CANCER DE OVARIO

La mayoría de las lesiones malignas del ovario se originan en la superficie epitelial del ovario, difíciles de diagnosticar por
lo inespecífico de sus síntomas. Las demás, se originan en las células germinativas, en las de los cordones sexuales y del
estroma.

FACTORES DE RIESGO:
Antecedente familiar de cáncer de ovario, más significativo si sucedió en la premenopausia, mutaciones autosómicas
dominantes en los genes supresores de tumor brca1 y 2, localizados en el cromosoma 17 y 13, baja paridad e infertilidad
se asocia con exceso de ovulaciones, lo cual puede aumentar la propensión a sufrirlo. Se ha encontrado que la
disminución en el numero de ovulaciones a consecuencia de la paridad, duración de lactancia y uso de contraceptivos
orales, pueden aminorar el riesgo de cáncer de ovario

HISTORIA NATURAL:
Los tumores malignos del ovario, se diseminan principalmente por extensión directa de la cavidad peritoneal, de células
que descaman de la superficie del tumor, la distribución de la metástasis intraperitoneales tiende a seguir la circulación
del liquido peritoneal: fondo de saco posterior goteras paracolicas, hemidiafragma derecha, capsula del hígado y
epiplón. También se comprometen la serosa del intestino y el mesenterio. Cuando el tumor crece, presenta menos
invasión local que otros tipos de cancer, por lo cual es posible desprenderlo de las superficies serosas del intestino,
pared, vejiga, sin el riesgo de tener que practicar resecciones extensas de órganos parenquimatosos. Rodea el intestino
sin invadir su luz y puede producir un tipo de obstrucción funcional llamado ileo carcinomatoso. Es común la
diseminación linfática a los ganglios pélvicos: iliacos y obturadores y periaorticos, por el ligamento infundibulopelvico. El
bloqueo de los linfáticos diafragmáticos es en parte responsable de la producción de ascitis. La metastasis por via
hematógena no son comunes y las parenquimatosas al hígado y a los pulmones solo se ven en el 2 a 3% de las pacientes
cuando consultan por primera vez. La muerte usualmente se presenta por anorexia y como consecuencia del
aprisionamiento de los órganos abdominales, que produce vomito e inanición, como evento terminal, es frecuente la
obstrucción intestinal, que es intermitente y puede durar varios meses

SINTOMAS:
Dolor o malestar vago en el abdomen es la queja con la que se presentan mas de la mitad de las mujeres, otras
presentan hinchazón o crecimiento en el abdomen, debido a la ascitis o a la presencia de la masa tumoral que se ha
salido de la pelvis; algunas presentan hemorragia vaginal o perdida de pesos y unas pocas refieren aumento del mismo.
Cuando hay sobredistension de la capsula por crecimiento rápido, torsión, hemorragia intraquistica o ruptura, hay dolor
mas agudo. Síntomas muy inespecíficos y aparecen tardiamente en el curso de la enfermedad

DIAGNOSTICO:
El cancer del ovario es totalmente silencioso en su desarrollo inicial: en mas del 70% de los casos la enfermedad se ha
extendido mas allá de la pelvis antes de que se haya hecho el diagnostico

DX DIFERENCIAL:
Índices para evaluar riesgo de queuna masa sea maligna:
 RED NEURAL
 CRITERIOS SONOGRAFICOS:
- MORFOLOGICOS: proyecciones papilares gruesas y áreas solidas
- DOPPLER A COLOR: presencia de flujo sanguíneo central y aumento en la velocidad y disminución en la
resistencia

Las masas tumorales que pueden simular un neo ovárico son:

 Mioma uterino pediculado
 Mioma del ligamento redondo
  Carcinoma tubario
 Carcinoma del sigmoide, ciego o apéndice
 Neo retroperitoneal o del ligamento ancho

Las masas no neoplásicas que lo pueden simular son:

 Riñón pélvico
 Abceso tubo-ovarico
 Diverticulitis
 Abceso apendicular
 Intestino y epiplón adheridos
 Meningocele del sacro anterior
 Embarazo intrauterino, tubario, abdominal

