de los nifios con EDAS logré acceder Capitulo VI ~ Resultados obtenidos: El efecto SIS [10s]
Grafico N° 6.2
Cobertura de Partos en
Servicios de Salud
‘Fuente: institute Nacional de
Grafico N° 6.3
Tratamiento de la IRA,
Porcentaje de nifios
menores de 60 meses
con IRA y llevado a
proveedores de salud
Fuerte: Isthuto Hacional de
Estadisticae infarmiica, ENDES.
(Continua 2004.
al tratamiento en establecimientos de salud, lo que significa un 1696 mds que
hace cuatro afios y, gracias a una mayor accesibilidad a la atencidn en salud, se
observa un considerable aumento de tratamientos de IRA durante los ultimos
acho afios (46a 71%).
Contribuir al mejoramiento del estado de salud, la disminucién dela tasade
morbimortalidad, con atencién prioritaria en el segmento materno infantil.
La cobertura de partos aumenté notablemente en los tltimos afios, con un.
crecimiento en el direa rural de un 24% a un 44% en cuatro aftos (2000 - 2004).
Asimismo, el 77.5% de las gestantes afiliadas al SIS acude a los Establecimien-
tos de Salud para la atencién de su parto, como se observa en el grafico siguien-
te, segiin informacién del INEI (ENDES Continua 2004)
oft
Uibano Rural
‘Como se observa en los grificos N° 6.3 y Ne 6.4, la mayor accesibilidad a la
atencién cn salud se observa en un significative aumento de tratamientos de
TRA, ast como el incremento de 38% a $496 de los nifios con diarrea que logra-
son acceder al tratamiento de salud en el rea rural.
Area Urbana Area Rural Nacional [108]
Grafico N° 6.4
‘Tratamiento de la
diarrea, porcentaje de
hifios menores de 60
meses con diarrea,
que concurrieron a
proveedores de salud
Grafico N° 6.5
Mortalidad materna
2002 -2005
Foonta: SIS
Seguro Integral de Salud
Area Urbana Area Rural Nacional
Por otro lado, la mortalidad materna sigue siendo un importante problema
salud publica en el Pert, el riesgo de morir por complicaciones del embara
parto y puerperio también depende de las condiciones de pobreza de la po:
blacién. En el aiio 2005, el indice de mortalidad materna se calculé en 117,
muertes maternas por cada 100,000 partos, se evidencia que a mayores opot
tunidades de ac ilidad a los servicios de salud, el indice de mortalidad ma:
terna sc ve disminuido.
o 6 9 8 Sg 3
‘cimaro.amuni de quatantes tattecicine ~ Resultados abtenides: El efecto SIS [107]
Impacto del Seguro Integral de Salud en el
Presupuesto de las Regiones
Segiin el promedio, para el periode 2001-2005, los recursos remesados por el
SIS han significado el 119 de los recursos obtenidos por las DIRESA, y han
alcanzado el 14% en el afio 2004 *
Analizando el peso que tiene el financiamiento proveniente del SIS res-
pecto al total del financiamiento, teniendo en cuenta el orden en funcién
del INBI, se puede observar que las ocho regiones ms pobres estin dentro de
aquellas en las que la remesa del SIS significa mvis del 15% del total de sus re-
cursos, lo que expresa la importancia de este financiamiento para las DIRESA
en estos imbitos.
Las posibilidades de utilizar los recursos dependen de la fuente de financia~
miento. En el caso de los RDR, su uso queda a discrecién de las unidades
ejecutoras, que destinan parte importante de estos recursos al pago de personal
(ca para el contrato de personal bajo la modalidad de servicios no personales
como para el pago de “productividad”).
