Manejo racional de los concentrados de complejo protrombinico Servicio de Fematologia - Hospital Britinico de Buenos Aires vals oO ARTICULO DE REVISION José M. Ceresetto Direciin postal: José M Coresetto, Servicio de Hematologia del Hospital Britinico de Buenos Aires, Perdriel 74, Buenos Aires, Argentina. E-mail: jeereseltoGintramed.net.ar Fecha de reeepcitn: 15-01-03, Fecha de aprobacién: 25-01-03 RESUMEN: Los concentrados de complejo protrombinico son en Ja actualidad una de las principales opciones terapéuti- cas para prevenir o detener una hemorragia en tn grapo cespectfico de pacientes. Son productos derivados del plas- ‘ma humano que contienen los factores de la coagulacién ML, VIL, IX y Xen forma inactiva, y se utilizan para con- trolar tn sangrado o para prevenirlo en: pacientes con déficit adquirido o congénito de estos factores vitamina K dependientes, pacientes anticoagulados con dicumari- nicos que requieran revertir en forma urgente la anticoa- gulacion, en situaciones donde hay consumo o dilucién de factores de coagulacién del complejo protrombinico ppor sangrado masivo y en ciertas ocasiones en pacientes on hepatopatia severa o transplante hepitico. Estos con- 6 = Dosis50U / KgF IX 3. Enel caso de aporte de concentrados en pacientes: con insuficiencia hepatica el célculo de Ia dosis debe hacerse con otra {Srmula: (I Quick deseado (50%) ~ T Quick real (10%) ) x Kg de peso del paciente (70 kg) x 0.75 = 2100 U b) SIN ESTUDIO DE COAGULACION BASAL: En pacientes con sangrado en el SNC 0 con hemo- rragias con riesgo de vida donde se debe lograr muy répidamente un Tiempo de Quick de 100% se puede hacer un célculo tedrico de la dosis necesaria para lograr un tiempo de protrombina aciecuado sin espe- rar el resultado del estudio basal de coagulacién y administrar al paciente 50 U por kg de peso del con- centrado de factores (5 a7 frascos de CCP). HEMATOLOGIA © Volumen 6 N° 3, 2002 INDICACIONES Debe utilizarse primariamente para tratar las de- ficiencias de factores del complejo protrombinico pero sélo en situaciones clinicas en las que no sean efecti- vvas otras medidas terapéuticas como el uso de vita- mina K, Las ventajas de los CCP frente al PFC son: 1), Un menor riesgo de transmisicn de enfermedades Virales como hepatitis y HIV® 2) Una més répida y completa correcciGn de los facto- res vitamina K dependientes. 3) Un menor volumen de liquide infundido. No todas los pacientes con un tiempo de Quick prolongado requieren de los CCP y probablemente éste sea el principal problema con el que nos enfren- tamos en cierias instituciones donde el abuso en el uso de los concentrados es frecuente entre terapistas y ci- rujanos. Es muy importante que el perfil de coagula- cidn se correlacione con una completa evaluacidn cl nica. Tengamos en cuenta que las pruebas de coagu- lacién por si mismas no deben tomarse como indicadores absolutos de la necesidad de un soporte hhemostatico. De hecho det 15 al 35% de la variabili- dad en los valores del tiempo de protrombina y del KPTT no obedecen a variaciones en el nivel de los factores de coagulacién’™*, Por otto lado existen diversas patologas capaces de prolongar el tiempo de protrombina y que no colo NO deben tratarse con CCP sino que eventualmente el.uso de dichos concentrados puede llevar a compli caciones atin més graves como profundizar una CID, sin resolver la patologia de base. Situaciones en las que un paciente puede tener un tiempo de Quick prolongado sin un déficit de facto- res K dependiente y por lo tanto no requeriria de los CCP (1,12): = Coagulacién intravascular diseminada (CID) + Hipofibrinogenemia o Disfibrinogenemia - Fibrinolisis primaria - Déficit de factor V - Hepatopatta - Heparina en altas dosis + Inhibidores de neutralizacién para Fl y VIE