Se debe hacer citología para evaluar el estado del cuello uterino y una biopsia de endometrio si la paciente ha sangrado
o el útero ha crecido. Síntomas gastrointestinales exigen estudio previo a cirugía, rayos x de estomago y duodeno

Es importante averiguar si hay síntomas de enfermedad del colon por la frecuencia con las que dos entidades se
confunde, sobre todo, si la masa es irregular, fija o mal definida, pues se hace muy similar a las lesiones inflamatorias o
neoplásicas del colon

Un estudio radiologico permite ver la localizacion de la masa. Urografía visualiza los riñones y los uréteres a su paso por
la pelvis y detectar anomalías y obstrucciones, también observar cualquier calcificación dentro del tumor. Si hay ascitis,
se debe hacer estudio de la función hepática. Si hay masa mamaria sospechosa, se realiza mamografía para verificar que
no haya ca mamario con metastasis en los ovarios

Características macroscópicas de tumores malignos y benignos del ovario:

 BENIGNO: unilaterales, capsula intacta, móviles, superficie lisa, no hay liquido ascítico, superficie peritoneales
lisas, todo tumor de aspecto homogéneo solido o semisólido, quístico, recubrimiento quístico liso, apariencia
uniforme
 MALIGNO: bilaterales, capsula rota, adheridos a órganos vecinos, excrecencias en la superficie, ascitis
especialmente hemorrágica, implantes en el peritoneo, áreas de hemorragia y necrosis, papilas intraquisticas
extensas, jaspeado

CLASIFICACION CLINICA:
 ESTADIO 1: Crecimiento limitado a ovarios
- IA: crecimiento limitado a q ovario, no hay tumor en la superficie externa, la capsula esta intacta, no hay
células malignas en la ascitis o en el liquido del lavado peritoneal
- IB: tumor limitado a ambos ovarios, no hay crecimiento en la superficie externa, la capsula esta intacta, no
hay células malignas en la ascitis o en el liquido del lavado peritoneal
- IC: el tumor esta limitado a uno o ambos ovarios y además existe cualquiera de los siguientes hallazgos:
capsula rota, tumor en la superficie del ovario, células malignas en el liquido de la ascitis o en el del lavado
peritoneal
 ESTADIO 2: el tumor compromete uno o ambos ovarios y se extiende hasta la pelvis
- IIA: extensión o implantes en el útero o en las trompas, o en ambos
- IIB: extensión a otros tejidos pélvicos
- IIC: estadio IIA o IIB, con células malignas en el liquido de la ascitis o en el del lavado peritoneal, tumor en la
superficie o ruptura de la capsula
 ESTADIO 3: el tumor compromete uno o ambos ovarios, con metastasis peritoneales por fuera de la pelvis, o
metastasis hepáticas superficiales o ganglios linfáticos reptroperitoneales comprometidos
- IIIA: tumor limitado a la pelvis, con ganglios negativos pero con siembras microscópicas en el peritoneo
- IIIB: implantes peritoneales de menos o igual a 2 cm de diámetro y ganglios negativos
 - IIIC: metastasis peritoneales mayor o igual de 2 cm de diámetro o ganglios retroperitoneales o inguinales
positivos
 ESTADIO 4: compromete uno o ambos ovarios y hay metastasis a distancia, esto puede incluir derrame pleural
positivo y metastasis intrahepática

TIPOS HISTOLOGICOS PRINCIPALES:

Se clasifican según el sitio de origen: epiteliales, del estroma gonadal, de células germinativas, del estroma no
especializado, metastásicos
 TUMORES EPITELIALES:
Se originan en el mesotelio celómico, que es capaz de diferenciarse en tumores benignos y malignos. La transición de
bengnos a malignos no es abrupta: hay una categoría intermedia o limítrofe, la distinción entre benigno, limítrofe y
maligno es importante para tto y pronostico. Los tumores malignos representan 82% de ca de ovario. Los principales
subtipos son:
- SEROSOS: constituyen el 35-45% de todos los tumores malignos, son bilaterales en un 35-50%. Se parece
histológicamente al epitelio de las trompas de Falopio, al examen macroscopico, tienen una apariencia
irregular y multilocular
- MUCINOSOS: constituyen el 20% de los tumores malignos, son bilaterales del 10-20%. Se parece
histológicamente al epitelio endocervical y a menudo alcanzan gran tamaño, hasta 20 cm o mas en su
diámetro mayor. El pseudomixoma peritoneal se asocia ocasionalmente con un carcinoma mucinoso. En
estos casos hay depósitos extensos del tumor en toda la cavidad peritoneal, con producción de ascitis
mucinosa espesa que termina causando obstrucción intestinal. También se asocia a estos tumores el
mucocele o carcinoma del apéndice o de vesícula
- ENDOMETRIOIDES: se parecen mucho a los carcinomas del endometrio y se asocian con el 20%. Son
bilaterales en un 10% y se acompañan de endometriosis en algunas ocasiones
- TUMORES DE BAJO POTENCIAL MALIGNO O DE HISTOLOGIA LIMITROFE: Existen en todas las variades
histológicas descritas. Un total de los tumores epiteliales del 15%. Su apariencia es la de una masa
multiquistica con excrecencias papilares. En un 80-95% de los casos son serosos o mucinosos. Los primeros
son bilaterales con mayor frecuencia que los segundos. Pueden producir metastasis pero no invaden los
tejidos. La mayoría son de estadio I en el momento de hacer el diagnostico. Supervivencia muy alta. El
tratamiento puede ser conservador, en caso de preservar la fertilidad. Los carcinomas de células claras,
también llamados carcinomas mesonefroides, debido a que histolgicamente parecen tumores de origen
mesofrenico y otras variedades histológicas de los tumores epiteliales son poco frecuentes. El pronóstico
para cada estadio de los tumores epiteliales de ovarios esta relacionado con el grado histologico del mismo.
Es malo para los mal diferenciados, mejor en los endometrioides que en los serosos y mucinosos

 TUMORES DE LAS CELULAS GERMINALES:

Se consideran que se originan en las células germinales primitivas del ovario, que dan lugar al disgerminoma o a tumores
de células totipotenciales. Estos últimos se diferencian en estructuras extraembrionarias, como el teratoma maligno.
Todos estos tumores representan el 5% de los ca de ovario, pero en mujeres menores de 20 años constituyen los dos
tercios de ellos
- DISGERMINOMAS: histológicamente hay secciones de células redondas ovales con citoplasma claro y un
nucleo central con un nucleolo prominente. Hay un infiltrado linfocitico dentro de los septos fibrosos. Son
los mas comunes de tumores de células germinales, representan el 40%. El 90% de los casos ocurren en
mujeres menores de 30 años, su diseminación casi siempre por via linfática, en 20% de los casos son
bilaterales, la mitad de ellos macroscópicos y son muy sensibles a quimioterapia y el porcentaje de
curaciones es cerca 95%
- CARCINOMAS EMBRIONARIOS: la apariencia histológica es la de áreas solidad de células anaplasicas con
abundante citoplasma claro, núcleos hipercromáticos y numerosas figuras mitóticas. Otras características:
 edad media de pacientes 15 años. Producen alfa feto proteína y hormona coriónica gonadotrofica (bhcg), es
la responsable de la ocurrencia de pubertad precoz en la niña prepuber. La mayoría de las veces son
unilaterales, en ocasiones con tendencia al crecimiento rápido, producción de grandes masas tumorales y
dolor abdominal agudo. La cirugía y quimioterapia son curativas en un tercio de las pacientes
- TUMORES DEL SENO ENDODERMICO: la apariencia histológica es la de una estructura seudoglomerular que
se lama el cuerpo de Schiller- Duval. Se presentan en mujeres de 19 años en promedio, son casi siempre
unilaterales y de crecimiento rápido y la alfa feto proteína es su marcador. La extirpación quirúrgica
completa antes de la quimioterapia da supervivencia del 96% e incompleta del 55%
- CORIOCARCINOMAS NO GESTACIONALES: deben distinguirse de la enfermedad metastásica al ovario,
procedente de un coriocarcinoma gestacional. La apariencia histológica es la de elementos del cito y sincicio
trofoblasto atípicos o muy anaplásicos. Ocurre casi siempre en mujeres jóvenes, son unilaterales, producen
bhcg. Pueden presentarse como una masa pélvica acompañada de pubertad precoz en niñas prepuberes. El
tratamiento a base de cirugia y quimioterapia resulta en 80% de supervivencia
- TERATOMAS INMADUROS: se originan en elementos embrionales que se han diferenciado de estructuras
somáticas del ectodermo, mesodermo y endodermo. Pueden ser solidos o quísticos y algunos contienen
principalmente elementos epiteliales neurales. Constituyen el 20% de los tumores de origen germinal, son
unilaterales, aunque en un 10% de los casos puede existir un dermoide benigno del ovario contralateral.
Pronostico excelente. Se recomienda quimioterapia adyuvante, estadio I solo con cirugia
- CANCER POLIEMBRIONAL: raramente ocurre en edad reproductiva, bhcg y afp son marcadores
- TUMORES DE CELULAS MIXTAS: representan el 10% de este tipo y su estadio clínico se asigna con base en el
elemento mas atipico