En el caso de las transferencias del SIS, su uso esté condicionado por la
Directiva 014-MINSA/SIS-V.01, que regula los pagos por prestaciones
del seguro 2 los establecimientos prestadores de servicios de salud. En la
dircetiva se dispone que 10% de los pagos a las UE se asignari a los gastos
administrativos de los establecimientos de salud que brindaron las presta-
ciones, asi como al funcionamiento de la Oficina Local de Coordinacién
con el SIS. Tambign se dispone el orden de prioridades en que estos recur-
sos deben ser asignadas:
a) Reposicidn del total de medicamentos e insumos médico-quiningicos sumi-
nistrados alos. beneficiarios del SIS por el SISMED u otro proveedor.
b) Mcjora de infracstructura y/o equipo médico quirdrgico o su adquisicién
con los excedentes, utilizando el grapo genérico 7.
c) Asimismo,y si atin se cuenta con excedentes, éstos se destinarin ala adqui-
sicién de otras bienes y servicios que requiera el establecimiento prestador
de servicios de salud. Asi como otros gastos que garanticen la atencién y
calidad del servicio de salud. [108]
Seguro Integral de Salud
6.3 Rumbo al aseguramiento universal
Es derecho de las personas, tener acceso a la salud y que ¢l Estado participe
activamente en el logro de ello, El Estado, a wavés de la ley general de Selud
(LEY No 26842), asi lo establece “E/ Estado promueve al aseguramiente universal
Jy progresivo de la poblacién para la prateccién de las contingencias que pueden afectar
su salud y garantiza le libre eleccién de sistemas previsionaes, sin perjuicio de un
sistema obligatoriamente impuesto por el Estada para que nadie guede desprotegide”
EI SIS, dentro de los planes de beneficios que posee, trata de abarcar la ma-
yor parte de la poblacién excluida o que nunca ha tenido acceso a la salud.
De acuerdo al titular de Salud el aseguramiento universal busca potenciar
un mayor desarrollo de la salud, de su sistema y de su financiamiento. Se
trata de una aspiracién nacional compartida por todos, mediante el acceso
gradual a los multiples beneficios que brinda el sector salud a toda la po-
blacién, especialmente a la menos favorecida, con criterios de oportunidad,
calidad, dignidad y sin discriminacién,
Asimismo, hard posible la cobertura de enfermedades con alto costo de aten-
cidn, protegiendo a la poblacidn contra el riesgo de altas exigencias financicras
en el tratamiento de la enfermedad. Para ello, existe un acuerdo suscrito por
representantes de 16 partidos y agrupaciones politicas en el que se establece una.
hoja de ruta en salud, a fin de enfrentar los precarios niveles de atencién que
atin se dan en el pais en los casos de: mortalidad materno-infantil, desnutricin
yoxclusién de un 25% de la poblacién mais pobre en las prestacién de servicios
de salud. Este acuerdo postula la aplicacién de politicas dentro del sector en el
periodo de gobierno 2006-2011, tomando como punto de partida los avances
realizados a Ja fecha,
Con relacién al aseguramiento universal, el acuerdo sefiala que esto se dard pro~
gresivamente, partiendo de las condiciones de aseguramiento actual y tendien-
do a incrementar el financiamiento de salud a Jo largo de los priximos cinco
afios para el cumplimienta de los objetives sobre el mejoramiento de la salud
en el pais,a fin de acerearnos al promedio latinoamericana de participacién en
el porcentaje del PBI.
EI SIS, como parte integrante de este comerido, estructura los cimientos para
que se afirme este fundamental paso, via el Decreto Supremo N’ 010-2004-SA,
que establecen las politicas necesarias para el fortalecimiento del aseguramiento-
publico en salud y también se nombra la comisién ejecutiva que se encarga de
formular y definir la estrategia para la implementacién de las acciones anterior
mente mencionadas. Capitulo VI - Resultados obtenidos: El efecto SIS Lio9]
Como resultado de estas politicas se expide el Decreto Supremo N° 006-
2006-SA que dispone la ampliacién de las prestaciones de salud del SIS para
Ja poblacién que habita en la amazonia y zona alto andina que esté dispersa y
excluida, son victimas de la violencia social y a los que se desempefian como
agentes comunitarios de salud; también se establece los componentes del ase~
guramiento Semicontributivo para grupos poblacionales con limitada capaci-
dad adquisitive
Por estas razones, el Sector salud, y por ende el SIS, tienen una tarea muy ardua,
y su tarea se caracteriza por ser de gran aliento y largo alcance en su misin de
establecer el Aseguramiento universal en el pais Promocion,
GUE (on
Eye et line)
usuario
a (1121
WA
72
Seguro integral de Salud
De la misma forma como sucede con otros programas sociales en el Pert,
Seguro Integral de Salud cuenta con estrategias de comunicacién-sensibili
cién mediante la promocién, atencién al usuario, y mecanismos de supervisié
de las prestaciones realizadas, como son encuestas de satisfaccién a los afiliad
y prestadores, los cuales se describen en las paginas siguientes:
Promocion
A fin de priorizar las atenciones a la poblacién de extrema pobreza, se reali
ron diversas campaiias de difusidn oricatadas a los beneficiarios a traves deh
Organizaciones Sociales de Base, respecto a temas relacionadas al proceso
acreditacién, planes de beneficio, proceso de afiliacién y la atencién médica.