Se debe tratar de comprobar la deficiencia de los factores protrombinicos antes de la administracién de los concentrados excepto en situaciones de hemorra- aia con riesgo de vida en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales. Un tiempo de protrombi- nao KPTT mayor a 1.8 veces el valor normal gene- ralmente se correlaciona con niveles menores @ un) 20% de algtin factor de coagulacién, especialmente de los FV y VIlL|MANEJO RACIONAL DE LOSCONCENTRADOS DE COMPLE|O PROTOMBINICO 7 Indicaciones de CCP: 1) Déficit de factores vitamina K dependientes (Ejemplo: Colecistopatias, antibisticoterapia prolon- gada especialmente con cefalosporinas, desnutricién, ‘mala absorcién intestinal) evidenciado por un Tiem- po de Quick prolongado y menor a 50% que seria sometidos a un procedimiento quirtirgico imoasivo de ur- sgencia ( incluyendo accesos venosos centrales) 0 que ten- an un sangrado severo espontineo 2) Sangtado severo en pacientes anticoagulados con dicumarinicos (Anticoagulantes Orales) 0 que requieran correccién urgente de la hemostasia para realizar un procedimiento quirirgico?®™ "3 2.3% 1. La reversiGn del efecto anticoagulante de los dicu- ‘marinicos se ha revisado en numerosos consensos in- ternacionales, el tiltimo consenso Americano de la CCP publicado en la revista CHEST del 2001 mencio- na textualmente que “se puede afrontar al paciente con RIN prolongado de 3 maneras: 1) Suspender la Warfarina solamente, 2) Administrar vitamina K y 3) ‘Administrar factores de la coagulacisn como plasma fresco congelado 0 concentrados protrombinicos”. Sin embargo en el consenso no se aclara cual de las alter- rativas es mejor®. Los AO inhiben en el higado la sintesis de los fac- totes K dependientes actuando como antagonistas de la vitamina K. Generalmente si el sangrado es super- ficial y poco importante basta para normalizar la hemostasia aportar al paciente una dosis de vitamina Ky suspender el aporte de AO. Por otro lado siempre se debe intentar programar la suspensién de los anticoagulantes orales previo a una cirugia y eventualmente reemplazarlos por heparina ‘in embargo en algunas ocasiones se puede nece- sitar el aporte de los factores de coagulacién para normalizar en forma répida la hemostasia y evitar un sangrado masivo potencialmente mortal para el pa- ciente, Los CCP son més rapidos y efectivos que el plasma para revertir en forma completa al efecto de los anticoagulantes orales, y se deben preferir en pa- cientes con hemorragias graves con riesgo de vida como el sangrado cerebral. A partir de los trabajos de Macris®** que compara el plasma fresco congelado con CCP ena reversién de la anticoagulacién en pa- cientes con sangrado mayor queda claro que la poten- cia del plasma en pacientes con RIN > a 6 apenas al- canza a corregir el RIN a un valor de 2 (el FIX no lle- ga a niveles hemostaticos ) sin normalizar por com- pleto la hemostasia. Los CCP por el contrario sflogran corregir por completo el efecto de los AO con un RIN inferior a 1.2. Por ejempto en 10 pacientes con RIN > 14 (con un RIN promedio de 20) que tuvieron una hemorragia grave, 30 U/ kg de CCP corrigié el RIN a 1.1 Los valores de los factores de la coagulacién pasaron a ser normales (29) Pre tratamiento post CCP FI 47U/dl 94 U/dl FV 1.6U/dl 30 U/dl FIX 85U/dl 66 U/dl FX 11U/dl sl usd La hemorragia cerebral en pacientes anticoagula- dos ocurre en un 0.25% a 1.1% por afio (41). Si consi- deramos que una hemorragia cerebral en un paciente anticoagulado tiene una mortalidad del 50% y que en €1.58% de los casos se detecta progresién de los sig- nos de deterioro neurolégico en las primeras 72 ho- as por aumento del tamafio del hematoma, queda claro el porqué es fundamental lograr una correccién completa de la hemostasia lo mas répidamente