GESTION HSEQ

Versión: 1
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Fecha de vigencia:
enero 2018
DOCUMENTO CONTROLADO
D/M/A
Fecha de Expedición VALIDO DE: INICIO Horas FIN Horas
Sucursal o proyecto
Lugar donde se requiere el permiso
Duración de la actividad HORAS
Solicitado por (Supervisor o responsable del trabajo)
Actividad que se va a realizar

LISTADO DE VERIFICACIÓN SI NO N.A.

1 Todo el personal que va a laborar a más de 1.5 mts, esta capacitado y entrenado de acuerdo a resolución 3673 de 2008?
2 Evalúo la actividad y es estrictamente necesario realizar la tarea en altura?
3 Antes de realizar el trabajo, el personal fue evaluado por el supervisor para determinar que se encuentra apto para realizar el trabajo?
4 Todo el sistema de protección contra caídas cuenta con etiquetas de inspección vigente y se encuentran en buen estado?
5 Definió cual es el sistema de protección contra caídas adecuado en función de la distancia de caida del trabajo?
6 Los puntos de anclajes hasn sido identificados, designados, son los adecuados y evitan el efecto pendulo?
7 EL personal involucrado fue instruido previamente al trabajo, sobre los riesgos potenciales de la actividad?
8 Se divulgó a todos los involucrados las condiciones generales del procedimiento de trabajo seguro en altura?
9 Todo el personal tiene casco con barbuquejo??
10 El personal realializó una inspección de los EPP y sistema de protección contra caídas y esta seguro de cómo se utiliza?
11 Instaló las barrera duras o acordonamiento del area, según el caso, al igual que señales de advertencia?
Se evaluaron las condiciones de superficie de trabajo (resistencia, vacíos, bordes, abertura,hoyos) y se tomaron controles para
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la protección contra caidas?
Realizó inspección del area para elaborar el plan de evacuación y rescate en caso de emergencia y fue divulgado al personal que
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participa en la tarea.
14 Las vias de acceso para los vehiculos de emergencia están identificadas y estan libres de obstaculos durante la tarea?
15 Se tienen disponibles y en el sitio los elementos necesarios para atender una emergencia (Camilla, radio, botiquin entre otros).
16 El personal verifica el area y le realiza limpieza antes de dar inicio a la jornada de trabajo?
Hay por lo menos una persona en el nivel bajo monitoreando la seguridad del trabajo y pendiente a responder ante una
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eventual emergencia?
 LISTADO DE VERIFICACION DE EPP OBSERVACIONES SI NO N.A.
Casco de seguridad con barbuquejo
Protección visual
Protección auditiva (si se requiere)
Protección respiratoria (si se requiere)
Arnes cuerpo completo
Guantes (de acuerdo al tipo de trabajo)
Línea de posicionamiento
Línea de descomposición de caída (eslinga)
Botas con puntero de acero
Otros equipos requeridos para la labor

PARTICIPANTES EN LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO

AUTORIZACIÓN
AL FIRMAR EL PRESENTE PERMISO CERTIFICO HABER REVISADO LOS ITEMS ANTERIORMENTE EXPUESTO Y GARANTIZO QUE SE CUMPLEN LAS
CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA REALIZAR EL TRABAJO

RESPONSABLE DEL TRABAJO FIRMA FECHA HORA

SUPERVISOR RESPONSABLE FIRMA FECHA HORA

JEFE DE AREA FIRMA FECHA HORA

RESPONSABLE OI / HSE FIRMA FECHA HORA

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo,
REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.

ESTE PERMISO PUEDE SER CANCELADO EN CUALQUIER MOMENTO, POR EL INCUMPLIMIENTO DE ESTANDARES DE SEGURIDAD,
ACCIDENTE Y/O EVACUACIÓN