 TUMORES DEL ESTROMA GONADAL

Comprenden los tumores de la teca, de sertoli y de fibroblastos y en conjunto representan el 3%. Pueden producir
estrógenos y andrógenos
- TUMORES JUVENILES DE CELULA DE LA GRANULOSA: ocurren en la premenarca y desencadenan
hemorragia anormal y desarrollo mamario. Confinados al ovario, son curables con cirugía pero si lo
sobrepasa, el pronostico es malo
- TUMORES ADULTOS DE CELULAS DE LA GRANULOSA: tienen un patron histologico característico cuyo
distintivo esta dado por pequeños grupos de células en forma de rosetas a menudo con una cavidad central,
llamados cuerpos de call- exner. Son bilaterales en menos del 5% de los casos y su tamaño varia desde los
microscópicos hasta los que llenan todo el abdomen. Un 90% se presentan como estadio I y usualmente se
curan. La enfermedad mas avanzada tiene tendencia a recurrir, a menudo muchos años después del
tratamiento inicial
- TUMORES DE LAS CEULAS DE SERTOLI LEYDIG O ARRENOBLASTOMAS: son tumores raros, su actividad
endocrina es androgénica: ocurre primero desfeminizacion con atrofia de mamas y útero, y se sigue de
masculinización: hirsutismo, acne, lineade implantación del cabello que se desplaza hacia atrás,
clitoromegali y cambios en la voz. El pronostico varia según el grado de diferenciación

 GONADOBLASTOMAS:
Son tumores raros que se encuentran en pacientes con gónadas disgeneticas y un cariotipo que incluye el cromosoma Y.
se componen de células germinales y del estroma. Generalmente se compromete ambos ovarios por lo cual se
recomienda que se les practique la extirpación de ellos. En un 50% de los casos puede ocurrir disgerminomas u otro tipo
de lesiones malignas.

 CANCER METASTASICOS A LOS OVARIOS:

Del 4 al 8%, frecuente en el aparato digestivo o mama. Tumor de krukenberg histológicamente se caracteriza por células
en anillo de sello. Casi siempre bilaterales y tiene su origen en el estomago
TRATAMIENTO

 QUIRURGICO:
Objetivos de la cirugía: determinar la extensión de la enfermedad con el fin de hacer la asignación del grado para
establecer pronostico y extirpar todo el tejido tumoral posible. Procedimientos:
- Laparatomia exploradora
- Lavado peritoneal de pelvis y abdomen
- Inspección de todas las superficies peritoneales y diafragmáticas
- Extirpación de ganglios linfáticos pélvicos y paraaorticos
- Omentectomia
- Extirpación total del tumor
- Cirugía de intervalo: después de quimioterapia previa
- Segunda mirada: después de una cirugía primaria seguida de quimioterapia completa y con evidencia de
respuesta a la paciente

 QUIMIOTERAPIA
El cancer de ovario es sensible, tiene tendencia a recurrir. Estadio IB o mayor
- Cancer recurrente: el tto en estos casos es cirugía, quimioterapia estandar