EMBARAZO MULTIPLE

MECANISMO DE GESTACIONES MULTIPLES

- Los fetos gemelos generalmente resultan de la fertilización de dos óvulos separados, que producen gemelos
dicigóticos o fraternos.
- los gemelos surgen de un solo óvulo fertilizado que luego se divide para crear gemelos monocigóticos o
idénticos.
Cualquiera o ambos procesos pueden estar involucrados en la formación de números más altos. Los cuatrillizos, por
ejemplo, pueden surgir desde tan solo uno hasta cuatro óvulos.
- el hermanamiento monocigótico se produce al dividirse en la etapa de dos células poscigótica.

 HERMANAMIENTO DICIGOTICO VS MONOCIGOTICO:

- GEMELOS DICIGÓTICOS: son el resultado de la maduración y fertilización de dos óvulos durante un solo ciclo
ovulatorio. los gemelos dicigóticos del mismo sexo pueden parecer casi idénticos al nacer, más que los gemelos
monocigóticos. Gemelos producto de dos óvulos fecundados por separado durante el ciclo ovulatorio
- GEMELOS MONOCIGÓTICOS: o idénticos, aunque tienen prácticamente la misma herencia genética, no suelen
ser idénticas. Gemelos producto de un solo ovulo fecundado durante el ciclo ovulatorio y posteriormente se
divide
Es decir, la división de un cigoto fertilizado en dos no resulta necesariamente en una distribución equitativa del material
protoplasmático. Los gemelos monocigóticos pueden en realidad ser discordantes con respecto a las mutaciones
genéticas debido a una mutación poscigótica, o pueden tener la misma enfermedad genética, pero con una marcada
variabilidad en la expresión. el proceso de hermanamiento monocigótico es, en cierto sentido, un evento teratogénico y
los gemelos monocigóticos tienen una mayor incidencia de malformaciones a menudo discordantes.

 GENESIS DE GEMELOS MONOCIGOTICOS:

Los mecanismos de desarrollo que subyacen al hermanamiento monocigótico son poco conocidos. La incidencia de
gemelos monocigóticos se incrementa de dos a cinco veces en los embarazos concebidos utilizando tecnología de
reproducción asistida. El resultado del proceso de hermanamiento monocigótico depende de cuándo ocurre la división.
Si los cigotos se dividen dentro de las primeras 72 horas después de la fertilización se desarrollan dos embriones, dos
amnios y dos coriones y evoluciona un embarazo gemelar dicoriónico diamniónico. Se pueden desarrollar dos placentas
distintas o una placenta fusionada. Si se produce una división entre el cuarto y el octavo día se origina un embarazo
gemelar monocoriónico y diamniónico. Aproximadamente 8 días después de la fertilización, el corion y el amnios ya se
han diferenciado, y la división da como resultado dos embriones dentro de un saco amniótico común, es decir, un
embarazo gemelar monoamniónico y monocoriónico. Los gemelos siameses resultan si el hermanamiento se inicia más
tarde.

 SUPERFETACION Y SUPERFECUNDACIÓN:
- SUPERFETACIÓN: un intervalo tan largo o más que un ciclo menstrual interviene entre las fertilizaciones. La
superfetación requiere ovulación y fertilización durante el transcurso de un embarazo establecido, lo cual es
teóricamente posible hasta que la cavidad uterina se borra por fusión de la decidua capsular a la parietal.
Aunque se sabe que ocurre en las yeguas, no se conoce que la superfetación ocurra espontáneamente en los
humanos.
- SUPERFECUNDACIÓN: se refiere a la fertilización de dos óvulos dentro del mismo ciclo menstrual pero no en el
mismo coito, ni necesariamente por esperma del mismo hombre

 FACTORES QUE ALTERAN EL HERMANAMIENTO:

El hermanamiento dicigótico su incidencia está influenciada por la raza, la herencia, la edad materna, la paridad y, en
especial, el tratamiento de fertilidad. Por el contrario, la frecuencia de nacimientos de gemelos monocigóticos esta
incidencia por lo general es independiente de los factores demográficos.
- DEMOGRAFIA: Entre las diferentes razas y grupos étnicos, la frecuencia de nacimientos múltiples varía
significativamente. Mayor en en mujeres negras. Las mujeres hispanas, asiáticas y nativas americanas tuvieron
tasas comparativamente más bajas que las mujeres blancas. Estas marcadas diferencias en la frecuencia de
hermanamiento pueden ser la consecuencia de variaciones raciales en los niveles de hormona
 foliculoestimulante (FSH). La edad materna es otro factor de riesgo importante para los embarazos múltiples. La
frecuencia de gemelos dicigóticos aumenta casi cuatro veces entre las edades de 15 y 37 años.
- HERENCIA: Como determinante del hermanamiento, la historia familiar de la madre reemplaza a la del padre.
Un estudio de 4 000 registros genealógicos mostró que las mujeres que eran ellas mismas un gemelo dicigótico
dieron a luz gemelos a una tasa de 1 serie por 58 nacimientos
- NUTRICION: mostró un gradiente creciente en la tasa de hermanamiento relacionada con un mayor estado
nutricional según lo reflejado por el tamaño materno. Las mujeres más altas y pesadas tenían una tasa de
hermanamiento de 25 a 30% mayor que aquellas cortas y nutricionalmente desfavorecidas.
- GONADOTROPINA HIPOFISIARIA: El factor común que vincula la raza, la edad, el peso y la fertilidad con la
gestación múltiple puede ser los niveles de FSH. Esta teoría se apoya en el hecho de que se ha informado de una
mayor fecundidad y una mayor tasa de hermanamiento dicigótico en mujeres que conciben dentro de 1 mes
después de suspender los anticonceptivos orales, pero no durante los meses posteriores. Esto puede deberse a
la liberación repentina de gonadotropina hipofisaria en cantidades mayores de lo habitual durante el primer
ciclo espontáneo después de suspender la anticoncepción hormonal
- TERAPIA DE INFERTILIDAD: La inducción de la ovulación con FSH más gonadotropina coriónica humana o
citrato de clomifeno aumenta notablemente la probabilidad de ovulaciones simultáneas múltiples.

