Enfermedades infecciosas, Dr.

Ricardo Alvarado
Clase día 20 de abril
- Una forma de tratarla es con la infusión de cristaloides,
Sepsis y biomarcadores donde se ingresa agua a “chorro” lo que expande la
Caso clínico de introducción: arteria por dentro y por lo tanto la presión aumenta
Hombre de 86 años con disnea, fiebre, presión de 60/40, FC y con lo mismo entonces ayuda a recuperar el liquido
130 perdido pero NO ARREGLA VASODILATACIÓN.
- Otro tratamiento son las drogasvasoactivas, como la
DEFINICIONES adrenalina que su acción en receptores alfa tienen
1. Infección: relación entre una noxa que es el que ver con vasoconstricción periferica y los beta
microorganismo y un huesped con respuesta genera aumento del initropismo. En cambio la
inflamatoria en contra MO. noradrenalida tiene efecto importante alfa y discreto
2. Biomarcadores: son interleuquinas, citoquinas, tipos beta, o sea tiene menos efecto cardiaco.
de proteínas que trasmiten respuesta inmune que - Es impornate que la noradrenalida no afecte el corazón
pueden generar por ejemplo fiebre. ya que la falla principal no se encuentra ahí.
3. Lineas de células inmune: hay linea blanca como
segmentados, natural killer, linfocitos. NOTA: el shock séptico en fases iniciales tiene solamente alteraciones
4. Sepsis: translocación del microorganismo, cuando hay macrohemodinamias, la microhemodinamia sigue con los capilares
una respuesta finlamatoria adecuada el cuerpo ataca perfundidos. Por lo que si se arregla lo macro el paciente se mejora sin
problemas.
la infección y la “encapsula”, cuando se sobrepasa
esta barrera se comienza a llamar infección sistemica.
CAMBIOS EN MICROHEMODINAMIA:
la cual se comprueba con exámenes de hemocultivo
- Intercambio que ocurre en los mismos capilares
positivo donde el sistema inmune fue superado la que
- Entre arteriolas y venulas hay diferencia de presión
da la respuesta exagerada de inflamación sistémica.
donde los biomarcadores generan cambio de
5. Sepsis severa: es la sepsis + daño órgano blanco que
coagulabilidad o sea hay formación de microtrombos
esta lejos del órgano inicial de infección.
que tapan arterias
6. Shock séptico: La demanda de oxigeno es mayor a la
- El shock séptico genera la formación de shunt donde
oferta de este, por lo tanto las células se deben
hay paso de sangre de arteria a vena sin hacer
esforzar más. Se refiere a sepsis que se asocia a
perfusión.
aumento de lactato el sale de la falta de O2.
- Primero hay infección, luego pasa barreras básicas y se
vuelve sistémica.
FISIOPATOLOGÍA DE SEPSIS
- Cuando hay alteración de percusión y daño en organo
Hay un MO que genera infección sistémica y eso genera
blanco hay sepsis grave
cambios en vasculatura, lo que genera respuestas infamatorias
- Shock septico donde aunque hay manejo de
que excede lo que requiere el cuerpo.
macrohemodinamica hay mucho daño en
microvasculatura y sigue la formación de lactato
CAMBIOS EN MACROHEMODINAMIA:
porque la microhemodinamica no es reversible. (tiene
- Es nivel del corazón y grandes vasos y trata de como
mortalidad del 40%)
la sangre va hacia los capilares.
- Sepsis es un diagnostico tiempo dependiente ya que si
- Hay vasoplejia que es vasodilatación patológica (que
se maneja la sepsis antes de que ocurran las
genera caida abruta de PAM), normalmente la sangre
alteraciones se puede revertir.
se mueve por diferenciales de presión donde a mayor
- Cuando hay un paciente con infección + daño de
diferencial de presión hay más flujo.
órgano blanco que no tienen nada que ver con el daño
- Si la velocidad es más lenta se va a consumir todo el
inicial se puede sospechar sepsis
O2 y habrán células que no alcanzan, eso es lo que
- Los valores de presión y FC cambian ya que el cuerpo
pasa en la vasoplejia.
intenta compensar vasoplejia con un mayor valor de
- En las células que no alcanzan O2 comienzan a generar
gasto cardiaco y frecuencia cardiaca, lo que le genera
lactato lo que genera isquémica y daño de órganos
afectación hemodinámica.
blancos.
- El sistema simpático del paciente está muy aumentado
- Otra cosa que ocurre es el leak capilar donde las
aunque exista vasoplejia, con esto aumenta los
paredes de arteriolas dejan de funcionar como
simpáticos miméticos endógenos (adrenalina y
deberían y como baja la velocidad del plasma este
cortisol por ejemplo) lo que puede igualar a vasoplejia
pasa al intersticio, hay perdida del liquido
y por lo tanto puede tener una presión normal pero
intravascular y eso genera la baja de presión.
es por la compensación del sistema simpático lo que