posi- ble. Es en esta circunstancia donde si contamos con CCP debe ser la primera eleccién en el tratamiento. Se debe administrar vitamina K 5 a 10 mg IV lento junto con el CCP (30) 3) Consumo o dilucién de factores de coagula- cién del complejo protrombinico por sangrado masivo ( transfusiones masivas) excepto en la coa- gulacién intravascular diseminada (CID) . En el caso de un sangrado incontrolable puede ser necesa- rio transfundir mds de 1.5 volemias en pocas horas. Esto trae aparejado un desbalance hemostatic que puede aumentar el sangrado. Primero se debe inten- tar [a correccién con Plasma (PFC) y plaquetas, si el sangrado es masivo y no alcanza a corregirse con PEC se puede utilizar CCP (8,16,17). 4) Hepatopatia severa y falla hepatica. Los pa- cientes con hepatopatia crénica poseen un nuevo ba- lance hemostatico, debido a un déficit de los activa- dores y también de los inhibidores de la coagulacién (ATI, Proteinas $ y C) formando ast un nuevo y dife- rente equilibrio en la coagulacién con niveles de los factores y de los inhibidores por debajo de los valores normals. El 85% de estos pacientes poseen algtin tras- tomno en la hemostasia ademas de la coagulopatia por Adéficit de factores K dependientes por falla en la sinte sis hepatica, Entre ellos se han descripto la trombopatia asociada a la falla hepatica, disfibrinogenemia o hipofibrinogenemia por trastomos en la produccién, aumento de los niveles de PDF plasmatico y una me- nor cantidad de F XIMI que interfiere en el sistema fibrinolitico y la posibilidad de plaquetopenia secun- daria a hipertensién portal con hiperesplenismo, 0 a megaloblastosis medular severa (16,17).78 En lineas generales es preferible utilizar PEC even- ‘tualmente con el aporte de concentrados protrombi- rnicos como complemento en la terapia de profilaxis de sangrado ya que el PFC aporta no sélo los factores deficitarios, incluido el F V sino que aporta los inhibidores de la coagulaci6n por lo que no habria un aumento del riesgo trombético (20), Se justifica el uso de CCP en el caso de que la correccidn de la hemostasia no se puéda lograr con plasma por riesgo de sobrecar- gade volumen como en el sindrome hepatorrenal,o en tuna emergencia para lograr altos niveles de los facto- zes en poco tiempo. En este sentido la combinacion de PEC mas CCP provee un mejor control de la homostasia, especialmente cuando luego de la infusién de 6 a8 unidades de PFC no se ha aleanzado normali- zar la hemostasia (1, 16) 5) CCP en transplante de Higado: Esta indicacién es controvertida y son pocas las instituciones que avalan su uso, Indudablemente que el sangrado ma- sivo es una de las principales complicaciones del transplante. Ya en 1963 el doctor Thomas Starzl es- cribié “El primer transplante hepético sangro hasta morir en la mesa del quiréfano 4 horas luego del transplante, la hemostasis nunca pudo ser obtenida’” El segundo y tercer transplante fueron suplementados con plasma, fibrinégeno y antifibrinoliticos pero tu- vieron un euiadro de Tromboembolismo Pulmonar fa- tala los 2 y 22 dias de la cirugta. El promedio de plasma requerido para un transplante es de 3771 ml (18 unidades). El uso de CCP es una alterativa para el plasma pero siempre debe combinarse con concentrados de Antitrombina IIL y de fibrinégeno. El costo de este tratamiento es elevado y se corre el riesgo de tener una trombosis potenciado por el estado hipercoagulable en la fase neohepitica, En realidad no hay estudios comparan- do un tratamiento versus otto por lo que no se puede sugerir el uso rutinario de los CCP salvo en casos es- peciales donde el paciente no tolere la sobrecarga de volumen por el aporte del plasma (9) 6) Hemofilia tipo B (déficit congénito de factor IX)— Déficit congénito de factor 1 VII 