 TASA POR SEXO EN EMBARAZOS MULTIPLES:

En los seres humanos, a medida que aumenta el número de fetos por embarazo, el porcentaje de concebidos
masculinos disminuye. Las mujeres predominan aún más en los gemelos de los eventos de hermanamiento tardío

 DETERMINACION DE LA CIGOSIDAD:
Las gemelas del sexo opuesto son casi siempre dicigóticas. En raras ocasiones, debido a mutaciones somáticas o
aberraciones cromosómicas, el cariotipo o fenotipo de una gestación gemela monocigótica puede ser diferente. La
mayoría de los casos reportados describen la pérdida poscigótica del cromosoma Y en un gemelo 46,XY, que resulta en
un gemelo fenotípicamente femenino con síndrome de Turner

 DETERMINACION DE LA CORIONICIDAD:
El riesgo de complicaciones específicas de los gemelos varía en relación con la cigosidad y la corionicidad —el número de
coriones. Específicamente, las tasas de mortalidad perinatal y de lesiones neurológicas son mayores en los gemelos
diamniónicos monocoriónicos en comparación con los pares diamniónicos dicoriónicos. Además, el riesgo prospectivo
de muerte fetal antes del parto es mayor para las gemelas monocoriónicas que para las dicoriónicas en todas las edades
gestacionales prematuras.
- DETERMINACION ECOGRAFICA: el diagnóstico y la evaluación de una gestación múltiple se consideran ahora
una indicación reconocida para la ecografía en el primer trimestre. Las características ecográficas utilizadas para
evaluar la corionicidad varían según la edad gestacional. La precisión es mayor en el primer trimestre y
disminuye a medida que avanza la edad gestacional. A principios del primer trimestre, el número de coriones
equivale al número de sacos gestacionales. Una banda gruesa de corion que separa dos sacos gestacionales
señala un embarazo dicoriónico, mientras que los gemelos monocoriónicos tienen un solo saco gestacional. Si la
membrana intermedia es difícil de visualizar, el número de sacos vitelinos usualmente se correlaciona con el
número de amnios. Sin embargo, la cantidad de sacos vitelinos como predictores de amnionicidad no siempre es
exacta, el enredo del cordón identifica una gestación monoamniónica. Después de 10 a 14 semanas de
gestación, la evaluación ecográfica de la corionicidad se puede determinar utilizando cuatro características.
Éstas son el número de masas placentarias, el grosor de la membrana que divide los sacos, la presencia de una
membrana intermedia y el género fetal. Primero, dos placentas separadas sugieren dicorionicidad. En segundo
lugar, la identificación de una membrana divisoria gruesa —por lo general ≥2 mm— apoya un diagnóstico
presuntivo de dicorionicidad. En un embarazo dicoriónico, esta membrana visualizada se compone de un total
de cuatro capas —dos amnios y dos coriones. Además, el signo del pico doble-también llamado signo lambda o
delta— se observa al examinar el punto de origen de la membrana divisoria en la superficie placentaria. La falta
de una membrana divisoria señala una gestación monoamniónica monocoriónica. Por último, los gemelos con
diferente sexo indican una gestación dicoriónica
- EXAMEN PLACENTARIO: A medida que nace el primer neonato, se coloca una pinza en una parte de su cordón.
La sangre del cordón umbilical por lo regular no se recolecta hasta después del parto del otro gemelo. A medida
 que nace el segundo neonato, se colocan dos pinzas en ese cordón, y así sucesivamente, según sea necesario.
Hasta la salida del último feto, cada segmento del cordón debe permanecer sujeto para prevenir la hipovolemia
fetal y la anemia causada por la sangre que sale de la placenta a través de anastomosis y luego a través de un
cordón sin pinzar. La placenta se alumbra con mucho cuidado para preservar el acoplamiento del amnios y el
corion. Con un saco amniótico común o con amnios yuxtapuestos no separados por corion, los fetos son
monocigóticos. Si los amnios adyacentes están separados por corion, los fetos podrían ser dicigóticos o
monocigóticos. Si los recién nacidos son del mismo sexo, puede ser útil el análisis de sangre de las muestras de
sangre del cordón umbilical. Diferentes tipos de sangre confirman la dicigosidad.

DIAGNOSTICO DE LA GESTACION MULTIPLE:

 EVALUACION CLINICA:
Durante el examen físico, es esencial la medición precisa de la altura del fondo. En los embarazos múltiples, el tamaño
uterino suele ser mayor durante el segundo trimestre del que se espera para un bebé. Palpando dos cabezas fetales, a
menudo en diferentes cuadrantes uterinos, apoya firmemente un diagnóstico de gemelo. Al final del primer trimestre,
se pueden diferenciar dos latidos fetales con el equipo de ultrasonido Doppler
 ECOGRAFIA
El examen ecográfico debe detectar prácticamente todos los grupos de gemelos. Y, dada la mayor frecuencia de los
exámenes ecográficos durante el primer trimestre, la detección temprana de un embarazo gemelar es común. La
ecografía también se puede usar para determinar el número fetal, la edad gestacional estimada, la corionicidad y la
amnionicidad. Lo ideal sería ver dos cabezas fetales o dos abdómenes en el mismo plano de imagen. Incluso en el primer
trimestre, puede ser difícil identificar el número real de fetos y su posición.
 OTRAS AYUDAS DE DIAGNOSTICO:
Se puede usar una radiografía abdominal, la resonancia magnética puede ayudar a delinear las complicaciones en los
gemelos monocoriónicos. Ninguna prueba bioquímica identifica de manera confiable las gestaciones múltiples.

ADAPTACIONES FISIOLOGICAS MATERNAS:

Las diversas cargas fisiológicas del embarazo y la probabilidad de complicaciones maternas graves suelen ser mayores
con las gestaciones múltiples que con un embarazo único. las pacientes con gestación múltiple a menudo tienen más
náuseas y vómitos que con un embarazo único. En quienes tienen más de un feto, la expansión del volumen sanguíneo
es mayor. Esta hipervolemia aumentada teleológicamente compensa la pérdida de sangre con el parto vaginal de
gemelos, que es el doble que con un solo feto. Aunque la masa de glóbulos rojos también se acumula, lo hace
proporcionalmente menos en los embarazos de gemelos. Las pacientes que tienen gemelos también tienen un patrón
típico de cambio en la presión arterial. A las 8 semanas de gestación, la presión arterial diastólica en las mujeres con
mellizos era más baja que la de los embarazos únicos, pero en general aumentó en mayor medida al término. La
hipervolemia junto con la disminución de la resistencia vascular tiene un efecto impresionante sobre la función cardiaca.
el gasto cardiaco aumentó, se debió predominantemente a un mayor volumen de accidente cerebrovascular en lugar de
una mayor frecuencia cardiaca. El crecimiento uterino en una gestación múltiple es sustancialmente mayor que en un
embarazo único. El útero y su contenido no fetal pueden alcanzar un volumen de 10 L o más y pesar más de 9 kg. las
vísceras abdominales maternas y los pulmones pueden comprimirse y desplazarse de manera apreciable por la
expansión del útero. Como resultado, el tamaño y el peso del útero grande pueden impedir más que una existencia
sedentaria para estas mujeres

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO:

 ABORTO ESPONTANEO:
es más probable con la gestación múltiple. Los estudios de ecografía en el primer trimestre han demostrado que un
gemelo se reduce espontáneamente o “desaparece” antes del segundo trimestre en hasta un 10 a 40% de todos los
embarazos de gemelos, los gemelos monocoriónicos tienen un riesgo significativamente mayor de reducción
espontánea que los gemelos dicoriónicos.
 MALFORMACIONES COGNENITAS:
La tasa de malformación en gemelos monocoriónicos fue casi el doble que la de las gestaciones gemelares dicoriónicas.
Este aumento se ha atribuido a la mayor incidencia de defectos estructurales en gemelos monocigóticos. Este mayor
riesgo de malformaciones congénitas en gemelos dicigóticos a lo largo del tiempo se correlacionó con una mayor
disponibilidad de ART.