Las actividades se orientaron principalmente en promover el empod
miento de la poblacién objetivo respecto a la culrura del aseguramicnto y #1
rol del SIS en el financiamiento del pago de las prestaciones, con la finalid:
de minimizar el desconocimiento de los derechos, deberes, y beneficios di
acceso a la atencidn a la salud por parte de los nifios, madres gestantes,j
venes y adultos focalizados.
En el praceso de universalizacién y lucha contra la pobreza, el SIS ha encon
do aliados estratégicos en la comunidad onganizada, asociaciones civiles, mu
ipios y especialmente el personal de los diferentes establecimientos de salud.
las zonas rurales y urbano marginales del pais.
Con el propésito de divulgar convenientemente el rol del SIS en el fin:
miento de las prestaciones de salud a las que por derecho tienen acceso
beneficiaries, se utilizé materiales para promover la atencién del publico tak
como: afiches, tripticos, murales y paneles, asimismo, la participacién de
medios de comunicacién signified una importante contribucién, a pesar de
contar con grandes recursos.
Atencién al usuario
Con.el inicio de las afiliaciones y atenciones, se implementé cl servicio de
cién al usuario SIS, con el objeto de establecer los canales de informaciéa y
esta forma satisfacer las necesidades y expectativas de la pablacién objetis
Ja que se dirige nuestros servicios, con respecto a la cobernura de prestacion}
por el SIS, las mismas que son brindadas por los establecimientos de
salud del MINSA. Grafica N° 7.1
Porcentaje de
absoluciones de
atenciones a usuarios
a nivel nacional 2005
Fonte: $15
PENDIENTE
88%
NO RESUELTO__
38%
Grafico N° 7.2
Atenciones de
usuarios, segtin
requerimiento — 2005
Foente; SIS
Copitula Wil_- Promacién, difusién y atencién al usuario Li13a]
Este servicio se brinda cuando los beneficiarios acuden a nuestras oficinas tan-
to en In sede central en Lima como en nuestras. treinta y seis ODSIS a nivel
nacional; acuden por diferentes motivos tanto para sealizar consultas, presentar
quejas y reclamos, solicitar orientaci6n sobre gestién y trémite para los casos de
referencias, de conformidad con la normatividad vigente, brindindoseles una
atencidn respetuosa y diligente
a) Ayudamos a mejorar la calidad mediante wn trato oportuno,
cortés y amable
El pilar fundamental del servicio de atencién al usuario es, por
tanto, un compromigo para informar, orientar y ayudar a todos
Jos usuarios con el fin de que la prestacién brindada sea plena-
mente satisfactoria.
En el aio 2005, se atendicron 3753 personas, por distintos re-
querimientos y logramos resolver ¢l 87.2% de los casos plantea-
RESUELTO fs
Tr dos por los usuarios.
Las consultas a usuarios alcanzaron un 68.6% del total de las atenciones du-
rante el afio 2005, se evidencia mayor interés por el proceso de acreditacién de
Jas Organizaciones Sociales de Base, procesos de atencién y cobertura en los
planes de beneficios,
Gale sxe
ee een, case
elle ea
OUEIAS 0.1%
pe
A
/ am
eacilnacs ares
134%,
En el Anexo N® 04, se encontrard el mimero de atenciones brindadas a los
usuarios en los diferentes puntos distribuidos a nivel nacional.