0 X. $6lo sino se pueden utilizar concentrados espectficos de los factores de coagulacisn deficitarios. Para la Hemofilia tipo B existe en nuestro pais, concentrados especificos por lo que dificilmente de- bamos usar los CCP. Sin embargo para las deficien- cias homocigotas de los Factores Il, VIL X la tinica chance de tratamiento esa través de plasina o los CCP 637). ~ El déficit de F VII menor al 25% produce hemo- sragias desde el nacimiento, en forma muy semejante HEMATOLOGIA © Valumen 6 -N° 3,2002 a a hemofilia, con hemartrosis grave y 16% de san- grado en el SNC en el primer mes de vida. Por st 1.6-1.7 veces el normal (175 2. Thombocitopenia asociada ala heparin (FIT):Debido segundos) - KPT > a 15 veces el normal = Fibrindgeno < 80 ~ 100 mg % - RIN>aL7 en tratados con anticoagulantes orales - RIN>a18~2en pacientes con hepatopatia Para el monitoreo de la infusién de CCP hay que hacer un tiempo de protrombina entre 30 y 60 minutos Juego de la administracién del concentrado para veri- ficar la correccién de la hemostasia’. En caso de reque- rir mas de una dosis hay que considerar el efecto acumulativo en la sangre de los factores con una vida media prolongada como el F Il el F X, que puede le~ gar a valores de més del 200% de protrombina con el consiguiente riesgo trombogénico. Por otro lado tam- bign hay que hacer un recuento de plaquetas alejado de la infusidn por la posibilidad de provocar con la heparina del concentrado una trombocitopenia asocia-~ daa heparina (HIT). CONTRAINDICACIONES DE LOS CCP 1, Hipersensibilidad conocida a la droga o anteceden- te de reaccisn anafiléctica. 2. Antecedente de trombocitopenia asociada a la heparina confirmada (HIT) 3. Coagulacién intravascular diseminada: No se re- comienda el uso de CCP en casos de CID por la capacidad procoagulante del concentrado que au- ‘mentaria la microangiopatia isquémica. Sélo lue- go de resuelta la CID o tedricamente en caso de sangrados masivos en los que el PFC no alcanza a sustituir los factores de coagulacién podrian utili- zatse los CCP asociados a heparina mas concen- trados de Antitrombina. 4, Hiperfibrinolisis primaria 5. Riesgo elevado de trombosis “actual” (como angi- ra de pecho o infarto de miocardio reciente) excepto en el caso de tna hemorragia con riesgo de vida. No hay estudios clinicos sobre el uso de los con- ‘entrados en embarazo o lactancia, pero las pruebas de teratogenicidad en animales fueron negativas y no se han reportado efectos adversos en esta poblacién especial, EFECTOS ADVERSOS ‘Se han descripto asociado a la infusidn de CCP: 1. Reacciones alérgicas: Rara vez. se han presentado re- acciones de hipersensibilidad como urticaria, hor- migueos, hipertermia, vémitos y aislados reportes de reacciones anafildcticas graves. Probablemente asociadas al hecho de que se trata de hemode- sivados con remanentes antigénicos humanos. ala baja concentracién de heparina en cada frasco de los concentrados (Itasta 250 UD el riesgo teéri- co de HIT existe, pero probablemente sea incluso menor al de la profilaxis antitrombética con heparina, 3. Transmision de enfermedades virales: Si bien en la ac- tualidad con los procedimientos de seleccisn e inactivacién viral se considera a los CCP muy se- ‘guros para evitar la transmisidn de hepatitis B,C Y HIV. todos recordamos con temor la epidemia mundial de SIDA en hemofiicos tratados con hemoderivados supuestamente “seguros” (32-35). El {ltimo caso documentado de transmisién de hepa- titis A por CCP ocurrié en 1994 y de HIV en 1950. Indudablemente el mayor temor esté relacionado con agentes pattgenos hasta la fecha desconocidios que podrfan transmitirse mds fécilmente a través de estos productos, donde se concentra una enor- me cantidad de material bioldgico (5000 donantes en promedio). Por