 BAJO PESO AL NACER:

Las gestaciones múltiples tienen más probabilidades de tener bajo peso al nacer que los embarazos únicos debido al
crecimiento fetal restringido y el parto prematuro. A partir de las 35 a las 36 semanas de gestación, los pesos al
nacimiento de los gemelos se diferencian claramente de los de los únicos. En general, el grado de restricción del
crecimiento aumenta con el número fetal.
 HIPERTENSION:
estas gestaciones son más propensas a tener un parto prematuro generalmente antes del desarrollo de la preeclampsia.
Además, las mujeres con embarazos de gemelos suelen ser mayores y multíparas, cualidades asociadas con tasas más
bajas de preeclampsia. Estos datos sugieren que el número fetal y la masa placentaria están involucrados en la
patogénesis de la preeclampsia. Con la gestación múltiple, la hipertensión no sólo se desarrolla con más frecuencia, sino
que también tiende a desarrollarse antes y ser más grave
 PARTO PREMATURO:
La duración de la gestación se acorta con el número fetal acumulado. La prematuridad es seis veces y diez veces mayor
en gemelos y trillizos, respectivamente. la proporción de nacimientos prematuros asociados con ruptura prematura de
la membrana aumentó con la pluralidad gestacional de 13% con embarazos únicos a 20% con trillizos o más. Aunque las
causas del parto prematuro en gemelos y únicos pueden ser diferentes, el resultado neonatal generalmente es el mismo
en edades gestacionales similares. Sin embargo, los resultados para los gemelos prematuros que son marcadamente
discordantes pueden no ser comparables con los de los únicos, ya que todo lo que causó la discordancia puede tener
efectos duraderos
 DESARROLLO INFANTIL A LARGO PLAZO:
en los estudios de cohorte que evalúan a los recién nacidos a término de peso normal al nacer, los resultados cognitivos
entre gemelos y únicos son similares. En contraste, entre los recién nacidos con peso normal al nacimiento, el riesgo de
parálisis cerebral es mayor entre los gemelos y los múltiplos de orden superior. Los mayores riesgos de restricción del
crecimiento fetal, anomalías congénitas, síndrome de transfusión de gemelos a gemelos y muerte fetal de un cogemelo
se sugieren como contribuyentes a estas diferencias.

COMPLICACIONES FETALES UNICAS

1 GEMELOS MONOAMNIÓNICOS: Son aquellas gestaciones gemelares monocigóticas que comparten un mismo saco
amniotico. los gemelos que resultan de la fertilización de un óvulo que luego se divide en dos se llaman  gemelos
monocigóticos o idénticos.comparten todos sus genes
- Los gemelos diamniónicos pueden volverse monoamniónicos si la membrana divisoria se rompe espontánea o
iatrogénicamente.
- De los fetos que siguen vivos antes de las 16 semanas de gestación, menos de la mitad sobreviven hasta el
periodo neonatal
- Después de 20 semanas, la tasa de mortalidad perinatal para embarazos gemelares monoamniónicos se
aproxima a15%. es atribuible al parto prematuro, anomalías congénitas, síndrome de transfusión de gemelo a
gemelo o enredo del cordón umbilical
los gemelos monoamniónicos son, por definición, monocigóticos y, por tanto, se presume que son genéticamente
idénticos. En consecuencia, ambos o ninguno de los fetos tienen anomalías cromosómicas, excepto en casos raros de
discordancia
Los cordones umbilicales se enredan con frecuencia. El enredo del cordón mórbido parece ocurrir temprano. Si bien la
ecografía Doppler con flujo de color se utiliza para diagnosticar el enredo. los factores que conducen a la constricción
patológica del vaso umbilical son desconocidos. Una consecuencia es que la muerte fetal por
enredo del cordón es impredecible. Desafortunadamente, el monitoreo de esto es relativamente inefectivo.
- En cuanto al manejo, se recomienda que las mujeres con gemelos monoamniónicos se sometan a una hora de
monitoreo diario de la frecuencia cardiaca fetal, ya sea como paciente ambulatoria o interna, a partir de las 26 a
las 28 semanas de gestación.
 - Con las pruebas iniciales, se administra un ciclo de la betametasona para promover la maduración pulmonar. Si
las pruebas fetales siguen siendo tranquilizadoras y no surgen otras indicaciones intermedias, el parto por
cesárea se realiza de 32 a 34 semanas. Un segundo curso de betametasona se puede dar antes de esto

2 HERMANAMIENTO ÚNICO Y ABERRANTE

varias aberraciones en el hermanamiento monocigótico dan como resultado un espectro de malformaciones fetales.
Estos se atribuyen tradicionalmente a la división incompleta de un embrión en dos gemelos separados.
 SIAMESES:
La unión de los gemelos puede comenzar en cualquiera de los polos y producir formas características según las partes
del cuerpo que se unen o compartan. De estos, el toracópago es el más común. una incidencia de 1 entre 60 000
embarazos gemelares
Se dividen en ventral y dorsal. Los ventrales a su vez se dividen en rostral caudal y lateral. En el rostral, esta en
onfalópago (abd inf), toracopago (tórax) cefalopago (hemicuerpo superior y cabeza). El caudal, la cabezas están en polos
opuestos y lateral puede ser parapago diprosopo o dicefalo
En cuanto a los dorsales puede ser craneopago (cráneo porción frontal) raquipago (espalpada) pigopago (cola, glúteos)
- pueden identificarse con frecuencia mediante la ecografía en la mitad del embarazo. La identificación de casos
durante el primer trimestre también es posible.
- Es necesario realizar un examen específico, incluida una evaluación cuidadosa de los órganos involucrados, antes
de poder brindar asesoramiento. la resonancia magnetica sirve para aclarar los órganos compartidos.
- La separación quirúrgica de un par de gemelos casi completamente unidos puede ser exitosa si no se comparten
los órganos esenciales
- Los gemelos unidos pueden tener anomalías estructurales que complican aún más las decisiones sobre si
continuar con el embarazo. La consulta con un cirujano pediátrico ayuda a la toma de decisiones
- Los gemelos unidos viables deben ser paridos por cesárea. Sin embargo, para fines de la interrupción del
embarazo, el parto vaginal es posible porque la unión suele ser flexible. Aun así, la distocia es común, y si los
fetos están maduros, el parto vaginal puede ser traumático para el útero o el cuello uterino.