no quiere decir que a nivel capilar el paciente esté
sano, puede tener presión normal y tener lactato,
cuando se acaban los simpatico miméticos y con eso
recién se notaría el lactato.
SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS
- Lo primero que se hace es tomar hemocultivo para ver
que bacteria esta haciendo daño.
- Uso precoz de ATB
- Se puede mejorar la macrohemodinamia del paciente
con uso de cristaloides y vasoactivos
- Tomar lácticos, y 6 horas después tomas de nuevo
control de lácticos, si este baja el paciente está mejor
y si esta alto el paciente no esta perfundiendo.
- Las alteraciones microhemodinamicas son parchadas,
depende del órgano que se dañó para ver si podrá
volver a ser como antes o no.
IMITADORES
1. Endocarditis: donde si se rompe la valvula hay
disminución importante del gasto cardiaco lo que va
a generar shock pero cardiogenico lo que puede
generar fiebre y lactato elevado pero por otro tipo de
shock.
2. Pancreatitis: pueden haber distintos tipos de shock
como el hipovolemico y su inflamación genera fiebre
pero no es bacteriano.
3. Crisis adrenal: el paciente no puede generar
catecolaminas endogenas genera hipotensión y con
eso genera lactico
4. Tormenta tiroidea: aumento de T4 y T3 lo que genera
fiebre, vasodilatación y shock hipovolemico debido al
aumento de metabolismo
5. Isquemia mesenterica: donde la arteria mesenterica se
tapa y deja de llegar sangre a intestinos y con eso
sube lactato, genera un tercer espacio y se pierde
sangre
6. Anafilaxia: shock distributivo con vasoplejia debido a
descarga de histamina y genera lactico
EXÁMENES QUE AYUDAN A VER SI HAY SEPSIS
1. indice de neutrofilos con linfocitos:
- Su formula es neutrofilos absolutos / linfocitos
absolutos
- Cuando hay infección hay liberación de segmentados y
con eso hay más estrés
- La sepsis genera apoptosis de linfocitos por lo que
puede aumentar o disminuir los valores de linfocitos
- Es un exámen que se altera rapidamente cuando hay
infecciones graves por lo que ayuda a diagnostico
precoz
Enfermedades infecciosas, Dr. Ricardo Alvarado
Clase día 20 de abril
- Normalmente el indice de neutrofilos debería ser de 1
es a 3
- De 6 a 10 hay estrés fisiologico
- Los pacientes con sepsis tienen valores de 10 a 15
- Los pacientes que tienen más de 15 se asocian a sepsis
de MO muy virulentos
- Por lo tanto a través del indice se puede ver si es o no
MO y con eso ver si es sepsis o no
- Si un paciente tiene alguna patología medular como
leucemia no va a responder a los parametros y por lo
tanto este no se considera
- Los corticoides por si solo aumentan el indice de
neutrofilos con linfocitos (interacción)
2. procalcitonina
- Es un compuesto rio arriba de calcitonina
- Esto es muy sensible a inflamación, si es sistemica esta
sube
- Las infecciones virales sube interferon gamma el que
inhibe a factor de necrosis tumoral lo que genera
disminución de la procalcitonina
- En cambios las infeciones bacterianas generan ILE-1
la que aumenta niveles de procalcitonina
- El uso de procalcitonina se aplica con la idea de
suspención de ATB o sea para descartar la sepsis no
para diagnosticarla.
- Su valor de cohorte es de 0.5 ml, los valores sobre este
son sugerentes de sepsis y los menores puede tener
otra causa
- Un falso negativo puede ocurrir en este exámen cuando
falta tiempo para que suba calcitonina ya que se
demora 6 horas mínimo en subir.
- Otro tema es que hay bacterias que no elevan el valor
calcitonina como micoplasma
• Los falsos positivos se pueden dar en falla renal, cancer
y enfermedades reumatologicas (o sea que generan
aumento que no es por sepsis)
- Tiene poca especificidad por lo que tiene muchos falsos
positivos, ayuda a descartar no a diagnosticar.
3. Proteina C reactiva
- se eleva con inflamaciones que no neecsariamente son
infecciones y se generan el higado
- Es un indice de inflamación sistémica que es distinto a
que sea bacteriana
- No le afecta la falla renal, ni medular a la
procalcitonina si
- Menor a 10, indican que hay otras causas
- Mayor a 100 indica que paciente esta muy inflamado e
indicar que puede ser sepsis
- Puede subir por otras causas como en pancreatitis,
pacientes con quemaduras,
 Enfermedades infecciosas, Dr. Ricardo Alvarado
Clase día 20 de abril
- Ayuda más a descartar la sepsis, más que para
diagnosticar
- Requiere al menos 6 horas para recién elevarse
- Como se hace en el higado si el paciente tiene falla
hepatica el valor puede estar bajo.

ESTOS EXAMENES NO SON DIAGNOSTICO DE SEPSIS,

DEPENDE MUCHO DE EDAD DEL PACIENTE

NOTAS:
- Procalcitonina tiene sensibilidad alta del 90% o sea la
mayoría de los pacientes septicos dentran alto este
parámetro pero su especifidad es menor o sea que da
muchos falsos positivos. En otras palabras, si la
procalcitonina esta baja es muy poc problabe que
tenga sépsis
- Cuando el paciente tiene elevada la procalcitonina y
elevada la PCR tiene sepsis
- PCR muy poco especifica para sepsis
- Hay muchas causas que pueden simular a sepsis

Descripción Valores Otro

Índice o Sepsis genera apoptosis por lo Normal: 1 a 3 o En pacientes con leucemia no

neutrofilo/linfocitos que puede aumentar o disminuir Estrés fisiológico: 6 a 10 se usa este parametro
o Ayuda a diagnostico precoz Sepsis: 10 a 15 o Tiene interacción con
MO muy virulentos: >15 corticoides

Procalcitonina o Elevada en infecciones virales Valor de cohorte: 0.5 ml o Demora 6 horas en elevarse
o Disminuida en infecciones <0.5 ml: sugerentes de o Ayuda a descartar no a
bacterianas sepsis diagnosticar
>0.5 ml: otra causa o Afectada por falla renal y
medular
Proteína C reactiva o Índice de inflamación sistemica <10 : otras causas o Puede elevarse en
o No le afecta falla renal ni medular >100: Paciente inflamado pancreatitis y quemaduras
con posibilidad de sepsis o Requiere 6 horas para
elevarse