ejemplo en 1994 se publica un estudio donde la presencia del DNA del parvovirus B19 llegaba a ser del 20% en concen- trados de factor VIII tratados solo con el método solvente/detergente de inactivacicn viral (se trata de un virus termoestable y sin cubierta lipidica. Otro ejemplo mais preocupante es la transmisién de priones como el responsable de la encefalitis, espongiforme bovina (en el hombre enfermedad de Creutzfeldt Jakob), para el que atin hoy no hay técnicas de deteccién en los donantes de sangre. ‘Aunque nunca se ha comunicado la transmisién de la enfermedad de Creutzfeld Jakob a través de una transfusi6n de sangre la sugerencia de la Asocia- cin Americana de Bancos de Sangre (ABB) es no utilizar donantes que han recibido tejido 0 deriva- dos tisulares que se sabe constituyen una fuente Gel agente como hormona de crecimiento hipofisaria de origen humano, o que vivieron més de 3 meses en el Reino Unido entre 1980 y 1996 y por mas de 5 afios en Francia desde 1980 (14). Episodios de tromtbosis venosa o arterial: Estos even- tos podrfan ocurrir por Ia infusiGn de factores coagualcién activados, especialmente el F IX, por la presencia de fosfolipidos procoagulantes, 0 por un desbalance entre los inhibidores como la Antitrombina o las proteinas C 0 $ y los factores de procoagulantes Il y X. También se han reporta- do asociados a estados trombofilicos 0 en relacién al aporte de otras drogas como la aprotinina. La incidencia real es desconocida pero ha disminui- doa partir de una mejor preparacién de los CCP ¥ @ SU Uso més juicioso. Los reportes de la FDA. en 1977 daban una incidencia del 11% de eventos trombsticas (20 de 188 pacientes: 5 en un postope-ralorio y 15 sin relacién con una cirugfa). En un registro mundial hecho por la Sociedad Internacio- nal de Hemostasia y Trombosis entre los afios 1987 y 1990 en pacientes con Hemofilia B que recibie- ton CCP se documentaton 72 eventos trombéticos © CID, 7 de ellos fatales™. En la mayorfa de los casos la dosis y administracién era correcta. Mis recientemente en 74 centros de hemofilia tipo B entre los aitos 1991 y 1993 sélo 7 episodios trombs- ticos fueron reporiados, En 1994 en Alemania 5 pacientes murieron de fenémenos tromboembé- licos por el uso de un tipo de CCP que debié ser retirado del mercado. En un reporte del ano 2001 en Argentina en el Hospital Briténico de Buenos Aires, sobre 83 infusiones de CCP 3 casos (3.6%) resentaron un evento trombotico significativo (un ‘TEP, un infarto de miocardio (IAM), ¥ un accidente cerebrovascular isquémico (ACV) (13). En otro es- tudio 1 de 42 pacientes falleci por un ACV a 48 horas de la dosis de CCP" Los eventos trombéticos pueden ocurrir tanto en territotio venoso como arterial, y hay descriptos episodios de IAM, ACV, trombosis intestinal, trombosis de arteria iliaca y tromboflebitis super- ficial. Estos son algunos de los factores que podrfan pre- disponer para que ocurra una complicacion trombética luego de lainfusién de los CCP Antecedente reciente de evento trombstico. - Dosis alta de CCP: > a 80 U por kg. ~ Dosis repetidas de CCP: acumula niveles de F 11> a 200% por sti vida media prolongada (es- pecialmente en pacientes con Femofilia B) ~ Trombofilia conocida, especialmente el deficit de Antitrombina, = Neonatos. ~ Postoperatorios con alto riesgo trombético (politrauma, fracturas de m. inferior). ~ Pacientes con hepatopatia: tienen un nuevo equilibrio hemostético basado en una menor concentracién de factotes e inhibidores de la ‘coagulacién como la Antitrombina, Si sélo se le aportaran factores en alta dosis este equilibrio se rompe a favor de la trombosis - Uso concomitante de ciertas drogas como protamina que bloquea la heparina del CCP o el uso de aprotinina. En un estudio en el que se