595064 NORMAS LEGALES Miércoles 27 de julio de 2016 / EL Peruano

ANEXO

FICHA “VALORACIÓN DE RIESGO” EN MUJERES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DE PAREJA

APELLIDOS Y NOMBRE DE EL/LA OPERADOR/A: FECHA:

INSTITUCIÓN (Comisaria, Ministerio

DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
Publico, Poder Judicial) :

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA VICTIMA: EDAD DE LA VÍCTIMA:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI CARNET DE EXTRANJERÍA OTROS

Número: N° DE HIJOS/AS MENORES DE EDAD:
OCUPACIÓN:
LA VICTIMA ESTÁ EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD: SI NO LENGUA MATERNA: CASTELLANO QUECHUA AYMARA
OTROS (inglés, etc), especifique:
TIPO: FÍSICA VISUAL AUDITIVA PSICOSOCIAL INTELECTUAL LENGUA DE SEÑAS (Ley 29535): SI NO
SORDO/A-CIEGO/A MUDO/A IDENTIDAD ETNICA, especifique:

INSTRUCCIONES: La presente ficha es para ser aplicada a mujeres y adolescentes mujeres mayores de 14 años que son víctimas de violencia por su
pareja o ex pareja, con el objetivo de valorar el riesgo, prevenir el Feminicidio y adoptar las medidas de protección correspondientes (Art. 28 de la
Ley 30364). La ficha contempla datos sobre los hechos de violencia. Para su llenado, el/la operador/a marcará cada ítem según el relato de la
víctima, al final sumará todos los puntajes y de acuerdo al intervalo donde se ubica, pondrá la valoración respectiva.

I. ANTECEDENTES - VIOLENCIA PSICOLÓGICA, FÍSICA Y SEXUAL PUNTAJE

SÍ NO
1. ¿Ha interpuesto denuncia por anteriores hechos de violencia?
2 0
2. ¿Con qué frecuencia su pareja o ex pareja le agredió física o NO A veces Mensual Diario / semanal
psicológicamente, en el último año? 0 1 2 3
SÍ NO
3. En el último año, ¿las agresiones se han incrementado?
2 0
Con riesgo de muerte /
requirió hospitalización:
Lesiones como
Lesiones como estrangulamiento,
fracturas, golpes sin
4. ¿Qué tipo de lesiones le causaron las agresiones físicas NO moretones, envenenamiento,
compromisos de
recibidas en este último año? rasguños desbarrancamiento, lesiones
zonas vitales
con compromisos de zonas
vitales
0 1 2 3
5. ¿Usted conoce si su pareja o ex pareja tiene antecedentes de SÍ NO DESCONOCE
haber agredido físicamente a sus ex parejas? 2 0 0
6. ¿Su pareja o ex pareja ejerce violencia contra sus hijos/as, SÍ NO DESCONOCE
familiares u otras personas? 2 0 0
7. ¿Su pareja o ex pareja le ha obligado alguna vez a tener SÍ NO
relaciones sexuales? 3 0

II. AMENAZAS
Amenaza
enviando
mensajes por Amenaza verbal con
Amenaza usando objetos o
8. ¿Su pareja o ex pareja le ha amenazado de muerte? NO diversos o sin testigos. (hogar
armas de cualquier tipo
¿De qué manera le ha amenazado? medios o espacios públicos)
(teléfono,
email, notas)
0 1 2 3
SÍ NO
9. ¿Usted cree que su pareja o ex pareja la pueda matar?
3 0

III. CONTROL EXTREMO HACIA LA PAREJA O EX PAREJA

Llamadas Invade su privacidad
insistentes y/o (revisa llamadas y La sigue o espía por lugares
10. ¿Su pareja o ex pareja desconfía de Ud. o la acosa? NO mensajes por mensajes telefónicos, donde frecuenta (centro
¿Cómo le muestra su desconfianza o acoso? diversos correo electrónico, laboral, de estudios, etc.)
medios etc.)

0 1 2 3
Controla su La aísla de amistades Restringe acceso a servicios
forma de y familiares de salud, trabajo o estudio.
11. ¿Su pareja o ex pareja la controla? NO
vestir y salidas
¿De qué forma lo hace? del hogar
0 1 2 3
12. ¿Su pareja o ex pareja utiliza a sus hijos/as para mantenerla a SÍ NO
usted bajo control? 2 0
NO le ha
NO le ha SI le ha dicho que le
13. ¿Su pareja o ex pareja le ha dicho o cree que usted le engaña? dicho, pero
dicho nada engaña
cree

0 1 2
NO SÍ
14. ¿Ud. considera que su pareja o ex pareja es celoso?
0 2
 EL Peruano / MiércoLes 27 de juLio de 2016 NORMAS LEGALES 595065

IV. CIRCUNSTANCIAS AGRAVANTES

Aceptó No aceptó
separarse separarse. No aceptó separarse, la
15. ¿Usted en algún momento le dijo a su pareja que quería separarse NO pero no desea Insiste en amenaza con hacerle daño o
de él? ¿Cómo reaccionó él? retirarse de la continuar con la matar a sus hijos/as
casa relación
0 1 2 3
SÍ, NO,
viven juntos ya no viven
juntos, pero
16. ¿Actualmente vive usted con su pareja? insiste en
retomar la
relación
1 2
17. ¿Su pareja es consumidor habitual de alcohol o drogas? SÍ NO
(Diario, semanal, mensual) 1 0
SÍ NO DESCONOCE
18. ¿Su pareja o ex pareja posee o tiene acceso a un arma de fuego?
1 0 0
SÍ NO DESCONOCE
19. ¿Su pareja o ex pareja usa o ha usado un arma de fuego?
2 0 0

TOTAL :

VALORACIÓN DE RIESGO:
Riesgo Leve: < 0 - 12 >.
Riesgo Moderado: < 13 - 21 >.
Riesgo Severo: < 22 - 44 >.

Si marcó en la pregunta 4 la alternativa "Con riesgo de muerte/requirió hospitalización" (estrangulamiento,

envenenamiento, desbarrancamiento, lesiones con compromisos de zonas vitales, etc.) SE CONSIDERA COMO
RIESGO SEVERO

RIESGO LEVE RIESGO MODERADO RIESGO SEVERO

OBSERVACIONES DE INTERÉS: (Escriba los resultados del Anexo Factores de Vulnerabilidad, así como información que
considere importante y que no recoja la ficha)

FIRMA Y SELLO DEL/LA

FIRMA DE LA USUARIA:
OPERADOR/A:

HUELLA DIGITAL