 GEMELOS PARASITARIOS EXTERNOS: Éste es un feto muy defectuoso o simplemente partes fetales, unidas de
modo externo a un gemelo relativamente normal. Un gemelo parásito por lo regular consiste en miembros
supernumerarios externos unidos, a menudo con algunas vísceras, sin embargo, un corazón o cerebro funcional
está ausente. Se cree que los parásitos son el resultado de la desaparición del gemelo defectuoso. Su tejido
sobreviviente se adhiere y recibe la vascularización del cogemelo normal. los gemelos parasitarios
representaron 4% de todos los gemelos unidos y ocurrieron con más frecuencia en los fetos masculinos

 FETO EN FETO: Al principio del desarrollo, un embrión puede estar envuelto dentro de su gemelo. El desarrollo
normal de este gemelo parásito raro por lo general se detiene en el primer trimestre. Como resultado, se pierde
la disposición espacial normal y la presencia de muchos órganos. Clásicamente, los huesos vertebrales o axiales
se encuentran en la masa fetiforme, mientras que el corazón y el cerebro están ausentes.

3 GEMELOS MONOCORIÓNICOS Y ANASTOMOSIS VASCULARES

Todas las placentas monocoriónicas quizás comparten algunas conexiones anastomóticas, el número, el tamaño y la
dirección de estas conexiones aparentemente aleatorias varían de manera notable.
- anastomosis arteria a arteria son más frecuentes y se identifican en la superficie coriónica de la placenta hasta
en 75%
- Las comunicaciones de vena a vena y de arteria a vena se encuentran en aproximadamente la mitad
- anastomosis arteriovenosas profundas crean un compartimiento velloso o “tercera circulación” común que se
ha identificado en aproximadamente la mitad de las placentas gemelares monocoriónicas.
- Parte de la red arterial del gemelo derecho está llena de un tinte amarillo, debido a la presencia de una pequeña
anastomosis arteria a arteria (flecha)
- Esta transferencia conduce a un gemelo donante discordante con crecimiento restringido con un líquido
amniótico notablemente reducido, lo que hace que se “atasque”
 - Esta síndromes clínicos que incluyen el síndrome de transfusión de gemelo a gemel), la secuencia de policitemia
de la anemia de gemelo y el hermanamiento acardiaco.

 SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN GEMELO-GEMELO:

En este síndrome, la sangre se transfunde de un gemelo donante a su hermano receptor, de modo que el donante
eventualmente se vuelva anémico y su crecimiento se vea restringido. Por contrario, el receptor se vuelve policitémico y
puede desarrollar una sobrecarga circulatoria manifestada como hidropesía. (Es la acumulación de líquido en el
compartimento o espacio extracelular o intersticial de los tejidos y también en las cavidades del organismo.)
Clásicamente, el gemelo donante está pálido y su hermano receptor es pletórico.(cara de luna llena). Del mismo modo,
una parte de la placenta a menudo aparece pálida en comparación con el resto.
- La trombosis oclusiva es otra preocupación. Finalmente, la policitemia en el gemelo receptor puede provocar
hiperbilirrubinemia grave y kernícterus.
- El TTTS crónico es el resultado del flujo unidireccional a través de anastomosis arteriovenosas profundas.
- El TTTS se presenta típicamente en la mitad del embarazo cuando el feto donante se vuelve oligúrico debido a la
disminución de la perfusión renal. Este feto desarrolla oligohidramnios, y el feto receptor desarrolla hidramnios
severos, probablemente debido al aumento de la producción de orina.
Daño cerebral fetal. La parálisis cerebral, la microcefalia, la porencefalia (presencia de cavidades o excavaciones
profundas en la corteza cerebral.) y la encefalomalacia multiquística (en la que el parénquima cerebral es sustituido por
cavidades quísticas de tamaño variable.)son complicaciones graves

- DIAGNÓSTICO: el TTTS se diagnostica basándose en dos criterios ecográficos. En primer lugar, se identifica un
embarazo diamniónico monocoriónico. En segundo lugar, se encuentran hidramnios definidos por un bolsillo
vertical más grande >8 cm en un saco y oligohidramnios definidos por un bolsillo vertical más grande <2 cm en el
otro gemelo. recomiendan la vigilancia ecográfica de los embarazos en riesgo de TTTS. comienzan
aproximadamente a las 16 semanas de gestación y los estudios posteriores se consideran cada 2 semanas. Una
vez identificado, el sistema de estadificación de Quintero (1999) clasifica el TTTS
 Etapa I: volúmenes de líquido amniótico discordantes, pero la orina aún es visible ecográficamente dentro de la
vejiga del gemelo donante.
 Etapa II: criterios de la etapa I, pero la orina no es visible dentro de la vejiga del donante.
 Etapa III: criterios de la etapa II y estudios Doppler anormales de la arteria umbilical, el conducto venoso o la
vena umbilical.
 Etapa IV: ascitis o hidropesía franca en ambos gemelos.
 Etapa V: muerte de cualquiera de los fetos.

- MANEJO Y PRONÓSTICO: Existen varias terapias disponibles para el TTTS e incluyen la amniorreducción (el
drenaje con aguja del exceso de líquido amniótico), la ablación con láser (de las anastomosis placentarias
vasculares), el feticida selectivo (métodos que ocluyen la vena umbilical o el cordón umbilical al usar ablación
por radiofrecuencia, ligadura fetoscópica o coagulación con energía láser) y la septostomía. (está creando
intencionalmente un agujero en la membrana amniótica en división). En este momento, se prefiere la ablación
con láser de las anastomosis para los TTTS graves (estadios II-IV). La terapia óptima para la enfermedad en
estadio I es controvertida. Después de la terapia con láser, es necesaria una estrecha vigilancia continua.por
probabilidad de recurrencia, o evidencia Doppler de arteria cerebral media de anemia o policitemia

 SECUENCIA DE ANEMIA POLICITEMIA EN GEMELOS: Esta forma de transfusión fetal crónica, se caracteriza por
diferencias significativas de hemoglobina entre los gemelos donantes y receptores. Sin embargo, TAPS carece de
las discrepancias en los volúmenes de líquido amniótico típicos de TTTS. Las TAPS espontáneas generalmente
ocurren después de las 26 semanas de gestación, y las TAPS iatrogénicas (como en la coagulación con láser de la
placenta) se desarrollan dentro de las 5 semanas de un procedimiento.

 SECUENCIA DE LA PERFUSIÓN ARTERIAL INVERSA DE GEMELOS: También conocida como gemelo acárdico, ésta
es una complicación rara pero grave. Una incidencia estimada es de 1 caso en 35 000 nacimientos. hay un
gemelo donador normalmente formado que muestra características de insuficiencia cardiaca y un gemelo
 receptor que carece de un corazón (acardio) y otras estructuras. es causada por una derivación placentaria
arteria a arteria grande, a menudo también acompañada por una derivación vena a vena.