investigé la causa de Jos eventos trombdticos en pacientes con hemofi- ia B que recibieron CCP se document6 un signifi- cativo aumento de marcadores de activacién de la coagulacién como el complejo trombina-anti- trombina x 2, el fibrinopéptido A, el fragmento peptidico de la protrombina F1+2 y el F Xa. Ade- més se constaté un aumento de la B trombo- HEMATOLOGIA © Volumen 6 -N° 3, 2002 ‘globulina que indicaria una activacién plaquetitia ‘Sin embargo todos estos marcadores eran negati- vos cuando se infundié a los mismos pacientes, ‘concentrados de Factor IX de alta pureza® 2:23, 5. Coagulacién intravascular disemtinada (CID): Esta com- plicacicn surge también como consecuencia de la activacién de la coagulacidn a partir de los CCP" ® Actualmente es muy rara ya que los modernos ‘concentrados tienen heparina y Antitrombina que previene la CID®. En reportes de casos 2 pacientes, con hemofilia B que recibieron CCP (uno previo a cirugfa de cadera y otro un neonato operado de sin- drome pil6rico) desarroliaron una CID que revirtié, al suspender los CCP. En un estudio s6lo 1 de 39 pacientes presenté en el laboratorio Dimero-D po- sitivo con cafda en el recuento de plaquetas y en el, valor de antitrombina pero sin manifestaciones cl nicas de CID. En otto estudio mas reciente* en 42 pacientes anticoagulados que recibieron CCP fueron ‘monitoreados los marcadores de CID a los 20 ~ 60 ¥ 120 minutos de la infusion. En ningtin caso hubo ‘manifestaciones clinicas de CID y sélo un paciente presents pardmetros de laboratoio alterados (des- censo de los niveles de Antitrombina de 77% a 45% ¥ del fibrindgeno de 316 mg % a 181 mg %, pero con 168,000 plaquetas / mm3 y 375 ng % de Dimero-D). Estas alteraciones en el laboratorio po- drfan explicarse por hemodilucidn en este paciente en particular y no fueron concluyentes para CID. Es posible que la escasa activacién de la coagula- cin esté relacionada con la rpida correccién de los niveles de Proteina C dada la alta concentra- cin de esta en los CCP. Recientemente se han uti- lizado concentrados de Proteina C activada recombinante para controlar y revertit cuadros de sepsis severa con y sin CID por sus importantes, efectos anticoagulantes y antiinflamatorios. 6. Inhibidores especficos: No existen hasta hoy casos documentados sobre el desarrollo de anticuerpos especificos para los factores de los concentrados®, Experiencia del Hospital Briténico de Buenos Aires'® Revisamos durante un periodo de 6 meses (no- \iembre 2000 hasta abril 2001) las indicaciones de CCP segtin el registro centralizado de farmacia del hospi- tal, en pacientes intemados. Se infundieron CCP en 83 oportunidades a 72 pacientes. En todos los casos el producto utilizado fue Protromplex 600 U (laborato- rio Baxter-Immuno). El objetivo del trabajo fue eva- luar en forma retrospectiva la administracién, indica- ciones y complicaciones del uso de las CCP en nues- tro hospital. Se considers como indicacién inadecua- da sicl paciente tenia un tiempo de protrombina basal_MANEJO RACIONAL DELOS CONCENTRADOS DE COMPLE]O PROTOMBINICO 81 mayor 50 %, excepto para neurocirugia o sangrado clinicamente significativo, Se considers como dosis insuficiente cuando la dosis administrada no lleg6 al cflculo de la dosis teérica buscada y ajustada con el peso del paciente. La edad promedio fue de 62 afios (rango 19-96). EL promedio de dosis por paciente fue 2 frascos (1070 Unidades) Las indicaciones para cortegir la hemostasia fue- ‘on: cirugfa de urgencia 35%, colocar un cateter o via central de urgencia 30%, hemorragia clinicamente sig nificativa 22% y puncién y/ o biopsia (hepatica, pleural, renal) en 13%, El origen de la coagulopatia fue «en 37% anticoagulacién con dicumarinicos, en 27% de los cascs hepatopatfa severa con falla