De las 79,577 atenciones generales realizadas por INFOSALUD, central tele-
{nica del Ministerio de Salud durante el 2005, el 1.2% (956) correspon
a atenciones relacionadas con el SIS. La mayor parte de éstas. requirieron
formacién por cobertura (61.8%, 591 Mamad: 13% (124) por directorios y
11.4% (109) por proceso de afiliacién al SIS. tai)
13
24 Vea ef curstonarioeina-
truceones en el Ano N05,
Seguro integral de Satud
Encuestas
En virrad a Convenios de Administracién por Resultados, suscritos co:
el Ministerio de Economia y Finanzas, através de la Direccién Nacional
Presupuesto Piblico, el SIS ha cumplido con cl compromiso de aplicar encuestas
[Las encuestas, se aplicaron en los establecimientos del MINSA a nivel naci
nal, desde los de primer nivel (puestos y centros de salud), los de segun
nivel (hospitales de apoyo y regionales), y_ los de tercer nivel (hospirales co
servicios especializados e institutos nacionales).
Encuesta de Satisfaccién del Usuaria™
E] universo lo constituycron los afiliados del SIS que recibicron atencién mi
dica en los establecimientos de salud del MINSA, a nivel nacional y el calcul
del tamafio de la muestra se realizé utilizando una formula estadistica. En el
aito 2005, se encuestaron 6,800 beneficiarios,
a) Objetivos Generales
i) Apreciar el grado de satisfaccin de los beneficiarios con las prestacions
contratadas para su atenci6n en los diferentes establecimientos presta
dores del MINSA.
ii) Identificar el grado de posicionamiento del Seguro Integral de Salud en
Jos beneficiarios del SIS.
b) Objetivos Especificos
1) Conocer el nivel de satisfaccién de los beneficiarios del SIS en relacién
Taatencién recibida del personal. administrative del establecimiento.
ii) Conocer el nivel de satisfaccién de los beneficiarios del SIS en relacién con.
atencién recibida del profesional de la salud que labora en el establecimiento]
iii) Verificar el nivel de gratitud de los beneficiarios SIS por las prestacio:
recibidas en el establecimiento.
iv) Conocer el grado en que el beneficiario reconoce al SIS como respon
sable de su seguro de salud ¢ identificar el nivel del beneficio percibido.
En la tabla 7.1 se muestran los resultados, a partir de los cuales se obtiene
el afio 2005 que en téeminos de espera para ser atendidos el 84.3% de los en:
cuestados responde que han sido atendidos en un tiempo razonable el 62.
y pronto el 21.7%, respecto al trato al beneficiario SIS, este fue bueno en.
71.4%, muy bueno 4.3% , apareciendo las calificaciones de malo 1.5% y m
malo 0.1%, con relacién a la opinién respecto a la atencién del profesional Capitulo Vil Promocién, difusian y atencién al usuario tis]
la salud el 79.6% sostiene que fue buena, 5.2% muy buena, 1.3 mala y 0.1 muy
mala, al preguntarse si recibe los medicamentos indicados en la receta el 59.3%
precisa que recibe todos, el 28.4% manifiesta que recibe algunos y el 2.5% res-
ponde no recibir ningtin medicamento. Al preguntarse si ha realizado algin
pago para ser atendido, el 87.5% indica no haber realizado pago alguno, el 5.8%
que si ha realizado y el 6.7% ha realizado a veces el pago.
Tabla N° 7.1 Resultados de fa encuesta nacional de satisfaccién del beneficiario SIS - 2005
N° de encuestados 6 800
ene
(Considera Ud. Que el trato que le brindd et
personal del EESS en general fue;
2Sabe gue ol SIS paga por Ud. La consulta/
janalisis y yotros
jbeneficios?
[2Sabe Ud. Que si en al EESS no lo atienden bien,
Jpaede presentar reciamos « quejas?