- Dentro de la placenta única y compartida, la presión de perfusión arterial del gemelo donante supera la del
gemelo receptor, que recibe un flujo sanguíneo inverso que contiene sangre arterial desoxigenada de su
cogemelo. Esta sangre arterial “usada” llega al gemelo receptor a través de sus arterias umbilicales y, de
preferencia, va a sus vasos ilíacos. Por tanto, sólo la parte inferior del cuerpo está perfundida y, por tanto, da
como resultado que se interrumpe el crecimiento y el desarrollo de la parte superior del cuerpo.
- En estos casos, el crecimiento fallido de la cabeza se llama acardius acephalus; una cabeza parcialmente
desarrollada con miembros identificables se llama acardius myelacephalus; y el fracaso de cualquier estructura
reconocible para formarse es acardius amorfo.
- Debido a esta conexión vascular, el gemelo donante normal no sólo debe apoyar su propia circulación, sino
también bombear sangre a través del receptor acardiaco subdesarrollado. Esto puede llevar a cardiomegalia e
insuficiencia cardiaca de alto rendimiento en el gemelo normal.
La ablación por radiofrecuencia es la modalidad preferida de la terapia (usa ondas de radio para calentar y destruir
células anormales)
Un método ecográfico para estimar el tamaño de gemelo acardiaco usa el volumen de una elipse: longitud × ancho ×
altura× _/6. Cuando el volumen del gemelo acárdico es <50% del gemelo surtidor, el manejo expectante puede ser
razonable dados los riesgos inherentes de la intervención fetal. Sin embargo, cuando el volumen del gemelo acardiaco
es grande, generalmente se ofrece tratamiento.

4 MOLA HIDATIDIFORME COEXISTENTE CON FETO NORMAL

Esta gestación única contiene un feto normal, y su cogemelo es un embarazo molar completo. Debe diferenciarse de un
embarazo molar parcial, en el que un feto único anómalo se acompaña de tejido molar. A veces, un embarazo de
gemelos puede ocurrir con un gemelo normal en un saco y una mola parcial en el otro saco.
- El diagnóstico se hace por lo regular en la primera mitad del embarazo. Desde el punto de vista ecográfico, un
gemelo de apariencia normal está acompañado por su cogemelo, que es una placenta grande que contiene
múltiples quistes anecoicos pequeños (llenos de liq). A menudo, estos embarazos terminan, pero la continuación
del embarazo se adopta cada vez más.
- las complicaciones del manejo expectante (el cuerpo naturalmente desencadene la eliminación de los restos)
incluyen sangrado vaginal, hiperémesis gravídica, tirotoxicosis (exceso de hormonas tiroideas a nivel de los
tejidos.) y preeclampsia de inicio temprano. Muchas de estas complicaciones dan lugar a un parto prematuro
con sus secuelas perinatales adversas asociadas, así como a la pérdida perinatal. Lógicamente, se necesita una
estrecha vigilancia para aquellos que continúan con el embarazo

CRECIMIENTO DISCORDANTE DE DOS FETOS

La desigualdad del tamaño fetal se desarrolla en alrededor de 15% de las gestaciones gemelares y puede reflejar una
restricción del crecimiento patológico en un feto. Generalmente, a medida que aumenta la diferencia de peso entre los
gemelos, mayor es el riesgo de mortalidad. por lo regular se desarrolla al final del segundo trimestre y principios del
tercero. Una discordancia más temprana indica un mayor riesgo de muerte fetal en el gemelo más pequeño.
Específicamente, cuando se identifica el crecimiento discordante antes de las 20 semanas, la muerte fetal ocurre en
aproximadamente 20% de los fetos con crecimiento restringido
 Etiopatogénesis:
La discordancia en los gemelos monocoriónicos generalmente se atribuye a las anastomosis vasculares de la placenta
que causan desequilibrio hemodinámico entre los gemelos. La presión reducida y la perfusión del gemelo donante
pueden causar un crecimiento placentario y fetal disminuido. el intercambio placentario desigual es probablemente el
determinante más importante del crecimiento discordante en gemelos monocoriónicos.
La discordancia en gemelos dicoriónicos puede resultar de varios factores. Los fetos dicigóticos (Estos fetos poseen una
placenta y saco amniótico por separado para cada uno.) pueden tener un potencial genético de crecimiento diferente,
especialmente si son de sexos opuestos. Segundo, debido a que las placentas están separadas y requieren más espacio
de implantación, una placenta podría tener un sitio de implantación subóptimo.
  Diagnóstico:
La discordancia de tamaño entre gemelos se puede determinar ecográficamente. Así, la mayoría comienza la vigilancia
por discordancia después del primer trimestre. Un método común utiliza la biometría fetal ecográfica para calcular un
peso estimado para cada gemelo. El peso del gemelo más pequeño se compara con el del gemelo más grande.
Por tanto, el porcentaje de discordancia se calcula como el peso del gemelo más grande menos el peso del gemelo más
pequeño, luego se divide por el peso del gemelo más grande.
dado que la circunferencia abdominal (AC) refleja la nutrición fetal, algunos usan el valor de AC ecográfico de cada
gemelo.
diagnostican la restricción selectiva del crecimiento fetal si las mediciones de AC difieren más de 20 mm o si la diferencia
de peso fetal estimada es de 20% o más. discordancia de peso mayor de 25 a 30% predice con mayor precisión un
resultado perinatal adverso.
 Manejo
- ECOGRAFÍA SERIADA: El monitoreo ecográfico del crecimiento de gemelos se ha convertido en un pilar en el
manejo. Los gemelos monocoriónicos por lo general son monitoreados con más frecuencia. Esto se debe a que
su riesgo de muerte es mayor y el riesgo de daño. recomendar el examen ecográfico en serie cada 2 semanas
- VIGILANCIA FETAL: Dependiendo del grado de discordancia y la edad gestacional, la vigilancia fetal puede estar
indicada, especialmente si uno o ambos fetos exhiben un crecimiento restringido. Las pruebas sin estrés, el perfil
biofísico y la evaluación Doppler de la arteria umbilical se han recomendado en el tratamiento de los gemelos.
Si se identifica discordancia en un embarazo gemelar monocoriónico, los estudios Doppler de la arteria umbilical en el
feto más pequeño pueden ayudar a guiar el manejo. Es decir, se ha correlacionado los resultados del Doppler de la
arteria umbilical con los hallazgos placentarios y con el grado de restricción selectiva del crecimiento fetal para predecir
el resultado fetal.
Estas correlaciones han dado lugar a categorías de restricción selectiva del crecimiento fetal.
 tipo I se caracteriza por un flujo diastólico final positivo, un menor grado de discordancia de peso y un curso
clínico relativamente benigno.
 tipo II muestra un flujo diastólico final persistentemente ausente en el gemelo más pequeño y conlleva un alto
riesgo de deterioro y desaparición.
 tipo III está intermitentemente ausente o se invierte el flujo diastólico final.
todas las pacientes con discordancia de gemelos MAYOR A 25% se someten a monitoreo diario como pacientes
hospitalizadas.

