FORMULARIO SC-01

PROVINCIA DEL CHACO SOLICITUD DE CERTIFICACION

MINISTERIO DE EDUCACION, CULTURA, DE SERVICIOS DOCENTES
CIENCIA Y TECNOLOGIA

RUBRO I: Para completar por el Agente.-

Fecha emisión:..../...../.....
Apellido del Agente (Si es mujer, consignar solo el Apellido de Soltera)

Nombre/s del Agente

Sexo Tipo Documento Número documento

M F DNI LC LE CUIL

Calle Nº TE Nº
Dpto / Casa / UF Nº / Letra Manzana / Torre Barrio

Localidad Código Postal Departamento

Tel. Fijo: Tel. Cel:

correo electrónico:
Datos del Establecimiento donde presta
Servicios
Nombre de la Institución:
Dirección:
Teléfono: correo electrónico:
Observaciones (**)
Motivo de la Solicitud ……………………………………………………………….
Esta en uso de licencia: SI ____ NO____

Firma
Aclaraciones:
(*) Datos Obligatorios.
(**) En las observaciones consignar si el trámite de Certificación es por Jubilación Ordinaria móvil,
por Invalidez o Fallecimiento del titular. Si hay licencia por enfermedad debe presentar
Declaración jurada.
RUBRO II: Para Completar por Mesa de E/S de Dn. De Personal
N° Actuación/Expte. Fecha Ingreso Hora Ingreso N° de Fojas

Apellido y Nombres:
Observaciones:
Firma
*Documento no válido para Constancias de Servicios