(Considera Ud. Que et se
mS Wemnpo de espera pare
Lanett aise
Ce
|éCada vez que Ud. Se enterma le aliende at
——— ae
Ks at ee apne lacie Lire) Seguro Integral de Salud
Tabla N° 7.2 Resultados de la encuesta nacional de satisfaccion det beneficiario SIS, 2003/2004/2005
etree Und que a atencitn de sale cat
esional fad? a
Pe == Pa SEs.
|zAlgana ver ha etectaado algun ipo de
Jpe0 para ser atendido por el SiS?
Encuesta sobre Desempetia del Prestador®
A fin de conocer el desempefio del personal del MINSA o prestador, el SL
realizé 1871 encuestas a nivel nacional, en el periodo 2005.
a) Objetivos Generales
i) Determinar el nivel de desempetio del prestador, respecto ala atencién que
brinda a los beneficiarios SIS en los diferentes cstablecimientos del MIN:
ii) Medir el grado de identificacién del personal prestador con el Seguro In
gral de Salud.
b) Objetivas Especificos
i) Conocer el nivel de operatividad del prestador en relacién a los procedi-
mientos de afiliacién de los beneficiatios SIS.
ii) Determinar el grado de recepcién del prestador en lo referente a las campa
fias de difusin del SIS.
iii) Verificar la calidad y amabilidad en la atenci6n de pacientes SIS.
iv) Conocer la opinién del personal prestador sobre la oportunidad de p:
SIS o la reposiciéin de stocks,
v) Determinar el nivel de conocimientos por parte del personal prestador
fr achbienpcriat ie los procedimientos y las normas legales SIS. Cai
rulo VII
= _Promocién, difusion y atencién al usuario
Tabla N° 7.3: Resultados de la encuesta nacional de desempeno del prestador - 2005
NO de encuestas 1 871
Para as alfiaciones SIS, ol EESS
cuenta con y realiza lo siguiente:
Cree que la FESE mie acecua-
lcarnenia et nel socio
lect beetiiaro SIS?
Je EES cuenta con ios sigulemtes
rnatoriales de infosrnaciin SIS
Jccrisiaharnents ta tarmacis Set
JEESS, en lo que respecta a medi-
Jeamentos ¢ inswumes tere:
1 EESS cuenta con e siguiente
equipamionta #inkaesiractur:
En el EESS quidn reaiza ba cose
cacion ol CiE 10
paca atenciones: SiS de caldad, e
FESS cuenta con 1 siguiente:
Sogur Ud. Los pagos SIS ola re
osicién de siock {medicia, etc,
bega a su EESS con...
En qué aspecios. cree Ud. Que et
SS ha intuzco postivamente en
ju EES?
tue aspectos deberian mod
arse para mejorar el desempafio
oe! S15 en su FESS
ncique que patoogiss zon excl
siones de los planes SIS,
Fonte: SS
7a | Too | sax | ssn | 7i7e | 18%
Toa! EN REGULAR | MAL MAL
70.058] 1.6% arex | sax | tas | 128
acne IS Sel | Tiptcos
58.3% 725% gon | see | aa.1% 32
Toul
145%
Mobitario.
axeeundo
us _|_ 6
‘Sia OTRO PaOFE,
Toor] 73.1% 4%
si Radin diag
osteo
laborstona
a57% | 455%, r x
DEMORA RA
al TONABLE oO Ree
7000%| 3.7% wou | 340% | 114%
NFAAES- | EQUIPA- a
ecanen.| IOS, | EOUe
195% | 134% 1ee% | 399% | 2.6%
UNA PARTE | POCO | Muy POCO
form | sik | 1538 [am 32%
ESE | Rernibalso5
a6 wae | 120% | 4.a% 8.0% 8.3%
Paral C&- ‘SDA en
rebral Pian G
wow | sim | 7azx | bax | a8 | 68% L1ial
Grafico N° 7.3
Resultado a la pregunta
2 de la Encuesta
de Desempefia del
Prestador - 2005
Fete SES
Grafico N° 7.4:
Resultado de ta
pregunta 4 de
la Encuesta de
Desempeno del
Prestador - 2005
Seguro Integral de Salud
‘éCree que fa FESE mide adecuadamente al nivel socio ecandeico del posible
beneficlaria SIS?