MUERTE FETAL:
 MUERTE DE UN FETO
En cualquier momento durante el embarazo múltiple, uno o más fetos pueden morir, de forma simultánea o secuencial.
Las causas y la incidencia de muerte fetal están relacionadas con la cigosidad, corionicidad y concordancia del
crecimiento. En algunos embarazos, un feto muere alejado del término, pero el embarazo continúa con uno o más fetos
vivos. Cuando esto ocurre temprano en el embarazo puede manifestarse como un gemelo que desaparece, En una
gestación ligeramente más avanzada, la muerte fetal puede pasar desapercibida hasta el parto. En este caso, el parto de
un recién nacido normal es seguido por la expulsión de un feto muerto que apenas es identificable. el riesgo de muerte
fetal está relacionado con la edad gestacional en todos los gemelos, pero es mucho más alto para los embarazos de
gemelos monocoriónicos antes de las 32 semanas de gestación. Otros factores que afectan el pronóstico para el gemelo
sobreviviente incluyen la edad gestacional en el momento de la muerte y la duración entre la muerte y el parto del
gemelo sobreviviente. Con un gemelo desaparecido, el riesgo de muerte después del primer trimestre no aumenta para
el sobreviviente. Sin embargo, cuando un feto muere en el segundo trimestre o más tarde, el efecto de la edad
gestacional en el momento de la muerte y el riesgo de mortalidad para el cogemelo son menos claros. El pronóstico
neurológico para un cogemelo sobreviviente depende casi exclusivamente de la corionicidad. Si el feto murió después
de las 34 semanas, la probabilidad de déficits neurológicos fue esencialmente la misma entre los embarazos gemelares
monocoriónicos y dicoriónicos. Más adelante en la gestación, la muerte de uno de los fetos múltiples podría, en teoría,
desencadenar defectos de coagulación en la madre. La concentración plasmática de fibrinógeno en un comienzo
disminuyó, pero luego aumentó de manera espontánea y el nivel de productos de degradación de fibrinógeno-fibrina en
suero aumentó en un inicio, aunque después volvió a los niveles normales.
 - MANEJO: Las decisiones deben basarse en la edad gestacional, la causa de la muerte y el riesgo para el feto
sobreviviente. Las pérdidas del primer trimestre no requieren vigilancia adicional para esta indicación específica.
Si la pérdida se produce después del primer trimestre, el riesgo de muerte o daño al sobreviviente se limita en
gran medida a gestaciones gemelas monocoriales. si un feto de una gestación gemela monocorial muere
después del primer trimestre, pero antes de la viabilidad, se puede considerar la interrupción del embarazo. En
ocasiones, la muerte de uno, pero no de todos los fetos, es el resultado de una complicación materna, como la
cetoacidosis diabética o la preeclampsia grave con desprendimiento. El manejo del embarazo se basa en el
diagnóstico y el estado de la madre y del feto sobreviviente. Si la muerte de un gemelo dicoriónico se debe a una
anomalía congénita discordante en el primer trimestre, no debe afectar al gemelo sobreviviente. La muerte fetal
única durante el final del segundo trimestre y el principio del tercero presenta el mayor riesgo para el gemelo
sobreviviente. El parto por lo regular ocurre dentro de las 3 semanas posteriores al diagnóstico de muerte fetal,
En cualquier caso, a menos que el ambiente intrauterino sea hostil, el objetivo es prolongar el embarazo
prematuro.

 MUERTE INMINENTE DE UN FETO:

Durante las pruebas de vigilancia del bienestar antes del parto, los resultados anormales en un gemelo, pero no en el
otro, plantean un dilema particular. El parto puede ser la mejor opción para el feto comprometido, pero puede causar la
muerte debido a la inmadurez del cogemelo. Si se confirma la madurez pulmonar fetal, es posible salvar tanto al feto
sano como a su hermano en peligro. A menudo, el feto comprometido está severamente restringido en su crecimiento o
anómalo. Por tanto, es ventajoso realizar una amniocentesis para el análisis cromosómico fetal en mujeres en edad
materna avanzada que tienen embarazos gemelares, incluso para aquellas que continuarían con su embarazo
independientemente del diagnóstico. La identificación de anomalías cromosómicas en un feto permite decisiones
racionales con respecto a las intervenciones.

CUIDADO PRENATAL
los objetivos primarios apuntan a prevenir o interrumpir las complicaciones a medida que se desarrollan. las pacientes
con gestaciones múltiples se ven cada 2 semanas a partir de las 22 semanas de gestación. En cada visita se realiza un
examen cervical digital para detectar acortamiento o dilatación cervical. La identificación de otras complicaciones únicas
discutidas anteriormente también puede conducir a intervenciones que incluyen ingreso o parto prematuro.
 DIETA: Junto con las visitas prenatales más frecuentes, la dieta materna debe proporcionar requisitos
adicionales de calorías, proteínas, minerales, vitaminas y ácidos grasos esenciales. recomienda un aumento de
peso de 16.8 a 24.5 kg para grávidas con gemelos y un BMI normal. la suplementación de micronutrientes como
calcio, magnesio, zinc y vitaminas C, D y E. Las dietas contienen 20% de proteínas, 40% de carbohidratos y 40%
de grasa divididas en tres comidas y tres meriendas al día.
 ECOGRAFIA: los exámenes ecográficos seriados se realizan durante el tercer trimestre para buscar un
crecimiento fetal anormal y evaluar el volumen de líquido amniótico. El oligohidramnios asociado puede indicar
una patología uteroplacentaria y debe impulsar una evaluación adicional del bienestar fetal.
 VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO: De los métodos de vigilancia, la prueba sin estrés o el perfil biofísico a menudo
se seleccionan para gestaciones múltiples gemelas o de orden superior, velocimetría Doppler de la arteria
umbilical en gemelos con crecimiento concordante. En casos de pruebas anormales en un gemelo y resultados
normales en el otro, el parto prematuro iatrogénico sigue siendo una preocupación importante.

PARTO PREMATURO
 PREDICCION DEL PARTO PREMATURO
Un objetivo importante de la atención prenatal multifetal es la predicción precisa de las pacientes con probabilidades de
experimentar un parto prematuro.
 PREVENCION:
- REPOSO EN CAMA: La mayor parte de la evidencia sugiere que la hospitalización de rutina no prolonga el
embarazo múltiple. La actividad física limitada, la baja laboral anticipada, las visitas más frecuentes de atención
médica y los exámenes ecográficos y la educación materna estructurada con respecto a los riesgos de parto
prematuro se han recomendado para reducir las tasas de nacimientos prematuros en mujeres con fetos
múltiples.
 - TERAPIA DE PROGESTERONA INTRAMUSCULAR: En resumen, la administración de 17-OHP-C por vía
intramuscular a mujeres con embarazos gemelares, incluso a aquellas con un cuello uterino acortado, no reduce
el riesgo de parto prematuro
- TERAPIA DE PROGESTERONA VAGINAL: La progesterona micronizada administrada por vía vaginal a mujeres
con gemelos para prevenir el parto prematuro ha dado resultados contradictorios.
- CERCLAJE CERVICAL: El cerclaje profiláctico no mejora el resultado perinatal en mujeres con embarazos
múltiples, el cerclaje puede empeorar los resultados. El cerclaje de rescate en pacientes con una gestación
gemelar en el segundo trimestre y un cuello uterino dilatado puede ser beneficioso.
- PESARIO: Se ha propuesto un pesario vaginal que rodea y comprime teóricamente el cuello uterino, altera la
inclinación del canal cervical y alivia la presión directa sobre el orificio cervical interno como alternativa al
cerclaje. El pesario no logró reducir el parto prematuro en general, pero sí disminuyó las tasas de parto antes de
las 32 semanas en un subconjunto de mujeres con una longitud cervical