hepatica, en 25% deficit de factores K dependientes, probablemente por trastomos en el aporte, absorcidn o uso de antibisticos que interfieren en el metabolismo de la vitamina Ky en el 11% un sangrado masivo sin anticoagulacién. Se considerd que el 57% de los pacientes tenfan una indicacién y dosis adecuada de los CCP de acuer- do a su patologia de base. El tiempo de protrom| protedio previo a la infusién fue de 38%. En el 25% de los casos se consider6 que la indicacion fue inade- cuada. El tiempo de Quick basal era de 601% en estos casos. Los errores en la indicaci6n ocurrieron més fre ‘cuentemente en los servicios de Cuidados Intensivos ¥ de Cirugia (62%) y menos frecuentemente en Hematologia (12%) y Clinica. En la mayoria de las indicaciones inadeciadas esta fue en quir6fano, tipi- ‘camente con tn laboratorio preaperatorio de una rugia programada donde se detectaba un valor de protrombina anormal pero hemostiticamente adecua~ do (Tiempo de protrombina de 60%). El 18% de los pacientes recibieron una dosis insuficiente de CCP. El tiempo de protrombina de estos pacientes era menor ue el promedio general (23%). Luego de implementar normas para el uso de los CCP en el Hospital se corrigieron muchos de los erro~ res en la administracisn de los concentrados como se evidencia en la tabla 4. Tres pacientes presentaron un evento trombstico posiblemente asociado al uso de CCP. Desde el pun- to de vista econdmico el costo de 8 unidades de plas- ma fresco congelado ya procesado y con serologia completa (incluyendo el antigeno p24 y HTLV1) seria un 20% menor pero esto debe balancearse costo/ be- neficio con otros aspectos como la seguridad y la dis- ponibilidad. En definitiva, en nuestra experiencia los concentra- dos protrombinicos han sido una herramienta muy il para el control de la hemostasia en un grupo de- terminado de pacientes. Fue necesario poner en pric- tica criterios uniformes para su uso adecuado. TABLA 4 Consumo de protomplex desde noviembre del 2000 (2 quincena) hasta el 22 de mayo de 2001 SUMMARY Nowadays the prothrombin complex concentrates are one of the main therapeutic options to stop or prevent bleeding in spontancous life-threatening haemorthage or prior fo emergency surgery in some special patients, These products are inactivated clotting factors I, VIl, IX and X ‘They are indicaed in patients with aequired or hereditary vitamin K dependent factors, for the rapid ceversal of oral anticoagulation with coumarins, n patents with consuamp- tion coagulopathy or with severe liver failure. Thus, PCC had 3 advantages over fresh frozen plasma: 1- a mich lower tisk of transferring infectious diseases particularly hepatitis and HIV, 2- a immediately and more effective reversal of anticoagulation, and 3-a smaller infusion vol- ume. A potential and important drawback of PCC is his association with thromboembolism, expecially in patients with hepatic dysfunction, newborns oF high and frequent PCC closes. In a recent study with PCC in our hospital only 57% of the patients had aright indication and dose It was necessary to implement some guidelines for the use of these products. BIBLIOGRAFIA 1. Hellstern P et all. Prothombin Complex Concentrates indications, contraindications and iss. taskforce summary. ‘Thrombosis Research 1989; 95: $3.6, 2. Hellstern P. Production and composition of Prothrombin Complex Concentrates Correlation betwoen composition and therapeutic efficiency. Thrombosis Research 199; 95:$7-12 3. Kohen M. Thrombogenicity of Prothomin Complex Concentrates. Thrombosis Research 1999; 95: § 13-17 4. Seitz R, Dodt J. Vieus safety of Prothombin Complex Concentrates and Factor IX concentrates. Thrombosis, Research 1999; 95: § 19-23, 5. Halomayer M. 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