MUY MAL
12
‘MUY BIEN
REGULAR
59.1
Colidianaments fa farmacia del EESS, en to que respecta a medicamentos ¢
insumos tiene: Capitulo VII_- Fromocién, difusidn y atencidn al usuario Lindy}
Grafico N° 7.5:
Resultado de la
pregunta 4 de
la Encuesta de
Desempeno del
Prestador - 2005-
Foonte SS
Los reembolsos SIS cubren las necesidades basicas para la atencién en su ESS:
UNA PARTE
Sin embargo, pese a los resultados obtenidos en la encuesta (Tabla N® 7,2),
1 SIS asume el reto de garantizar a la poblacién en condiciones de pobreza y
extrema pobreza servicios de salud accesibles, equitativos y de calidad. El SIS
asume, también, el compromiso de seguir trabajando con nuevas estrategias
que permitan la sostenibilidad de estos propésitos. Marco normativo [2a]
Segure integral de Salud
Algunas consideraciones previas
Para desarrollar ¢] marco normative del Seguro Integral de Salud, especifica-
mente en lo referente a su evolucién, conviene establecer ciertas consideracio-
nes previas como punto de partida,
Entre éstas, es importante sefialar que la Constitucién Politica del Pert reco-
‘noce en su articulo primero que, la defensa de la persona humana y el respeto
de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado, encontrindose
previsto como consecuencia de ello, que toda persona tiene derecho a su inte-
gridad moral, psiquica y fisica, y que el Estado reconoce el derecho universal y
progresivo de toda persona a la seguridad social para su proteccidn frente a las
eontingencias que precise la ley y para la elevacién de su calidad de vida
‘De tal forma que, garantizar el acceso 2 la salud de las personas y su adecuada
atencién resulta una obligacién del Estado, la misma que determina la politica
nacional de salud y garantiza el libre acceso a las prestaciones de salud.
La Ley N" 26790 - Ley de Modernizacién de la Seguridad Social de Salud, estable-
‘ce en suarticulo 1° que, el Estado promucve los sistemas de previsin para la salud y
Jaintegracién de esfuerzos de las entidades que brindan servicios de salud, cualquie-
ra sea su naturaleza; estableciendo como principio que el Ministerio de Salud tiene
a su cargo el Régimen Estatal con el objetivo principal de otongar atencién integral
de salud a la poblacién de escasos recursos que no tiene posibilidades de acceso a
‘otros regimenes o sistemas de aseguramiento en salud.
En este orden de ideas, se inspiran la Ley N* 27657 - Ley del Ministerio de Salud,y
su Reghmento, aprobado mediante Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que con-
sidcra al Ministerio de Salud como el cnte rector del Sector para conducir, regular y
promover la intervencién del Sistema ‘Nacsooal de Salod ra a fabdad de les:
‘el desarrollo de Ja persona humana, a través de la promocién, proteccién, recupera-
cin y rehabilitacién de su salud y del desarrollo de un entorno saludable, con pleno
respeto de los derechos fundamentales de la persona, desde su concepcién hasta su
muerte natural; encontrindose entre sus objetivos estratégicas, el aseguramiento
universal solidario destinado a la salud de la poblacién, a través del Seguro Social de
Salad y del Seguro Integral de Salud.
El Seguro Integral de Salud fue creado por Ley N* 27657 - Ley del Ministerio de Sa-
lud, como un Ongunismo Publico Descentralizado del Ministerio de Salud, con la mi-
sin de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud
individual, de conformidad con la politica del Sector, Encontnindose toativamente
previsto en el Reglamento de la citada Ley, que para el cumplimiento de esta misiGn,la
Entidad debe lograr como objetivos funcionales, canstruir un sistema de aseguramien- Capitulo Vi
Marco normative [123]
to piiblico sostenible y solidario que financie servicios de calidad para la mejora del
‘estado de salud de las personas, a través de la disminucidn de la tasa de morbimertali-
ad; la promocisn de acceso de la poblacién no ascgurada a los servicios de salud, con
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