 TRATAMIENTO DEL PARTO PREMATURO

Aunque muchos abogan por su uso, la terapia con agentes tocolíticos para prevenir el trabajo de parto prematuro en el
embarazo múltiple no produce resultados neonatales medibles mejorados. la terapia tocolítica en mujeres con un
embarazo múltiple conlleva mayores riesgos que en el embarazo único. Esto se debe en parte a la hipervolemia
aumentada inducida por el embarazo, que aumenta las demandas cardiacas y aumenta la susceptibilidad al edema
pulmonar iatrogénico
- GLUCOCORTICOIDES PARA MADURACION PULMONAR: La administración de corticoesteroides para estimular la
maduración pulmonar fetal

 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO La frecuencia de ruptura prematura de membranas

pretérmino aumenta con la pluralidad creciente.

 PARTO RETRASADO DEL SEGUNDO GEMELO

Con poca frecuencia, después del nacimiento prematuro del feto presentador, puede ser ventajoso que el feto(s) no
nacido permanezca en el útero. los que. Si se intenta un parto asíncrono, debe realizarse una evaluación cuidadosa de la
infección, el desprendimiento y las anomalías congénitas. La madre debe ser bien aconsejada, en particular con respecto
a la posibilidad de una infección grave y potencialmente mortal. El rango de edad gestacional en el que los beneficios
superan los riesgos de retraso en el parto es probablemente limitado. Evitar los partos entre las 23 y las 26 semanas
sería lo más beneficioso.

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

 PREPARATIVOS
Se puede encontrar una letanía de complicaciones durante el trabajo de parto y el parto de múltiples fetos. Además del
parto prematuro, las tasas de disfunción contráctil uterina, presentación fetal anormal, prolapso del cordón umbilical,
placenta previa, desprendimiento de placenta, parto quirúrgico emergente y hemorragia posparto por atonía uterina
son más altas. Todos éstos deben ser anticipados y, por tanto, ciertas precauciones y arreglos especiales son prudentes.

 TIEMPO DE PARTO
Varios factores afectan este momento e incluyen la edad gestacional, el crecimiento fetal, la madurez pulmonar y la
presencia de complicaciones maternas. Según la determinación de la relación lecitina-esfingomielina, la maduración
pulmonar suele ser sincrónica en gemelos. Además, aunque esta proporción por lo general no excede de 2.0 hasta las 36
semanas en embarazos únicos, a menudo excede este valor en alrededor de las semanas 32 en embarazos múltiples. Sin
embargo, en algunos casos, la función pulmonar puede ser marcadamente diferente, y el feto gemelo más estresado y
pequeño es típicamente más maduro. recomienda el parto a las 38 semanas para los embarazos mellizos dicoriónicos sin
complicaciones. Las mujeres con embarazos gemelares diamniónicos monocoriales sin complicaciones pueden tener un
parto entre 34 y 376/7 semanas. Y, para las pacientes con embarazos gemelares monoamniónicos, el parto se
recomienda entre las 32 y 34 semanas.

 EVALUACION DE LA PRESENTACION FETAL

se confirman mejor ecográficamente. Es importante destacar que, quizás con la excepción de las presentaciones
cefálico-cefálico, todas éstas son inestables antes y durante el trabajo de parto y parto. Por consiguiente, las
presentaciones de nalgas compuestas, faciales, de frente y de pies son relativamente comunes, y más aún si los fetos
son pequeños, el líquido amniótico es excesivo o la paridad materna es alta. El prolapso del cordón también es frecuente
en estas circunstancias. Después de esta evaluación inicial, si se confirma el trabajo de parto activo, se toma la decisión
de intentar el parto vaginal o proceder al parto por cesárea. Este último suele ser elegido debido a las presentaciones
fetales.

 INDUCCION O ESTIMULACION DEL TRABAJO DE PARTO

el trabajo de parto activo progresaba más lentamente tanto en nulíparas como en multíparas con gemelos. Siempre que
las mujeres con gemelos cumplan con todos los criterios para la administración de oxitocina, la oxitocina sola o en
combinación con la maduración cervical se puede usar de manera segura en gestaciones gemelas.

 ANALGESIA Y ANESTESIA:
La analgesia epidural del trabajo de parto es ideal porque proporciona un excelente alivio del dolor y puede extenderse
rápidamente si se requiere una versión podálica interna o un parto por cesárea. Si la anestesia general llega a ser
necesaria para la manipulación intrauterina, la relajación uterina puede lograrse rápidamente con uno de los agentes
inhalados halogenados. Algunos médicos usan nitroglicerina intravenosa o sublingual o terbutalina intravenosa para
lograr la relajación uterina, pero evitan los riesgos asociados con los anestésicos generales.

 VIAS DEL PARTO

- PRESENTACION CEFALICA- CEFALICA: Si el primer gemelo se presenta cefálico, el parto generalmente se puede
realizar de forma espontánea o con fórceps.
- PRESENTACION CEFALICA- NO CEFALICA: las opciones incluyen el parto por cesárea de ambos gemelos o,
menos frecuentemente, el parto vaginal con la versión cefálica externa intraparto del segundo gemelo. En
algunos estudios, se ha demostrado que el tiempo de parto entre gemelos más prolongado se asocia con un
peor resultado del segundo gemelo. el parto por cesárea del segundo gemelo puede ser necesario debido a
complicaciones intraparto como el prolapso del cordón umbilical, desprendimiento de la placenta, cuello uterino
que se contrae o sufrimiento fetal. Los riesgos de muerte neonatal relacionada con la asfixia y la morbilidad
fueron mayores en el grupo en el que ambos gemelos fueron partos por vía vaginal en comparación con el grupo
en el que ambos gemelos fueron sometidos a cesárea.
- PRESENTACION PELVICA DEL PRIMER GEMELO: Los problemas con la presentación pélvica del primer gemelo
son similares a los encontrados con un feto pélvico único. Por tanto, pueden desarrollarse mayores dificultades
en los siguientes escenarios. Primero, el feto puede ser grande y la cabeza posterior es más grande que el canal
del parto. En segundo lugar, el cuerpo fetal puede ser pequeño y la salida de las extremidades y el tronco a
través de un cuello uterino poco eficiente y dilatado inadecuadamente hacen que la cabeza relativamente más
grande quede atrapada sobre el cuello uterino. Esto es más probable cuando hay una desproporción significativa
entre la cabeza y el cuerpo. Algunos ejemplos son los fetos prematuros o con crecimiento restringido o aquellos
con macrocefalia por hidrocefalia. Por último, el prolapso del cordón umbilical es un riesgo siempre presente. Si
se anticipan o identifican estos problemas, a menudo se prefiere el parto por cesárea con un feto de tamaño
viable. Pero incluso sin estos problemas, muchos obstetras realizan partos por cesárea si el primer gemelo se
presenta pélvico. Los fetos gemelares pueden quedar juntos durante el parto si el primero se presenta de nalgas
y el segundo cefálico. A medida que la nalga del primer gemelo desciende por el canal de parto, la barbilla se
bloquea entre el cuello y la barbilla del segundo cogemelo de presentación cefálica. La cesárea debe
considerarse cuando se identifica el potencial de bloqueo.

