INVESTIGACIÓN PRELIMINAR DE ACCIDENTE

(completar de puño y letra)

A. Datos a llenar por el accidentado.

Nombre y apellido: Hubo testigos, Coloque nombre y apellido:

Legajo/DNI: Hace cuanto tiempo esta en ese puesto de trabajo:

Fecha de ocurrencia: Es su puesto habitual de trabajo: SI NO

Hora en que ocurrió el evento: Conoce como debe realizar el trabajo de forma segura: SI NO

Tipo de jornada de trabajo: Estaba realizando una actividad que no corresponde al puesto: SI NO
(en caso de ser afirmativa, justifique su respuesta)
Horario de ingreso:

Puesto donde ocurrió el evento:

Detalle con la mayor cantidad de datos de como ocurrió el evento:

153 0 Firma:
B. DATOS A LLENAR POR EL SERVICIO MEDICO

Nombre y apellido del medico interviniente: Hora en la que concurrió el accidentado al servicio medico:

Matricula: Día en que tuvo manifestaciones del primer dolor:

La lesión originada, coincide con la mecánica del evento descripta por el accidentado: SI NO

Se pudo comunicar con el supervisor de turno, en caso de ser negativa, justifique su respuesta: SI NO

Detalle la lesión comprobada:

La lesión, amerita baja médica en caso de ser negativa, justifique su respuesta: SI NO N° de siniestro:

C. DATOS A LLENAR POR EL SUPERVISOR DE TURNO RECUERDE SACAR FOTOS DEL LUGAR Y LAS PARTES INVOLUCRADAS!!

Nombre y apellido:

Legajo:

Hubo testigos, Coloque nombre y apellido: SI NO

La tarea realizada al momento del accidente, corresponde a una actividad obligatoria/habitual ha realizar en el puesto,: SI NO
Especifique la tarea con el mayor detalle posible

El accidentado puede ir al lugar del evento antes de retirarse: SI NO

Las condiciones del sector o puesto detalladas por el accidentado, corresponden a las observadas in situ por usted, justifique su respuesta: SI NO

Las condiciones ambientales o del puesto son optimas: SI NO

La maquina/equipo involucrada/o en el accidente, presenta alguna falla en su funcionamiento que obliga al operario a intervenir de forma
SI NO
frecuente, justifique su respuesta:

Detalle todos los puntos que usted considere importante para identificar la/s causas raíces:
 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO
(FRENTE)

Nombre: * Legajo: Fecha:* Hora:

Sector de la/s personas
involucradas: *
Día de la Sem:

Tipo de accidente Lugar del accidente* Tipo de lesión* Parte del cuerpo afectada Fue denunciado ART Reinicio de tareas Días Perd.

Nombre Legajo/DNI Empresa

Testigo (S)

Descripción del accidente* ( Relato del accidente según lo comentado por la persona accidentada y/o testigo - Hechos):

Fotos: Lugar (plano, lay out, croquis):

1. Mano de obra 2. Medio Ambiente 3. Máquina

1 1 1

2 2 2

3 3 3

CAUSAS PROBABLES 0

1 1

2 2

3 3

4. Método 5. Material

I:\Docum\Formu\GE\Seguridad\Planilla de inv. de accidentes.xls

 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO
(REVERSO)

Ponderación de las causas

Criticidad
5M Ítem Descripción - Deberá categorizar según el grado de criticidad que usted considere
(1 al 15)
Mano de Obra 1.1 0 Mano de Obra: 1.1 0
Mano de Obra 1.2 0 Mano de Obra: 1.2 0
Mano de Obra 1.3 0 Mano de Obra: 1.3 0
Medio Ambiente 2.1 0 Medio Ambiente: 2.1 0
Medio Ambiente 2.2 0 Medio Ambiente: 2.2 0
Medio Ambiente 2.3 0 Medio Ambiente: 2.3 0
Máquina 3.1 0 Máquina: 3.1 0
Máquina 3.2 0 Máquina: 3.2 0
Máquina 3.3 0 Máquina: 3.3 0
Método 4.1 0 Método: 4.1 0
Método 4.2 0 Método: 4.2 0
Método 4.3 0 Método: 4.3 0
Materiales 5.1 0 Materiales: 5.1 0
Materiales 5.2 0 Materiales: 5.2 0
Materiales 5.3 0 Materiales: 5.3 0

Análisis: 5 Por qué? Deberá analizar las primeras 5 causas, originando una acción correctiva, en cada una de ellas.
CAUSA ANALIZADA: 1
1° ¿Por qué?
2° ¿Por qué?
3° ¿Por qué?
4° ¿Por qué?
5° ¿Por qué?
CAUSA ANALIZADA: 2
1° ¿Por qué?
2° ¿Por qué?
3° ¿Por qué?
4° ¿Por qué?
5° ¿Por qué?
CAUSA ANALIZADA: 3
1° ¿Por qué?
2° ¿Por qué?
3° ¿Por qué?
4° ¿Por qué?
5° ¿Por qué?
CAUSA ANALIZADA: 4
1° ¿Por qué?
2° ¿Por qué?
3° ¿Por qué?
4° ¿Por qué?
5° ¿Por qué?
CAUSA ANALIZADA: 5
1° ¿Por qué?
2° ¿Por qué?
3° ¿Por qué?
4° ¿Por qué?
5° ¿Por qué?

PLAN DE ACCIÓN (Medidas Preventivas / Correctivas) :

QUE QUIEN CUANDO ESTADO N° Hallazgo

ACCIÓN INMEDIATA:

RESPONSABLES DEL ANALISIS

Rol Nombre y Apellido Fecha Rol Nombre y Apellido Fecha
 LECCIONES APRENDIDAS
Nombre: 0 LEGAJO/DNI: 0
Fecha del evento 12/30/1899 Hora 12:00:00 AM
Aprendizaje

LECCION 1
Fundamento del Aprendizaje

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LECCION 2
Fundamento del Aprendizaje

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LECCION 3
Fundamento del Aprendizaje

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LECCION 4
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LECCION 5
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LECCION 6
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LECCION 7
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LECCION 8
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