 PARTO VAGINAL DEL SEGUNDO GEMELO

Después del parto del primer gemelo, la parte que se presenta del segundo gemelo, su tamaño y su relación con el canal
del parto deben determinarse rápida y cuidadosamente mediante exámenes abdominales, vaginales y, a veces,
intrauterinos combinados. La ecografía es una ayuda valiosa. Si la cabeza fetal o la nalga se fijan en el canal del parto, se
aplica una presión moderada del fondo y se rompen las membranas. Inmediatamente después, se repite el examen
digital del cuello uterino para excluir el prolapso del cordón. Se permite reanudar el parto. Si las contracciones no
comienzan en aproximadamente 10 minutos, se puede usar la oxitocina diluida para estimular las contracciones. Si el
occipucio o las nalgas se presentan inmediatamente sobre la entrada de la pelvis, pero no está fijo en el canal del parto,
la parte de presentación a menudo se puede guiar hacia la pelvis con una mano en la vagina, mientras que una segunda
mano sobre el fondo uterino ejerce una presión moderada caudalmente. Una presentación de hombro puede
convertirse suavemente en una presentación cefálica. Con la versión podálica interna, un feto se convierte en una
presentación de nalgas con la mano colocada en el útero. El obstetra agarra los pies fetales para luego efectuar el parto
por extracción de las nalgas

 NACIMIENTO VAGINAL DESPUES DEL PARTO POR CESAREA

Cualquier intento de dar a luz a gemelos por vía vaginal en una mujer que ha sufrido previamente uno o más partos por
cesárea debe considerarse cuidadosamente. actualmente no hay evidencia que sugiera un mayor riesgo de rotura
uterina, y las mujeres con mellizos y un parto por cesárea anterior con una incisión transversal baja pueden considerarse
candidatas para un ensayo de trabajo de parto.

 PARTO POR CESAREA PARA LA GESTACION MULTIPLE

Pueden surgir varios problemas intraoperatorios inusuales durante el parto por cesárea de gemelos o múltiples de orden
superior. La hipotensión supina es común y, por tanto, las grávidas se colocan en una inclinación lateral izquierda para
desviar el peso uterino de la aorta. Una histerotomía transversal baja es preferible si la incisión se puede hacer lo
suficientemente grande como para permitir el parto atraumático de ambos fetos. En algunos casos, una histerotomía
vertical que comienza lo más baja posible en el segmento uterino inferior puede ser ventajosa. Por ejemplo, si un feto es
transversal con su espalda hacia abajo y los brazos se salen inadvertidamente primero, es mucho más fácil y más seguro
extender una incisión uterina vertical hacia arriba que extender lateralmente una incisión transversal o hacer una
incisión en “T” verticalmente.

 TRILLIZO O GESTACION DE ORDEN SUPERIOR:

En el parto vaginal, el primer neonato suele nacer con poca o ninguna manipulación. Los fetos subsiguientes, sin
embargo, nacen de acuerdo con la parte de presentación. Además, es más probable que se reduzca la perfusión
placentaria y la hemorragia de las placentas separadas durante el parto. Por todas estas razones, muchos médicos creen
que los embarazos complicados por tres o más fetos deben someterse a cesárea. El parto vaginal está reservado para
aquellas circunstancias en las que no se espera la supervivencia porque los fetos son marcadamente inmaduros o las
complicaciones maternas hacen que el parto por cesárea sea peligroso para la madre.

REDUCCION SELECTIVA O TERMINACION

La reducción selectiva implica la intervención temprana del embarazo, mientras que la terminación selectiva se realiza
más tarde.
 REDUCCION SELECTIVA:
La reducción de un feto o fetos seleccionados en una gestación múltiple multicoriónica se puede elegir como una
intervención terapéutica para mejorar la supervivencia de los fetos restantes. la reducción del embarazo a mellizos en
comparación con el manejo expectante se asocia con tasas más bajas de complicaciones maternas, partos prematuros y
muerte neonatal. La reducción del embarazo se puede realizar de forma transcervical, transvaginal o transabdominal,
pero la vía transabdominal suele ser la más sencilla. Las reducciones fetales transabdominales se realizan típicamente
entre las 10 y 13 semanas de gestación. Se elige esta edad gestacional debido a que la mayoría de los abortos
espontáneos ya han ocurrido, los fetos restantes son lo suficientemente grandes como para ser evaluados
ecográficamente, la cantidad de tejido fetal desvitalizado que queda después del procedimiento es pequeña y el riesgo
de abortar todo el embarazo como resultado de la cirugía es bajo. Los fetos más pequeños y los fetos anómalos se eligen
para la reducción. Luego se inyecta cloruro de potasio bajo guía ecográfica en el corazón o tórax de cada feto
seleccionado.

 TERMINACION SELECTIVA:
Con la identificación de fetos múltiples discordantes por anomalías estructurales o genéticas, hay tres opciones
disponibles: aborto de todos los fetos, terminación selectiva del feto anormal o continuación del embarazo. Debido a
que las anomalías generalmente no se descubren hasta el segundo trimestre, la terminación selectiva se realiza más
tarde en la gestación y conlleva un mayor riesgo. Por tanto, este procedimiento por lo general no se realiza a menos que
la anomalía sea grave pero no letal. En algunos casos, la terminación se considera porque el feto anormal puede poner
en peligro el normal. A menos que se use un procedimiento especial, como la interrupción del cordón umbilical, la
terminación selectiva se debe realizar sólo en gestaciones múltiples multicoriónicas para evitar dañar a los fetos
supervivientes. Los riesgos específicos de la terminación o reducción selectiva son: 1) aborto de los fetos restantes; 2)
aborto o retención de los fetos incorrectos; 3) daño sin muerte a un feto; 4) parto prematuro; 5) fetos discordantes o
con crecimiento restringido; y 6) complicaciones maternas. Lo último incluye infección potencial, hemorragia o
coagulopatía intravascular diseminada debido a los productos retenidos de la concepción.